PRENATAL DIAGNOSIS

Evaluarea comportamentului neurologic fetal prin testul KANET

 The assessment of fetal neurobehavior by KANET test

Carmen Cristea, Octavian Rotaru, A. Burnei-Russu, Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Simona Vlădăreanu

First published: 23 iunie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Peri.2.2.2018.1812

Abstract

A challenge for obstetrician is to better define normal and abnormal fetal neurological function in utero, in order to detect antenatally which fetuses are at risk for adverse neurological outcome. Cerebral palsy diagnosis remains one of the most difficult clinical conditions in obstetrics. A large number of cerebral damage occur antenatally and early interventions bring better results, in combination with the progression of ultrasound technology that allows a better real-time fetal evaluation, the researchers exploring the possibility of detecting the neurological damage in utero. Systematic estimation of fetal behavioral parameters such as the quality of spontaneous movements, cranial sutures, grimaces and blinking, were introduced into a fetal neurobehavioral evaluation system called KANET test (Kurjak’s antenatal neurodevelopmental test). This systematic assessment can distinguish between normal and abnormal behavioral patterns, which may lead to early recognition of fetal neurological impairment.

Keywords
KANET test, fetal neurobehavioral

Rezumat

O provocare pentru obstetrician este de a defini mai bine funcţia neurologică fetală normală şi cea anormală in utero, pentru a detecta antenatal feţii cu evoluţie neurologică adversă. Diagnosticul de paralizie cerebrală rămâne una dintre cele mai dificile condiţii clinice în obstetrică. Un număr mare de leziuni cerebrale apar antenatal, iar intervenţiile cât mai timpurii în cazuri de afectare neurologică aduc rezultate mai bune, în combinaţie cu progresia tehnologiei ultrasunetelor, care permite o mai bună evaluare în timp real a fătului, cercetătorii explorând posibilitatea detectării leziunilor neurologice in utero. Parametri ai comportamentului fetal, cum ar fi calitatea mişcărilor spontane, suturile craniene, grimasele şi clipitul, au fost introduşi într-un sistem de evaluare a neurocomportamentului fetal, cu denumirea de test KANET (Kurjak’s antenatal neurodevelopmental test). Această evaluare sistematică poate face distincţia între modelele comportamentale normale şi unele anormale, lucru care poate duce la recunoaşterea precoce a afectării neurologice fetale.

Introducere

Studiul sistemului nervos fetal reprezintă o provocare pentru obstetricieni şi neonatologi(1-3). Introducerea ultrasunetelor 2D în obstetrică a permis vizualizarea anatomiei fetale şi monitorizarea activităţii fetale. Relaţia dintre comportamentul fetal şi procesele de dezvoltare şi maturare a sistemului nervos a fost urmărită tocmai pentru a se putea face distincţia între dezvoltarea normală şi cea anormală a creierului(4-6). Limitarea imaginilor ecografice 2D a fost depăşită odată cu apariţia tehnologiei cu ultrasunete 3D/4D, care permite o evaluare în timp real şi detaliată a anatomiei feţei, pe care imaginile în 2D nu o poate releva.

În urma studiilor multicentrice a fost dovedit că evaluarea prin ultrasonografie 4D poate face diferenţa între un comportament fetal normal şi unul anormal, lucru care poate sta la baza unei dezvoltări neurologice deficitare(7-8). Modelul, cantitatea şi calitatea mişcărilor fetale se dezvoltă rapid pe parcursul sarcinii, la început embrionul având mişcări nesincronizate, ajungând spre finalul sarcinii la mişcări organizate, detaliate şi expresii faciale.

Primul test care urmăreşte într-un mod sistematic şi structurat dezvoltarea funcţională a sistemului nervos central fetal, folosind ultrasonografie 4D, a fost testul KANET, scopul lui fiind utilizarea ultrasunetelor 4D pentru evaluarea fătului in utero, similar cu evaluarea postnatală pentru leziuni cerebrale(9-12).

Ce este testul KANET?

Acest nou sistem de evaluare a comportamentului fetal poartă denumirea de test KANET (Kurjak’s antenatal neurodevelopmental test). Importanţa evaluării comportamentului fetal este dată de strânsa legătură a acestuia cu procesele de dezvoltare şi maturizare a sistemului nervos (paralizia cerebrală, schizofrenia, epilepsia şi autismul, deficitul de atenţie pot avea origine în perioada prenatală). Obiectivul acestui test este de a depista feţii cu risc de a dezvolta post-partum o disfuncţie cerebrală(13-15).

Testul a fost introdus de profesorul Asim Kurjak, în 2008, la Zagreb. Standardizarea a fost propusă şi acceptată în cadrul Simpozionului Internaţional de Neurologie Fetală desfăşurat la Osaka, în octombrie 2010. Conform consensului, trebuie efectuat de către un medic specialist cu educaţie extensivă pentru aplicarea testului KANET feţilor în trimestrul al III-lea de sarcină, între 28 şi 38 de săptămâni, pe parcursul a 15-20 de minute. Feţii trebuie să fie treji pe parcursul examinării – dacă acest lucru nu se întâmplă, examinarea trebuie amânată 30 de minute. În cazul unor rezultate anormale, examinarea trebuie repetată la fiecare două săptămâni până la naştere.

Testul foloseşte 10 parametri, prezentaţi în figura 1. O atenţie deosebită trebuie acordată feţei, deoarece este „oglinda creierului”, iar expresiile faciale sau clipitul sunt foarte importante şi informative prenatal. Ecografia 4D este de mare ajutor în acest sens.
 

Figura 1. Parametrii testului KANET
Figura 1. Parametrii testului KANET

Un scor între 0 şi 5 este încadrat ca anormal, un scor calculat între 6 şi 13 este la limită, în timp ce un scor de 14-20 este considerat normal (tabelul 1). Urmărirea postnatală a nou-născuţilor în privinţa dezvoltării neurologice este recomandabil a fi făcută pe o perioadă de doi ani.
 

Tabelul 1. Interpretarea scorului KANET
Tabelul 1. Interpretarea scorului KANET

Avantajele testului

Comportamentul fetal este definit ca orice acţiune sau reacţie fetală care poate fi observată de mamă sau printr-o metodă mai obiectivă, cum ar fi ultrasonografia. De-a lungul timpului, înregistrarea maternă a mişcărilor fetale şi auscultarea obstetricală a frecvenţei cardiace fetale au fost singurele metode de urmărire a fătului intrauterin. Introducerea ultrasunetelor în timp real a reprezentat un moment important în evaluarea comportamentului fetal. Având în vedere că evaluarea directă a sistemului nervos central nu este posibilă, s-a început analiza comportamentului fetal studiind mişcările spontane in utero, care au fost corelate cu starea fătului, fiind analizate aspectele cantitative şi calitative(28-29).

Existenţa dovezilor care atestă că tulburările neurologice provin din perioada prenatală, nu din perioada postnatală, şi un spectru larg de probleme, cum ar fi tulburările de hiperactivitate cu deficit de atenţie, schizofrenia, epilepsia sau autismul, împreună cu multiplele studii clinice care demonstrează că paralizia cerebrală îşi are originea în perioada prenatală, duc la concluzia că modelele comportamentale fetale reflectă procesele de dezvoltare şi maturizare ale SNC fetal. Înţelegerea acestor constatări poate duce la depistarea dezvoltării neurologice normale şi anormale, dar şi la diagnosticarea precoce a diferitelor anomalii structurale şi funcţionale(30).

Integritatea SNC fetal este evaluată prin două metode actuale: evaluarea stărilor de comportament şi evaluarea calitativă a mişcărilor generale. S-a demonstrat că factorii de risc, cum ar fi diabetul zaharat, HTA, consumul de alcool sau anxietatea, influenţează comportamentul fetal. Mult timp, atenţia a fost îndreptată asupra cantităţii mişcărilor fetale, ulterior demonstrându-se că modificările calitative ale mişcărilor generale ale fătului preced schimbările cantitative, atunci când integritatea sistemului nervos central este afectată. Mişcările generale trebuie să fie complexe, să includă mişcări ale gâtului, trunchiului şi membrelor, pentru a fi normale; în cazul în care sunt monotone, repetitive în model, puţin complexe, sunt considerate anormale. Prezenţa semnelor craniene cum ar fi suturi care se suprapun, creşterea insuficientă a dimensiunilor craniului palat înalt arcuit este de o valoare foarte mare în orientarea diagnosticului(31).

Motilitatea prenatală reflectă dezvoltarea sistemului nervos, dar implică şi proprietăţi funcţionale şi de maturizare ale hemodinamicii fetale şi ale sistemului muscular. Orice afectare a creierului fetal va interfera cu activitatea motorie endogenă. Prin urmare, mişcările spontane, ca expresie a activităţii neuronale, ar putea fi utilizate ca marker al stării neurologice fetale.

Pe parcursul celor 40 de săptămâni de gestaţie, dezvoltarea structurală a SNC este corelată cu activitatea fetală, stabilirea conexiunilor neuronale în diferite regiuni ale creierului este însoţită de apariţia unor noi modele de activitate fetală sau de transformarea celor existente. Organizarea stărilor comportamentale pe parcursul ultimelor săptămâni de sarcină arată că se stabileşte legătura dintre cortexul cerebral şi periferie, cel cerebral fiind cel care preia controlul asupra activităţii fetale(32).

În urma celor expuse mai sus, putem explica care sunt avantajele testului KANET. Imaginile/secvenţele video obţinute în cadrul testului evaluează aspecte cantitative şi calitative ale modelelor comportamentului motor fetal. Parametrii examinaţi prin testul KANET se bazează atât pe observarea mişcărilor generale, cât şi pe un alt grup de parametri cu privire la evaluarea neurologică la termen Amiel Tison (ATNAT)(16-17). Calitatea şi cantitatea mişcărilor generale spontane au o fiabilitate excelentă în evaluarea integrităţii sistemului nervos central fetal(18). De asemenea, a fost demonstrată continuitatea modelelor comportamentale din perioada prenatală în perioada postnatală(19-21). Această continuitate permite ultrasonografiei să derive o evaluare fetală din constatările neurologice la naştere. Aceste fapte justifică alegerea parametrilor utilizaţi în acest test, demonstrând că testul KANET este adecvat pentru evaluarea comportamentului fetal. Studiile au demonstrat că aplicabilitatea lui atât pe populaţii cu risc crescut, cât şi pe cele cu risc scăzut poate furniza informaţii şi îndrumări extrem de utile pentru managementul rezultatului neurologic al acestor feţi(22).

O problemă importantă, atât ştiinţifică, dar şi medico-legală pentru obstetricieni, este paralizia cerebrală, deoarece este puţin înţeleasă şi de multe ori greşit asociată evenimentelor intrapartum(24-25).

Având în vedere că întrebarea cum definim funcţia neu­rologică fetală normală şi anormală in utero, atât pentru sarcinile cu risc crescut, cât şi pentru cele cu risc scăzut, a fost una dintre marile probleme obstetricale şi a rămas fără răspuns timp de mulţi ani, în contextul în care evaluarea integrităţii sistemului nervos central este o sarcină majoră în medicina perinatală modernă, s-a stabilit ca evaluarea comportamentului neurologic fetal la vârste gestaţionale diferite poate face diferenţa între dezvoltarea normală şi cea anormală şi poate depista precoce anomalii funcţionale sau structurale(4).

Aşa cum am precizat anterior, ajutorul în acest sens îl reprezintă introducerea ultrasonografiei 3D/4D în imagistica fetală, obţinând o evaluare în timp real a fătului, cu o dinamică suficientă şi o imagine cu rezoluţie bună, permiţând observarea expresiilor faciale, a părţilor anatomice mici fetale, în special a mişcărilor gurii, ochilor şi degetelor(26-27). Rezultatele KANET în limite normale au oferit o valoare predictivă pozitivă mare şi au fost în concordanţă cu rezultatele postnatale. Desigur, mai multe studii sunt necesare în acest sens. Testul KANET poate fi un instrument excelent pentru obstetricieni în depistarea modificărilor cerebrale fetale şi de dezvoltare neurologică, inaccesibile prin altă metodă.

Concluzii

KANET este primul test bazat pe ultrasonografie 4D, cu un sistem original de notare şi standardizare, putând fi implementat în practica cotidiană. Studiile au demonstrat că este uşor de aplicat majorităţii sarcinilor, având o importanţă deosebită în evaluarea neurologică fetală. Trainingul în privinţa efectuării unui asemenea test este unul de scurtă durată pentru medicii care au deja pregătire în domeniul ecografiei obstetricale, iar timpul de efectuare a testului KANET este rezonabil, de 15-20 de minute(23).

Rezultatele studiilor multicentrice recente au arătat că testul KANET este un test standardizat, uşor de aplicat, care utilizează avantajele ecografiei 4D, pentru o mai bună evaluare a expresiilor faciale şi cuantificarea mişcărilor fetale, în vederea diferenţierii comportamentelor fetale normale de cele anormale, cu scopul de a recunoaşte precoce o afectare neurologică fetală.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

1. Yigiter AB, Kavak ZN. Normal standards of fetal behavior assessed by four-dimensional sonography. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006, Nov;19(11):707-21.
2. Rees S, Harding R. Brain development during fetal life: influences of the intra-uterine environment. Neurosci Lett. 2004, May 6;361(1-3):111-4.
3. Joseph R. Fetal brain and cognitive development. Dev Rev. 1999;20:81-98.
4. Precht HFR. Qualitative changes of spontaneous movements in fetus and preterm infant are a marker of neurological dysfunction. Early Hum Dev 1990; 23, 151.
5. Nijhuis JG. Fetal Behaviour: Developmental and Perinatal aspects. Oxford, Oxford University Press: 1992.
6. Kurjak A, Luetic AT. Fetal neurobehavior assessed by three-dimensional/four dimentional sonography. Zdrav Vestn. 2010;79:790-799.
7. Kurjak A, Carrera J, Medic M, Azumendi G, Andonotopo W, Stanojevic M. The antenatal development of fetal behavioral patterns assessed by four-dimensional sonography. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Jun;17(6):401-16.
8. Kurjak A, Pooh R, Tikvica A et al. Assessment of fetal neurobehaviour by 3D/4D ultrasound. Fetal Neurology. 2009;pp. 222-250.
9. Kurjak A, Miskovic B, Stanojevic M, Amiel-Tison C, Ahmed B, Azumendi G, Vasilj O, Andonotopo W, Turudic T, Salihagic-Kadic A. New scoring system for fetal neurobehavior assessed by three- and four-dimensional sonography. J Perinat Med. 2008;36(1):73-81.
10. Gosselin J, Gahagan S, Amiel-Tison C. The Amiel-Tison Neurological Assessment at Term: conceptual and methodological continuity in the course of follow-up. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2005;11(1):34-51.
11. Amiel-Tison C, Gosselin J, Kurjak A. Neurosonography in the second half of fetal life: a neonatologist's point of view. J Perinat Med. 2006;34(6):437-46.
12. Tomasovic S, Predojevic M. 4D Ultrasound – Medical Devices for Recent Advances on the Etiology of Cerebral Palsy. Acta Inform Med. 2011; 19(4): 228-234.
13. Kurjak A, Andonotopo W, Hafner T, Salihagic Kadic A, Stanojevic M, Azumendi G, Ahmed B, Carrera JM, Troyano JM. Normal standards for fetal neurobehavioral developments--longitudinal quantification by four-dimensional sonography. J Perinat Med. 2006;34(1):56-65.
14. Kurjak A, Stanojevic M, Andonotopo W, Scazzocchio-Duenas E, Azumendi G, Carrera JM. Fetal behavior assessed in all three trimesters of normal pregnancy by four-dimensional ultrasonography. Croat Med J. 2005 Oct;46(5):772-80.
15. Stanojevic M, Talic A, Miskovic B, Vasilj O, Shaddad AN, Ahmed B, Kadic AS, Predojevic M, Vlădăreanu R, Abu-Yaqoub DLS, Al-Noobi M. An Attempt to Standardize Kurjak’s Antenatal Neurodevelopmental Test: Osaka Consensus Statement. DSJUOG. 2011. October-December, Volume 5. Pp 317-329.
16. Pooh RK, Pooh K. Fetal VM. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;1:40-46.
17. Kurjak A, Ahmed B, Abo-Yaquab S, Younis M, Saleh H, Shaddad AN, Vasilj O, Al Bahar AJ, Miskovic B, Khenyab N. An Attempt to Introduce Neurological Test for Fetus Based on 3D and 4D Sonography. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;2:29-4.
18. Kuno A, Akiyama M, Yamashiro C, Tanaka H, Yanagihara T, Hata T. Three-dimensional sonographic assessment of fetal behavior in the early second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med. 2001 Dec;20(12):1271-5.
19. Koyanagi T, Horimoto N, Maeda H, Kukita J, Minami T, Ueda K, Nakano H. Abnormal behavioral patterns in the human fetus at term: correlation with lesion sites in the central nervous system after birth. J Child Neurol. 1993 Jan;8(1):19-26.
20. Kurjak A, Stanojevic M, Andonotopo W, Salihagic-Kadic A, Carrera JM, Azumendi G. Behavioral pattern continuity from prenatal to postnatal life - a study by four-dimensional (4D) ultrasonography. J Perinat Med. 2004;32(4):346-53.
21. Stanojevic M, Kurjak A. Continuity between Fetal and Neonatal Neurobehavior Donald School. J Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;2:64-75.
22. Talic A, Kurjak A, Stanojevic M, Honemeyer U, Badreldeen A, Direnzo GC. The assessment of fetal brain function in fetuses with ventrikulomegaly: the role of the KANET test. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Nov 28.
23. Miskovic B, Vasilj O, Stanojevic M, Ivanković D, Kerner M, Tikvica A. The comparison of fetal behavior in high risk and normal pregnancies assessed by four dimensional ultrasound. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010, Dec;23(12):1461-7.
24. Greenwood C, Newman S, Impey L, Johnson A. Cerebral palsy and clinical negligence litigation: a cohort study. BJOG. 2003, Jan;110(1):6-11.
25. Strijbis EM, Oudman I, van Essen P, MacLennan AH. Cerebral palsy and the application of the international criteria for acute intrapartum hypoxia. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1357-65.
26. Hata T, Kanenishi K, Akiyama M, Tanaka H, Kimura K. Real-time 3-D sonographic observation of fetal facial expression. J Obstet Gynaecol Res. 2005, Aug;31(4):337-40.
27. Kozuma S, Baba K, Okai T, Taketani Y. Dynamic observation of the fetal face by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999, Apr;13(4):283-4.
28. de Vries JIP, Visser GH, Prechtl HF. The emergence of fetal behavior (I). Qualitative aspect. Early Hum Dev. 1982;7: 301-22. 
29. de Vries JIP, Visser GHA, Prechtl HFR. The emergence of fetal behaviour (II). Quantitative aspects. Early Hum Dev. 1985;12: 99-120. 
30. de Vries JI, Fong BF. Changes in fetal motility as a result of congenital disorders: An overview. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:590-99. 
31. Amiel-Tison C, Gosselin J, Kurjak A. Neurosonography in the second half of fetal life: A neonatologist’s point of view. J Perinat Med. 2006;34:437-46. 
32. Salihagic-Kadic A, Medic M, Kurjak A, Andonotopo W, Azumendi G, Hafner T, Milenkovic D. Four-dimensional sonography in the assessment of fetal functional neuro-development and behavioral patterns. Ultrasound Rev Obstet Gynecol. 2005;5:154-68.