MATERNAL-FETAL MEDICINE

Corioamniotita – naşterea prematură şi dezvoltarea nou-născutului

 Chorioamnionitis – premature birth and newborn development

Theodora Ştefania Mardale, A. Burnei-Russu, Octavian Rotaru, Simona Vlădăreanu

First published: 23 iunie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Peri.2.2.2018.1811

Abstract

Chorioamnionitis is an important complication of pregnancy, being associated with maternal, perinatal, and long-term consequences. Maternal outcomes include postpartum infections, sepsis, while perinatal and neonatal outcomes include premature birth, neonatal sepsis, cardiorespiratory, neurological and renal disorders. Preterm birth is one of the main problems in obstetrics, especially in the perinatology aspect related to the morbidity and mortality of neonates. Chorioamnionitis is a cause of premature birth. The incidence of subclinical histologic chorioamnionitis is much more higher in preterm gestation: 50% at 24 to 28 weeks, 30% at 28 to 32 weeks, 20% at 33 to 36 weeks, and 10% at more than 37 weeks. Intra-amniotic infection (clinical chorioamnionitis) is more likely in pregnancies complicated by premature rupture of membranes at less than 37 weeks: 40% likely at less than 28 weeks, 20% likely at 28 to 34 weeks, and 5% likely at more than 37 weeks.

Keywords
chorioamnionitis, infection, preterm birth, pregnancy

Rezumat

Corioamniotita este o complicaţie importantă a sarcinii, fiind asociată cu consecinţe materne, perinatale, dar şi pe termen lung. Efectele asupra mamei includ infecţii post-partum şi sepsis, pe când cele perinatale şi ale nou-născutului includ naşterea prematură, sepsisul neonatal, afecţiuni cardiorespiratorii, neurologice şi renale. Naşterea prematură este una dintre principalele probleme ale obstetricii, în special perinatologice, fiind implicată în morbiditatea şi mortalitatea nou-născuţilor. Corioamniotita este o cauză de naştere prematură. Incidenţa corioamniotitei histologice subclinice este mult mai mare la naşterile premature: 50% la 24 până la 28 de săptămâni, 30% la 28 până la 32 de săptămâni, 20% la 33 până la 36 de săptămâni şi 10% la mai mult de 37 de săptămâni. Corioamniotita clinică este mai întâlnită în cadrul sarcinilor complicate de ruptura prematură a membranelor la mai puţin de 37 de săptămâni: 40% la mai puţin de 28 de săptămâni, 20% la 28 până la 34 săptămâni şi 5% la mai mult de 37 săptămâni.

Naşterea prematură reprezintă o provocare majoră pentru medicina perinatală, contribuind la peste 70% dintre cazurile de mortalitate perinatală în ţările dezvoltate (cu excepţia deceselor asociate defectelor congenitale). Sugarii care supravieţuiesc naşterii premature sunt predispuşi la o serie de afecţiuni cardiorespiratorii, la retard mintal şi paralizie cerebrală, comparativ cu sugarii născuţi la termen.

Naşterea prematură este definită ca fiind naşterea înainte de 37 de săptămâni de gestaţie încheiate; naşterile care au loc între 34 şi 36 de săptămâni şi 6 zile de gestaţie se numesc naşteri premature târzii, iar cele înainte de 33 de săptămâni şi 6 zile de gestaţie se numesc premature timpurii.

Incidenţa naşterii premature în ţările dezvoltate variază între 7,6% şi 12% din totalul naşterilor, în timp ce în ţările mai puţin dezvoltate incidenţa naşterilor premature este ≥15% din totalul naşterilor. Alarmant, incidenţa continuă să crească. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează un total de 15 milioane de naşteri premature la nivel global şi 1 milion de decese anuale în legătură directă cu acestea(1).

În timp ce progresele în medicină au îmbunătăţit supravieţuirea nou-născuţilor prematuri, fiind rezultatul direct al progreselor în îngrijirea perinatală, care includ utilizarea antenatală de glucocorticoizi pentru maturarea precoce a organelor fetale, terapia postnatală cu agent tensioactiv pentru optimizarea funcţiei pulmonare şi utilizarea unor strategii de resuscitare neonatală mai puţin invazive, rata naşterii premature nu a scăzut. În ciuda importanţei sale, etiologia naşterii premature nu este pe deplin înţeleasă(2).

Printre cei mai importanţi factori implicaţi în naşterea prematură se numără travaliul prematur spontan, sarcina multiplă, reproducerea asistată, ruptura prematură a membranelor, tulburările hipertensive în sarcini (de exemplu, preeclampsie), restricţia de creştere intrauterină, hemoragia antepartum, diverse afecţiuni (de exemplu, incompetenţă cervicală, malformaţii uterine), inflamaţia intrauterină/corioamniotita(3).

Corioamniotita este definită ca o inflamaţie intrauterină (provocată de obicei de o infecţie bacteriană) a corionului, a amniosului şi a placentei. Incidenţa sa este invers proporţională cu vârsta gestaţională, astfel încât aceasta este implicată în majoritatea naşterilor premature timpurii. Astfel, corioamniotita complică până la 40-70% dintre naşterile premature cu membrane rupte precoce şi 1-3% dintre cele la termen(4) şi este cauza directă a 20% dintre naşterile premature.

Există numeroşi factori de risc pentru corioamniotită, incluzând o durată mai lungă de la ruperea membranelor, travaliu prelungit, nuliparitatea, etnia afro-americană, monitorizarea internă a travaliului, examene multiple ale vaginului, lichid amniotic meconial, fumatul, abuzul de alcool sau droguri, anestezie epidurală, colonizarea vaginală cu diferite microorganisme sau infecţiile genitale transmisibile sexual(4).

Corioamniotita se poate manifesta clinic prin febră maternă (>37,8 °C), leucocitoză (>15000-18000 leucocite/µL), tahicardie maternă (>120 bătăi/minut), tahicardie fetală (>160-180 bătăi/minut), sensibilitate uterină, scurgere vaginală modificată şi ruptură prematură de membrane. Organismele foarte virulente cauzează cel mai probabil forma clinică de corioamniotită(5).

Alternativ, corioamniotita poate fi subclinică, fiind considerată cea mai comună formă de manifestare şi este definită histologic prin inflamaţia corionului, a amniosului şi a placentei. Corioamniotita histologică este asociată cu microorganisme considerate a fi de virulenţă scăzută.

Naşterile înainte de 30 de săptămâni de gestaţie sunt de obicei asociate cu corioamniotita histologică. Diagnosticul histologic se stabileşte post-partum, prin evaluarea semicantitativă a celulelor inflamatorii la nivelul membranelor, cordonului ombilical (în secţiune transversală) şi al placentei.

Infecţia clinică a spaţiului intraamniotic este o indicaţie pentru tratament antibiotic imediat şi naştere. Fătul şi mama sunt relativ neprotejaţi de infecţia care evoluează; sistemul imunitar matern nu poate pătrunde la nivel fetal şi în sistemul imunitar imatur al acestuia. Deşi infecţia stimulează iniţial uterul să o respingă (de exemplu, travaliul), concentraţia citokinelor sau endotoxinelor atinge un punct la care funcţia miometrică este compromisă. Moartea fetală, septicemia maternă şi moartea maternă pot apărea. Deşi aceste situaţii dramatice sunt relativ rare, infecţia intraamniotică este asociată cu multe complicaţii.

Majoritatea feţilor expuşi la corioamniotită dezvoltă un răspuns sistemic inflamator, cunoscut sub numele de sindromul de răspuns inflamator fetal (FIRS). Acesta se datorează faptului că fătul este în contact direct cu lichidul amniotic infectat şi/sau prin transferul de celule inflamatorii din circulaţia uteroplacentară.

FIRS poate fi clasificat în două forme, clinică sau subclinică. FIRS clinic este definit de un nivel plasmatic fetal de interleukină-6 mai mare de 11 pg/ml, în timp ce forma subclinică este definită histologic de prezenţa funisitei şi a vasculitei fetale(6).

Flora microbiană poate invada cavitatea amniotică prin mai multe căi. Cea mai comună modalitate de invazie bacteriană este reprezentată de calea ascendentă, din vagin şi/sau cervix, ducând la o invazie iniţială limitată a cavităţii amniotice. Microorganismele proliferează în lichidul amniotic şi ulterior invadează amniosul. În cazuri severe, poate apărea şi invazie coriodeciduală. Alte modalităţi de colonizare a cavităţii amniotice sunt reprezentate de contaminarea în timpul unor proceduri obstetricale invazive, cum ar fi amniocenteza sau prelevarea de vilozităţi coriale, de diseminarea hematogenă prin placentă şi de invazia retrogradă de la nivelul cavităţii peritoneale prin intermediul trompelor uterine(7).

Microorganismele cel mai frecvent asociate cu infecţie a cavităţii amniotice au fost specii de Ureaplasma şi Mycoplasma, cum ar fi Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum şi Mycoplasma hominis. Datorită progreselor recente în detectarea microbiană, diverse microorganisme mai puţin cunoscute, cum ar fi Fusobacterium, Sneathia şi Leptotrichia, au fost identificate ca fiind extrem de implicate în etiologia corioamniotitei(8).

În timp ce există o gamă largă de date care descriu rolul şi mecanismele invaziei bacteriene a spaţiului intrauterin, datele care să descrie rolul virusurilor şi al fungilor sunt limitate. Există unele dovezi care demonstrează invazia virală şi fungică a cavităţii amniotice în patogeneza inflamaţiei intrauterine. Specific, citomegalovirusul, parvovirusul, adenovirusul şi fenotipul fungic Candida albicans au fost detectate în eşantioane de lichid amniotic.

De asemenea, există date conform cărora femeile însărcinate care au virus hepatitic B prezintă un risc crescut de naştere prematură(9).

Corioamniotita determină o cascadă inflamatorie care duce la naştere prematură. Bacteriile care invadează spaţiul coriodecidual eliberează endotoxine şi exotoxine, care sunt recunoscute de receptorii de tip Toll (TLR) pe suprafaţa leucocitelor şi a celulelor dendritice, epiteliale şi a celulelor trofoblastice. Aceasta activează NF-kB, AP-1 şi STAT, care produc citokine şi chemokine, cum ar fi interleukina IL-6, IL-1a, IL-1b, IL-8 şi factorul de necroză tumorală-a (TNF a), în decidua şi membranele fetale. Citokinele inflamatorii stimulează producerea de prostaglandine şi iniţierea infiltrării şi a activării neutrofilelor, rezultând sinteza şi eliberarea metaloproteazelor. Prostaglandinele stimulează contracţiile uterine, în timp ce metaloproteazele provoacă maturarea colului uterin şi degradarea membranelor corioamniotice, ducând la ruptura prematură a acestora(10).

Prostaglandinele produse în amnios sunt în mod normal inactivate de prostaglandin-dehidrogenaza eliberată de ţesutul corionic, împiedicând astfel afectarea miometrului şi contracţiile uterine.

Infecţia corionului inhibă activitatea prostaglandin-dehidrogenazei, permiţând astfel prostaglandinelor să ajungă la nivelul miometrului şi să provoace contracţii premature.

La rândul său, FIRS creşte producţia de hormon eliberator de corticotropină (CRH) atât din hipotalamusul fetal, cât şi la nivelul placentei. Creşterea CRH stimulează glandele suprarenale fetale să crească producţia de cortizol, care stimulează sinteza placentară de prostaglandine şi, astfel, contractilitatea miometrială(11).

Dovezi şi modele experimentale de corioamniotită sugerează că inflamaţia intrauterină poate conduce la disfuncţii cardiace fetale. Inflamaţia intrauterină a fost asociată cu creşterea complianţei/dilatarea ventriculului stâng; acest lucru este presupus a fi un mecanism compensator pentru menţinerea funcţiei ventriculului stâng. Nou-născuţii expuşi la inflamaţie/infecţie in utero prezintă presiunile diastolică şi medie scăzute.

De asemenea, sugarii expuşi la corioamniotită au un risc scăzut de dezvoltare a sindromului de detresă respiratorie (SDR) şi un risc crescut de displazie bronhopulmonară (DBP).

SDR este cauzat în primul rând de lipsa de surfactant pulmonar; astfel, incidenţa acestuia este invers proporţională cu vârsta gestaţională la naştere. Se caracterizează prin tahipnee, creşterea travaliului respirator, cianoză şi aspectul radiologic de „plămân alb”.

Totodată, expunerea feţilor la inflamaţie in utero produce accelerarea dezvoltării pulmonare şi creşterea producţiei de surfactant(12). DBP este definit ca fiind necesarul de oxigen suplimentar mai mult de o lună postnatal şi este cel mai frecvent observat la nou-născuţii proveniţi din naşteri premature timpurii(13).

La sugarii prematuri, leziunile perinatale ale creierului sunt o cauză majoră de întârziere a dezvoltării şi de tulburări neurologice pe tot parcursul vieţii, cum ar fi retard, paralizie cerebrală şi deficite comportamentale(14). De asemenea, citokinele inflamatorii pot provoca ischemie şi leziuni cerebrale, care pot conduce în cele din urmă la hemoragie intraventriculară şi leucomalacie periventriculară.

Expunerea la corioamniotita histologică alături de afectarea perfuziei placentare s-a dovedit a creşte riscul de afectare neurologică şi neurocognitivă, fiind asociată cu o incidenţă crescută a întârzierii vorbirii şi a pierderii auzului la vârsta de 18 luni, la nou-născuţii din naşteri premature timpurii. Mai mult, corioamniotita histologică cauzată de infecţii bacteriene şi virale a fost asociată cu risc crescut de apariţie a tulburărilor de spectru autist şi a schizofreniei. Lucrările recente sugerează că tulburările sunt persistente(15).

Dovezile recente sugerează o asociere între corioamniotită şi retinopatia de prematuritate (RP). Rate superioare ale RP au fost demonstrate la nou-născuţi din mame cu istoric de corioamniotită, comparativ cu mamele fără corioamniotită, cu afectarea directă a dezvoltării retinei, prin hipoperfuzia/ischemia acesteia, cauzată de hipotensiunea arterială(16).

Datele clinice care demonstrează efectele corioamniotitei asupra rinichiului sunt limitate. Într-un studiu asupra femeilor cu ruptură prematură de membrane, FIRS a fost asociat cu oligoamnios. Deoarece producţia de urină fetală este o componentă majoră a volumului lichidului amniotic, se sugerează o reducere a funcţiei renale, probabil ca o consecinţă a redistribuţiei sangvine(17).

Tabelul 1 descrie morbiditatea neonatală pe termen scurt şi lung, în funcţie de vârsta gestaţională(18).
 

Tabelul 1. Morbiditatea fetală
Tabelul 1. Morbiditatea fetală

Corioamniotita este o cauză principală de naştere prematură şi, prin urmare, contribuie semnificativ la morbiditatea şi mortalitatea neonatală, jucând un rol semnificativ în predispunerea nou-născutului prematur la patologii diverse.

Sunt necesare investigaţii suplimentare pentru a îmbunătăţi înţelegerea mecanismelor care stau atât la baza acestei patologii, cât şi la baza modificărilor privind dezvoltarea şi funcţiile nou-născutului. Screeningul pentru corioamniotită şi identificarea de strategii eficiente de tratament pentru nou-născuţii prematuri expuşi la infecţia intrauterină vor oferi probabil un mai bun prognostic pe termen scurt şi lung.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

1. Howson CP, Kinney MV, Lawn JE, (Eds). March of dimes, PMNCH, save the children, WHO. Born too soon. The Global Action Report on Preterm Birth, WHO. Geneva, Switzerland, 2012.
2. Lahra MM, Jeffery HE. A fetal response to chorioamnionitis is associated with early survival after preterm birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004; vol. 190, no. 1, pp. 147–151.
3. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. The Lancet. 2008; vol. 371, no. 9606, pp. 75–84.
4. ATN Tita, Andrews WW. Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnionitis. Clinics in perinatology. 2010; 37.2: 339–354. PMC.
5. Pimentel JD, Meier FA, Samuel LP. Chorioamnionitis and Neonatal Sepsis from Community-associated MRSA. Emerg Infect Dis. 2009;15(12):2069-2071.
6. Gotsch F, Romero R, Kusanovic JP et al. The fetal inflammatory response syndrome. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2007; vol. 50, no. 3, pp. 652–683.
7. DiGiulio DB, Romero R, Kusanovic JP et al. Prevalence and diversity of microbes in the amniotic fluid, the fetal inflammatory response, and pregnancy outcome in women with preterm pre-labor rupture of membranes. American Journal of Reproductive Immunology. 2010; vol. 64, no. 1, pp. 38–57.
8. DiGiulio DB, Romero R, Amogan HP, Kusanovic JP, Bik EM, Gotsch F, et al. Microbial Prevalence, Diversity and Abundance in Amniotic Fluid During Preterm Labor: A Molecular and Culture-Based Investigation. PLoS ONE. 2008;3(8): e3056.
9. Reddick KLB, Jhaveri R, Gandhi M, James AH, Swamy GK. Pregnancy outcomes associated with viral hepatitis. Journal of Viral Hepatitis. 2011;vol. 18, no. 7, pp. e394–e398.
10. Westover AJ, Hooper SB, Wallace MJ, Moss TJ. Prostaglandins mediate the fetal pulmonary response to intrauterine inflammation. American Journal of Physiology Lung Cellular and Molecular Physiology. 2012; vol. 302, pp. L664–L678.
11. Luciano AA, Yu H, Jackson LW, Wolfe LA, Bernstein HB. Preterm labor and chorioamnionitis are associated with neonatal T cell activation. PLoS ONE. 2011;6(2), art. no. e16698.
12. Erdemir G, Kultursay N, Calkavur S, Zekioğlu O, Koroglu OA, Cakmak B, Yalaz M, Akisu M, SagolS. Histological chorioamnionitis: effects on premature delivery and neonatal prognosis. Pediatr Neonatol. 2013;54(4):267-74.
13. Moss TJM. Respiratory consequences of preterm birth. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2006; vol. 33, no. 3, pp. 280–284.
14. Kaukola T, Herva R, Perhomaa M, et al. Population cohort associating chorioamnionitis, cord inflammatory cytokines and neurologic outcome in very preterm, extremely low birth weight infants. Pediatric Research, 2006; vol. 59, no. 3, pp. 478–483.
15. Khwaja O, Volpe JJ. Pathogenesis of cerebralwhite matter injury of prematurity. Archives of Disease in Childhood. 2008; vol. 93, no. 2, pp. F153–F161.
16. Lee J, Dammann O. Perinatal infection, inflammation, and retinopathy of prematurity. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2012; vol. 17, pp. 26–29.
17. Modena AB, Fieni S. Amniotic fluid dynamics. Acta Biomedica de l’Ateneo Parmense. 2004; vol. 75, no. 1, pp. 11–13.
18. Newton ER. Preterm labor, preterm premature rupture of membranes, and chorioamnionitis. Clin perinatol. 2005;32: 571-600.