Prognosticul materno-fetal al sarcinii complicate cu ciroză biliară secundară – review al literaturii de specialitate şi prezentare de caz

Introducere

Managementul gravidei cu afectare hepatică reprezintă o adevărată provocare pentru echipa complexă formată din obstetrician, gastroenterolog, neonatolog şi hematolog. Modificările fiziologice ale unor biomarkeri hepatici care pot apărea în sarcină se vor adăuga afectării de bază, putând duce la decompensare. Mecanismele fiziologice şi fiziopatologice prin care aceste modificări apar se datorează fie producţiei placentare crescute (fosfatază alcalină, alfafetoproteină), fie impactului hemodiluţiei asupra organismului matern (albumină, hemoglobină). Bilirubina, transaminazele, protrombina şi markerii de colestază nu prezintă modificări fiziologice în sarcină⁽¹⁾, acestea fiind semne de afectare hepatică supraadaugată.

Afectarea hepatică în sarcină cuprinde un spectru larg de manifestări, atât pe parcursul sarcinii, cât şi în post-partum, care modifică testele funcţionale hepatice, cu prezenţa disfuncţiei hepatobiliare, iar acest lucru poate fi întâlnit în 3% până la 10% dintre sarcini. Afectarea hepatică se clasifică în boli induse de sarcină, precum ficatul gras de sarcină sau colestaza intrahepatică a sarcinii, boli preexistente sarcinii care pot avea un puseu, precum hepatita autoimună, boala Wilson, şi boli nelegate de sarcină, dar care pot afecta femeia însărcinată, precum hepatita virală acută.

Diagnosticul bolilor hepatice în sarcină este dificil şi necesită coroborarea datelor bioclinice cu cele clinice şi paraclinice. Semnele şi simptomele sunt adesea nespecifice, ele constând în icter, vărsături, greaţă şi durere abdominală. Dintre bolile preexistente sarcinii care pot cauza dezechilibrarea funcţiei hepatice amintim: ciroza şi hipertensiunea portală, hepatita autoimună, ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primară, boala Wilson, hepatita cronică virală B sau C, sindromul Budd Chiari, hepatita virală E, cu herpes simplex, citomegalovirus, hepatita indusă de alcool. Iar dintre afecţiunile induse de sarcină care pot duce la alterarea homeostaziei hepatice, printre cele mai frecvente cauze se numără: ficatul gras de sarcină, preeclampsia, eclampsia, sindromul HELLP (hemoliză, transaminaze crescute, trombocite scăzute), colestaza intrahepatică a sarcinii şi hiperemesis gravidarum⁽²⁾.

Atrezia căilor biliare este o afecţiune neonatală rară, idiopatică, fiind caracterizată de distrucţia căilor biliare atât intrahepatice, cât şi extrahepatice, care alterează funcţia ficatului, putând evolua până la distrucţie hepatică, cu dezvoltare de ciroză biliară secundară. De obicei, apare frecvent ca afecţiune izolată (90%), fără asocierea altor malformaţii congenitale. Incidenţa raportată în Europa variază între 1/14000 şi 1/20000 de nou-născuţi vii^(3,4). Evoluţia acestei patologii este către obliterarea completă a lumenului ductelor biliare extrahepatice, cu inflamaţia progresivă a ductelor intrahepatice^(5,6). Există studii care sugerează faptul că procesul începe precoce în viaţa intrauterină. Astfel, ecografia antenatală permite detectarea unui subgrup de atrezie biliară care este însoţită de modificări ale canalului cistic şi ale ductelor extrahepatice⁽⁷⁾.

Aproximativ 10% dintre cazuri au şi alte anomalii congenitale: polisplenie, asplenie, situs inversus, absenţa venei cave inferioare şi a venei portale preduodenale, pentru care s-a stabilit termenul de Sindromul de Atrezie Biliară cu Malformaţie Splenică (BASM – Biliary Atresia Splenic Malformation)^(8,9). Toţi pacienţii cu atrezie biliară prezintă un grad de icter. Diagnosticul se stabileşte prin testarea funcţiei hepatice – bilirubină serică crescută, albumină scăzută, inversarea raportului albumină/globulină în cazurile avansate, fosfatază alcalină şi transaminaze crescute. Imagistic, sunt de mare ajutor ultrasonografia şi biopsia hepatică ecoghidată, iar pentru cazurile echivoce, ERCP^(10,11).

Există două posibilităţi de management al acestei patologii:

• tentarea prezervării ficatului prin procedura Kasai – hepatoportoenterostomie cu ansă în Y á la Roux pentru restaurarea fluxului biliar spre intestin şi evitarea afectării hepatice severe (la 80% dintre pacienţi icterul se remite) sau
• transplantul hepatic, dacă procedura Kasai nu restaurează fluxul biliar şi apar complicaţii ameninţătoare de viaţă⁽¹²⁾. Cea mai mare descoperire în chirurgia atreziei biliare s-a realizat în 1959, când Morio Kasai, medic japonez, a raportat un mare succes în restaurarea fluxului biliar. Descrise prima dată de Kasai şi modificate ulterior de alţii, etapele portoenterostomiei încep cu incizia transversă în etajul abdominal superior, o colangiografie dacă este necesară şi, de asemenea, biopsierea ficatului.

Odată ce diagnosticul de atrezie biliară este stabilit, ficatul trebuie mobilizat în întregime în afara cavităţii abdominale, pentru a asigura expunere maximală a venei porte şi accesul pentru o disecţie minuţioasă. Colecistul, ductul cistic şi arborele biliar extrahepatic sunt excizate. Se anastomozează apoi o ansă lungă de intestin, aproximativ 40 cm, Roux-en-Y^(13,14). Au fost descrise o serie de medicamente care să îmbunătăţească rezultatele postoperatorii. De exemplu, sunt studii anecdotice şi necontrolate care sugerează beneficiul corticosteroizilor^(15,16), al acidului ursodeoxicolic⁽¹⁶⁾ şi chiar al ierburilor chinezeşti⁽¹⁷⁾. Cu toate acestea, niciunul nu are eficienţă demonstrată prin medicina bazată pe dovezi. Un test dublu-orb, placebo-controlat, care utiliza prednisolon postoperator (2 mg/kg/zi), a demonstrat reducerea nivelului iniţial de bilirubină, dar fără diferenţe semnificative în reducerea icterului sau a necesităţii transplantului hepatic⁽¹⁸⁾.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei gravide în vârstă de 19 ani, IG, IP, sarcină de 35 de săptămâni la momentul internării, cu făt viu, prezentaţie craniană, membrane intacte, cunoscută cu atrezie de căi biliare, operată la 1,5 luni de viaţă (operaţia Kasai), cu ciroză hepatică Child A, hipertensiune portală, hipersplenism, hipotiroidită autoimună, trombocitopenie secundară, care se prezintă în clinica noastră pentru monitorizarea sarcinii cu risc şi naştere.

Diagnosticul de ciroză hepatică a fost stabilit în Clinica de pediatrie a Institutului Clinic Fundeni, în 2002, ca fiind secundară atreziei biliare. Deşi la momentul internării este stabilă şi compensată, precizăm faptul că pacienta se află pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic de la vârsta de 5 ani.

Pacienta este monitorizată gastroenterologic din copilărie pentru hepatocitoliză, colestază şi hipersplenism cu trombocitopenie. A fost supravegheată la interval de 6 luni şi stabilizată, rămânând în clasa Child A. Din acest motiv, transplantul hepatic a fost temporizat, pacienta rămânând strict monitorizată. La ultimul control gastroenterologic din 2015, pacienta a efectuat şi endoscopie digestivă superioară, care a relevat lipsa varicelor esofagiene.

Dintre antecedentele heredocolaterale, este important de precizat faptul că mama suferă de hipotiroidie autoimună, iar verişoara, de insuficienţă renală cronică, pentru care efectuează dializă renală de la 7 ani, etiologia rămânând necunoscută până în prezent, şi, de asemenea, asociază o formă de trombofilie cu risc mare de accident trombotic. Familia a fost sfătuită şi adresată unui specialist în genetică, în vederea efectuării unui screening familial.

La examenul clinic obiectiv la internare, pacienta prezintă toate semnele de hipertensiune portală. La inspecţia abdomenului se constată circulaţie colaterală abdominală „în cap de meduză”, abdomen etalat pe flancuri, destins de uterul gravid (figura 1). La palparea abdominală se apreciază marginea inferioară a ficatului la 1 cm sub rebordul costal.
 

Ecografic se vizualizează un făt de sex feminin, fără malformaţii structurale, biometric corespunzător vârstei de gestaţie, placenta de morfologie normală, lichid amniotic în cantitate normală, velocimetrie Doppler normală. La internare, pacienta a fost stabilă hemodinamic, cu anemie uşoară, trombocitopenie severă – 65000/µL, ureea şi creatinina scăzute, iar LDH crescut (+++). Transaminazele au fost în limite normale.

Se constituie o echipă pluridisciplinară pentru evaluarea şi stabilirea protocolului terapeutic: gastroenterologie, ATI, hematologie, obstetrică şi neonatologie. Se confirmă splenomegalia importantă cu trombocitopenie secundară, riscul potenţial de hemoragie variceală, naştere prematură spontană sau iatrogenă.

Pacientei i se administrează două cure de dexametazonă şi este menţinută pe tratament litic, fiind monitorizată sistematic cardiotocografic.

La 15 zile de la internare, gravida vine la sala de naştere acuzând mişcări active fetale reduse şi contracţii uterine dureroase, cu tendinţă la sistematizare. Tactul vaginal evidenţiază col incomplet şters, dehiscent 2 degete, craniu fetal aplicat, membrane intacte, BCF = 90-110 bpm, contracţii uterine dureroase la 7 minute, sistematizate, tonus uterin normal.

La examenul cu valve, nu pierde sânge sau lichid amniotic pe cale vaginală. După perfuzie cu glucoză 5%, vitamine şi decubit lateral stâng, bătăile cordului fetal rămân la 90-110 bpm, fără a se corecta. Se decide terminarea sarcinii prin operaţie cezariană de urgenţă, pentru status fetal incert la primipară cu multiple comorbidităţi. Pacienta naşte prin operaţie cezariană segmentotransversală un făt viu, de sex feminin, cu greutate de 2630 de grame, indice Apgar 9. Operaţia a decurs fără complicaţii, iar varicozităţile peretelui abdominal au fost evitate la momentul efectuării inciziei.

Sângerarea intraoperatorie a fost fiziologică, primind a fost anestezie generală cu intubaţie orotraheală. Deşi perioperator s-au pregătit trei unităţi de masă trombocitară, acestea nu au fost administrate. S-a lăsat tub de dren intraperitoneal exteriorizat la tegument, pe care drenajul postoperator a fost minim. În a doua zi postoperatorie, pacienta a prezentat un episod de epistaxis minor, ce s-a remis spontan, fără a fi necesar tamponament nazal.

Tubul de dren s-a suprimat a treia zi postoperator, când pacienta s-a externat cu stare generală bună, afebrilă, tensiune arterială şi alură ventriculară în limite normale, abdomen suplu, mobil cu respiraţia, tranzit intestinal reluat pentru materii fecale şi gaze, micţiuni fiziologice, uter ferm, retractat, lohii fiziologice, plagă postoperatorie suplă, lactaţie în curs de instalare.

Adaptarea neonatală a fost favorabilă, nou-născutul necesitând doar încălzire pe masa radiantă şi oxigen în cort nazal imediat post-partum. De asemenea, nou-născutul a fost evaluat biochimic şi ecografic şi nu au fost depistate anomalii în sfera gastro-hepato-intestinală sau alte tipuri de malformaţii.

Discuţii

Datele din literatură referitoare la sarcina complicată cu atrezie biliară, ciroză hepatică secundară şi hipertensiune portală sunt insuficiente. Chiengthong et al.⁽¹⁹⁾, din Thailanda, prezintă cazul unei paciente de 17 ani care a beneficiat de operaţia Kasai la vârsta de 3 luni. Aceasta a dezvoltat ulterior hipertensiune portală asociată cu funcţie hepatică alterată, varice esofagiene şi hipersplenism. La 32 de săptămâni de sarcină s-a prezentat la spital cu hematemeză şi trombocitopenie. După stabilizare, la 33 de săptămâni de sarcină s-a practicat operaţie cezariană segmentotransversală, fără complicaţii secundare.

Kuroda et al.⁽²⁰⁾, într-un studiu retrospectiv care cuprinde 52 de cazuri de atrezie biliară, demonstrează că sarcina la această grupă cu risc ar trebui manageriată separat, conform riscului de insuficienţă hepatică, inclusiv la pacientele cu atrezie biliară aflate în perioada de stabilitate.

Sasaki et al.⁽²¹⁾ au studiat un lot de 169 de pacienţi trataţi pentru atrezie biliară, pe o perioadă de 36 de ani, dintre care nouă femei au devenit gravide. Din seria de paciente gravide, niciuna nu a prezentat icter şi doar trei au evoluat cu hipertensiune portală.

Toate pacientele au necesitat tratament individualizat. În total, la cele nouă paciente s-au obţinut 14 sarcini şi 11 naşteri.

Toţi copiii născuţi au fost sănătoşi, fără disfuncţie hepatică sau anomalii congenitale. Când se asociază hipertensiunea portală, există un risc de 30% de hemoragie gastrointestinală şi, de asemenea, un risc înalt de deces intrauterin. De asemenea, McMichens et al.⁽²²⁾ discută cazul unei femei cu sarcină complicată de hipertensiune portală, hemoragie din varice esofagiene şi hipersplenism secundar atreziei biliare, care a născut un făt viu, sănătos, la 36 de săptămâni de gestaţie.

Conform datelor din literatură, sarcina la această grupă de risc este complexă, naşterea prin operaţie cezariană fiind adesea indicată⁽²³⁾.

În cazul prezentat, decizia pentru operaţie cezariană a fost stabilită pentru evitarea complicaţiilor ante- şi perinatale şi a fost ghidată de consulturile multidisciplinare efectuate pe parcursul internării, având în vedere complexitatea cazului.

Concluzii

Anomaliile congenitale materne pot complica sarcina şi sunt cel mai bine manageriate într-un centru terţiar pluridisciplinar, cu acces la specialităţi precum gastroenterologie, chirurgie, radiologie, ATI, obstetrică şi neonatologie. Deşi pacientele cu atrezie biliară pot avea o evoluţie postoperatorie favorabilă, necomplicată de ciroză hepatică, sarcina poate duce la apariţia de complicaţii neaşteptate, care necesită o abordare corectă pluridisciplinară.

Ciroza biliară secundară împreună cu complicaţiile acesteia pot periclita rezultatul sarcinii, dar şi com­pli­ca­ţiile induse de sarcină pot decompensa o boală he­patică preexistentă. Urmărirea îndeaproape, cu vizite frecvente la medicul obstetrician, şi colaborarea strânsă între specialităţi sunt esenţiale pentru managementul adecvat al acestor sarcini cu risc.

Conform datelor din literatură, sarcina la această grupă de paciente este complexă şi solicitantă, iar naşterea prin operaţie cezariană poate fi indicată când se suprapune peste o indicaţie fetală. Cazul prezentat ilustrează importanţa abordării multidisciplinare şi a urmăririi îndeaproape a gravidelor cu anomalii congenitale materne care pot complica sarcina.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.