Introducere
Trombocitopenia alloimună fetală şi neonatală (TAINF) este o patologie în care trombocitele fetale conţin un antigen pe care l-au moştenit de la tată, dar care îi lipseşte mamei. Astfel, mama dezvoltă anticorpi împotriva antigenului patern, care traversează placenta şi se leagă de trombocitele fetale. Trombocitopenia fetală sau neonatală apare ca urmare a clearance-ului complexelor antigen-anticorp, din cauza căruia numărul de trombocite scade, fiind definită ca o valoare a plachetelor fetale sub 150000/μL. Anticorpii împotriva antigenelor plachetare cel mai frecvent implicate în etiologia TAINF sunt anticorpii anti-HPA-1a. Astfel, pot apărea hemoragii, în mod particular intracraniene antepartum sau post-partum(1). TAINF reprezintă cea mai frecventă cauză a trombocitopeniei severe fetale sau neonatale şi a hemoragiei intracraniene în rândul nou-născuţilor la termen(2). Deşi rară, TAINF este o patologie potenţial fatală, interesând între 1:800 şi 1:1000 de naşteri, şi este cea mai comună cauză de trombocitopenie severă izolată neonatală sau fetală. Complicaţia de temut a acestei patologii este hemoragia intracraniană, care poate conduce la deces sau la sechele neurologice. În cele mai multe cazuri, având în vedere că nu există un test de screening, TAINF este diagnosticată doar atunci când apar semne de hemoragie fetală în sarcină sau la naştere. Transfuzia de masă trombocitară se impune atunci când este prezentă hemoragia sau trombocitopenia severă (<30 x 109/L) în primele 48 de ore post-partum. Diagnosticul de alloimunizare nu condiţionează tratamentul, însă este important pentru managementul sarcinilor ulterioare, având în vedere că severitatea afectării fetale creşte în cazul recurenţelor(3). Momentan, nu există un consens în ceea ce priveşte un algoritm diagnostic sau terapeutic al acestei patologii, însă vom prezenta ultimele protocoale recomandate pe baza studiilor.
Etiopatologie
Trombocitopenia alloimună apare la aproximativ 1:1000 de naşteri în populaţia caucaziană şi este definită ca trombocitopenia (trombocite <150 x 109/L) apărută ca urmare a pasajului transplacentar de alloanticorpi plachetari materni. TAINF apare din cauza incompatibilităţii materno-fetale cauzate de antigenele plachetare. Antigenele responsabile de apariţia TAINF sunt prezente la nivelul glicoproteinelor membranei plachetare. Polimorfismele genetice rezultate din cel puţin 27 de substituţii ale aminoacizilor localizate în şase glicoproteine (GPIIb, GPIIIa, GPIbα, GPIbβ, GPIa, CD109) sunt responsabile de imunizarea maternă, astfel încât s-a stabilit un consens internaţional pentru denumirea acestora, Human Platelet Antigen (HPA), astfel: HPA-1, HPA-2 etc., în cele mai multe cazuri în funcţie de ordinea descoperirii acestora. Peste 95% dintre cazurile confirmate serologic de trombocitopenie alloimună în familiile caucaziene sunt provocate de imunizarea maternă împotriva antigenelor care aparţin unuia dintre cele cinci sisteme antigenice (HPA-1, -2, -3, -5, şi -15), fiecare cuprinzând două alele, cu frecvenţe diferite între populaţii(5). Majoritatea cazurilor (75-85%) apar ca urmare a incompatibilităţii materno-fetale pentru antigenul plachetar HPA-1a (PlA1, Zwa). În populaţia caucaziană, aproximativ 2-2,5% dintre femei sunt HPA-1a negative. La o treime dintre aceste femei s-a observat prezenţa genei HLA-DR B3*0101, ceea ce creşte riscul pentru apariţia imunizării împotriva HPA-1a atunci când fătul este HPA-1a pozitiv (35% dintre cazuri)(5). Din aceste 2-2,5% dintre femeile caucaziene, la aproximativ 10% s-au detectat anticorpi anti-HPA-1a, iar o treime vor avea un copil HPA-1a pozitiv cu trombocitopenie (<50 x 109 platelets/L)(4,5,14). Incompatibilitatea pentru antigenul HPA-5b este a doua cea mai frecventă cauză a TAINF în rândul caucazienilor; mai rar sunt responsabile pentru TAINF incompatibilitatea pentru HLA, sistemul ABO sau alte antigene plachetare specifice. În populaţiile necaucaziene (de exemplu, cele orientale), incompatibilitatea HPA-1a este o cauză rară a TAINF, fiind implicate alte antigene, de exemplu HPA-4b (Penb, Yuka). Cea mai mare provocare clinică o reprezintă managementul antenatal al femeilor imunizate împotriva antigenului HPA-1a (PlA1, Zwa) şi în special cele care au istoric al unui nou-născut cu trombocitopenie severă sau hemoragie intracraniană(4). Spre deosebire de imunizarea maternă apărută împotriva antigenelor eritrocitare, imunizarea împotriva alloantigenelor plachetare apare încă de la prima sarcină, deci chiar şi primul făt al acestor paciente riscă să fie afectat. Totuşi, majoritatea cazurilor de imunizare maternă sunt provocate de expunerea la sângele fetal în timpul naşterii, predispunând la dezvoltarea unei trombocitopenii neonatale(5).
Diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de certitudine este necesară îndeplinirea următoarelor criterii: trombocitopenie fetală sau neonatală, identificarea unor antigene plachetare fetale, neonatale sau paterne absente la mamă şi prezenţa anticorpilor materni împotriva acestor antigene. Totuşi, tratamentul se recomandă să se instituie empiric, după diagnosticul clinic şi cel diferenţial, deoarece diagnosticul serologic este laborios.
Diagnostic clinic. Mamele feţilor cu TAINF sunt asimptomatice. Diagnosticul este stabilit după descoperirea de obicei întâmplătoare a unei trombocitopenii neonatale, după excluderea altor posibile cauze, cum ar fi infecţii virale sau bacteriene, coagularea intravasculară diseminată sau alte afecţiuni congenitale asociate cu trombocitopenie. O afecţiune similară, dar mai puţin severă, este trombocitopenia autoimună, care afectează atât mama, cât şi fătul, în urma transferului pasiv transplacentar al anticorpilor. În cazul acestei patologii, mama are istoric de trombocitopenie autoimună(5). Spre deosebire de izoimunizarea în sistemul Rh, TAINF apare la prima sarcină în cazul cuplurilor aflate la risc şi se însoţeşte de o rată mare a recurenţelor (90%), precum şi de manifestări mai severe în sarcinile următoare, în lipsa terapiei(5,6,7). TAINF ar trebui suspicionată în cazul în care se observă apariţia trombocitopeniei neonatale sau fetale de cauză necunoscută, apariţia manifestărilor hemoragice sau dacă există un istoric de afectare la sarcina anterioară ori la sarcina surorii mamei. Trombocitopenia neonatală sau fetală este moderată în cazul prezenţei Ac anti-HPA 5b şi este mai severă dacă sunt prezenţi Ac anti-HPA 1a. De asemenea, poate fi însoţită de manifestări hemoragice precum: peteşii, echimoze, hematoame, purpură, cefalhematom, sângerare la nivelul tractului gastrointestinal (melenă) sau genitourinar (hematurie), ventriculomegalie, hemoragie intracraniană. Hemoragia intracraniană este cea mai severă manifestare a TAINF şi apare în 10-20% dintre cazurile simptomatice(5). La aproximativ 80% dintre sarcinile complicate de TNAIF, hemoragia intracraniană apare antepartum, iar post-partum riscul cel mai mare este în primele 96 de ore. Hemoragia intracraniană a fost asociată cu un prognostic nefavorabil, fiind însoţită de o rată a mortalităţii de 59%. Numărul sarcinilor anterioare al femeilor cu anticorpi anti-HPA-1a este un factor predictiv al hemoragiei intracraniene. Important de subliniat este faptul că variabilitatea imunogenetică maternă ar trebui investigată în contextul imunizării materne, pentru a se încerca anticiparea răspunsului matern la terapie în sarcinile următoare(6).
Diagnostic de laborator. Sensibilizarea împotriva antigenelor plachetare fetale poate apărea de la prima sarcină. Dacă este suspicionată trombocitopenia neonatală, este indicată efectuarea unei hemoleucograme complete, pentru a se putea obiectiva valoarea trombocitelor şi existenţa sau nu a unui sindrom pancitopenic. De asemenea, este recomandată şi recoltarea de sânge matern, pentru a depista o eventuală trombocitopenie maternă, caz în care diagnosticul ar fi direcţionat către trombocitopenia autoimună. Trombocitele ar trebui apoi testate imunologic, pentru confirmarea diagnosticului de TAINF, acesta fiind bazat pe prezenţa alloanticorpilor materni împotriva antigenelor fetale. Este recomandat ca ambii părinţi, împreună cu nou-născutul, să facă genotiparea antigenelor HPA. Diagnosticul de TAINF este confirmat atunci când este depistat antigenul patern corespunzător anticorpilor materni, astfel încât este necesară testarea atât a serului matern, cât şi a celui patern. Detectarea anticorpilor antiplachetari specifici se poate realiza printr-un test de imunofluorescenţă indirectă sau prin testul MAIPA (monoclonal antibody immobilization platelet antigen), însă aceste investigaţii ar trebui făcute în urma consultării unui expert în serologie plachetară(5,7). Mai multe studii norvegiene au încercat identificarea nou-născuţilor aflaţi la risc de a dezvolta TAINF, prin genotiparea femeilor primigeste, în vederea identificării anticorpilor anti-HPA-1a(8,9,10). Cele găsite negative au fost retestate în diverse momente ale sarcinii, pentru a detecta apariţia anticorpilor. S-a demonstrat astfel că în majoritatea cazurilor imunizarea se produce la naştere, însă cazurile de imunizare antenatală încă din prima sarcină nu sunt de neglijat, ca urmare a severităţii potenţial fatale. Imunizarea s-a observat că poate apărea şi abia la şase săptămâni postnatal, astfel încât nu trebuie considerate rezolvate cazurile în care nu se detectează anticorpi la scurt timp post-partum, mai ales că acest lucru pune în pericol viitoarele sarcini. Au fost păreri conform cărora ar fi cost-eficient screeningul de rutină şi managementul cazurilor celor 10% dintre femeile HPA-1a negative care produc anticorpi(11), dar în prezent această abordare nu se practică în absenţa unui istoric familial de TAINF, de exemplu în cazul surorii mamei. Astfel, prima suspiciune de TAINF apare la un nou-născut cu peteşii, echimoze sau alte semne de hemoragie. Diagnosticul iniţial şi tratamentul se bazează pe prezenţa semnelor clinice şi a valorii trombocitelor, având în vedere durata îndelungată a diagnosticului serologic. Deşi se recomandă tratamentul empiric, diagnosticul serologic este indicat în vederea managementului sarcinilor ulterioare, chiar şi în formele moderate de TAINF. Diagnosticul de laborator trebuie efectuat în centre specializate în serologie plachetară. În cazul în care acesta nu este efectuat, în sarcinile ulterioare, atunci când riscul de TAINF este crescut, se va administra terapie empirică antenatală(5).
În diagnosticul trombocitopeniei alloimune pot apărea o serie de probleme. Unii pacienţi prezintă antigene plachetare rare. Astfel, dacă testele pentru identificarea anticorpilor anti-HPA sunt negative, ar trebui efectuate alte teste, precum testul MAIPA cu o cantitate crescută de sânge matern. În plus, este recomandată efectuarea unei reacţii de cross-match între sângele matern şi cel patern după excluderea anticorpilor frecvent implicaţi, cu scopul identificării antigenelor rar întâlnite sau unice. A doua problemă este prezenţa rezultatelor fals-negative. În peste 30% dintre cazurile de TAINF cauzate de prezenţa antigenului HPA-1a, anticorpii materni anti-HPA-1a pot fi absenţi iniţial, dând un rezultat fals-negativ, dar care se poate pozitiva la câteva săptămâni sau luni post-partum. Astfel, în aceste cazuri se recomandă retestarea la şase săptămâni post-partum, dacă suspiciunea clinică este ridicată(7). După detectarea anticorpilor este recomandată genotiparea antigenelor plachetare. Genotiparea fetală este recomandat a fi realizată din amniocite sau din ADN-ul fetal liber prezent în serul matern, în cazul în care tatăl este heterozigot sau paternitatea este incertă(12). Scheffe şi asociaţii au descris un test neinvaziv bazat pe efectuarea real-time PCR (polymerase chain reaction), folosindu-se de ADN-ul liber fetal prezent în circulaţia maternă, cu scopul de a determina riscul apariţiei TAIMF la sarcinile următoare(7,13,14). ADN-ul fetal se poate obţine prin biopsie de vilozităţi coriale din celulele trofoblastice, între 10 şi 14 săptămâni de sarcină, sau din amniocite obţinute în urma amniocentezei, între 15 şi 16 săptămâni de sarcină. Amniocenteza este procedura preferată, având în vedere că biopsia de vilozităţi coriale poate fi grevată de exacerbarea răspunsului imun matern în cazul feţilor afectaţi.
Diagnostic diferenţial. Principalele cauze ale trombocitopeniei neonatale, în afară de trombocitopenia alloimună, sunt infecţiile virale sau bacteriene, trombocitopenia autoimună, distrucţia plachetară provocată de medicamente, coagularea intravasculară diseminată, enterocolită necrozantă, hipersplenismul, sindromul Kasabach-Merritt şi tromboza. Cauzele mai puţin frecvente ale trombocitopeniei includ anomaliile genetice (trombocitopenie congenitală amegacariocitară, boală plachetară congenitală), boli infiltrative ale măduvei (metastaze medulare, leucemie neonatală) sau afectarea toxică a trombocitelor. Alte cauze rare sunt asociate cu preeclampsia, injuria hipoxic-ischemică sau hipotermia neonatală(7). Trombocitopenia autoimună este frecvent confundată cu TAINF, din această cauză considerăm importantă sublinierea diferenţelor. În trombocitopenia alloimună, doar trombocitele fetale sunt afectate, având în vedere natura anticorpilor responsabili. În schimb, în trombocitopenia autoimună, anticorpii afectează atât fătul, cât şi mama, în sângele matern fiind prezenţi autoanticorpi, în contextul unor boli precum: lupus eritematos sistemic, purpură trombocitopenică idiopatică sau hipotiroidism. Severitatea este crescută în cazul TAINF, deoarece, pe lângă trombocitopenie, este prezentă şi o disfuncţie plachetară, ca urmare a capacităţii alloanticorpilor de a se lega atât de glicoproteinele IIb, cât şi de cele IIIa. Pe de altă parte, în cazul trombocitopeniei autoimune, simptomatologia este moderată şi se caracterizează tipic prin prezenţa peteşiilor la câteva zile post-partum(7).
Management şi tratament
Feţii femeilor alloimunizate împotriva antigenelor HPA (PlA1, Zwa) şi mai ales al acelora care au istoric de afectare al unei sarcini anterioare, cu trombocitopenie severă cu sau fără hemoragie intracraniană, prezintă un risc crescut de hemoragie intracraniană antenatală. Din cauza acestui risc, se recomandă intervenţia terapeutică, fie prin administrarea săptămânală de doze crescute de imunoglobuline intravenoase (IG i.v.), însoţită sau nu de corticoterapie (abordare preferată în centrele nord-americane), fie prin transfuzii repetate in utero de masă trombocitară (atitudine preferată în unele centre europene). Managementul postnatal al nou-născuţilor sever afectaţi se bazează pe transferul rapid de trombocite antigen-negative, recoltate de la mamă sau de la un donator. Importanţa programelor de screening antenatal pentru a depista femeile alloimunizate la risc în timpul sarcinii continuă să fie dezbătută(4).
În terapia antenatală se iau în considerare: statusul fetal, riscul procedurilor terapeutice şi eficienţa terapiei. Nu există momentan un consens în ceea ce priveşte terapia optimă a acestor cazuri, însă este recomandată abordarea neinvazivă, ca urmare a riscurilor transfuziilor repetate intrauterine (hemoragii fetale, aritmii fetale, avort). Astfel, transfuziile intrauterine de masă trombocitară se recomandă a fi utilizate doar în cazurile refractare la tratamentul cu IG i.v. şi corticoterapie. Tratamentul optim ar trebui să fie adoptat în funcţie de situaţia clinică, şi nu de confirmarea diagnosticului serologic. Managementul terapeutic al sarcinilor complicate de prezenţa TAINF este recomandat deci a fi bazat pe stratificarea riscului(5,14,15,29,30,31,32).
În urma mai multor studii clinice, a fost propus un algoritm terapeutic pe baza stratificării riscului şi personalizarea terapiei antenatale(5,14,29,30):
-
risc nedeterminat - istoric de făt sau nou-născut cu trombocitopenie ori hemoragie intracraniană de etiologie necunoscută; anticorpi anti-HPA absenţi;
-
risc standard - istoric al unei sarcini cu afectare fetală sau neonatală de TAINF confirmată serologic, doar cu prezenţa trombocitopeniei, fără hemoragie intracraniană;
-
risc crescut - istoric al unei sarcini cu afectare fetală sau neonatală de TAINF cu hemoragie intracraniană la peste 28 de săptămâni de sarcină sau perinatală;
-
risc foarte crescut - istoric al unei sarcini cu afectare fetală sau neonatală de TAINF cu hemoragie intracraniană apărută la mai puţin de 28 de săptămâni de sarcină(14).
În prima categorie, de risc nedeterminat, se recomandă monitorizarea prin teste seriate, pentru depistarea anticorpilor anti-HPA, inclusiv reacţii serologice de cross-match cu trombocitele paterne, pentru identificarea antigenelor rar implicate, la 12 săptămâni, la 24 de săptămâni şi la 30 de săptămâni.
Nu se recomandă administrarea terapiei în cazul absenţei anticorpilor. Totuşi, dacă suspiciunea clinică este înaltă, este indicată terapia empirică, în absenţa confirmării serologice. Atunci când pacienta este încadrată în clasa de risc standard, este recomandată o strategie terapeutică în două etape: de la 20 de săptămâni de sarcină se administrează IG i.v. 2 g/kg/săptămână sau 1 g/kg/săptămână şi prednison 0,5 mg/kg/zi, iar de la 32 de săptămâni se administrează i.v. IG 2 g/kg/săptămână şi prednison 0,5 g/kg/zi(2,3,5,14,24,30,31). În urma mai multor studii, s-a concluzionat că terapia cu IG în doze mici (0,5 g/kg/săptămână) şi neasociată cu corticoterapie are o rată mai mare de trombocitopenie la naştere(14,15). S-a stabilit astfel eficienţa tratamentului şi totodată s-a dovedit indirect că poate fi evitată cordocenteza, cu toate riscurile asociate ale acesteia. Doza optimă de IG i.v. în sarcinile cu risc standard nu este stabilită încă(2,3,5,14,24,30,31). Cercetătorii au abordat eficacitatea tratamentului cu doză mai mică, deoarece IG i.v. este un produs sangvin uman obţinut de la mai mulţi donatori, cu efecte secundare asociate dozei. Această abordare diferă de cea din Buletinul de practică ACOG din septembrie 2016, care afirmă că, la sarcinile cu risc standard (fără antecedente de hemoragie intracraniană la un făt anterior afectat şi un număr iniţial de trombocite fetale mai mare de 20 x 109/L la 20 săptămâni de gestaţie), terapia cu IG i.v. sau prednison este benefică, fără un avantaj semnificativ al uneia dintre cele două(16). Această abordare se bazează pe cordocenteză pentru a determina numărul de trombocite fetale. Subliniem faptul că acum cordocenteza nu mai face parte din managementul TAINF, în favoarea tratamentului empiric fără cunoaşterea numărului iniţial de trombocite(14,15,16,17). De asemenea, se consideră că numai prednisonul singur nu ar trebui să fie o opţiune. În ceea ce priveşte naşterea, în sarcinile cu risc standard se recomandă operaţia cezariană electivă la 37-38 de săptămâni, fără amniocenteză, pentru obiectivarea maturării pulmonare. Scopul programării naşterii este de a minimiza riscurile prematurităţii şi riscurile hemoragice. Astfel, naşterea la termen este posibilă cu forme mai uşoare ale patologiei, iar naşterea mai devreme este indicată în cazurile mai severe(14,18). Dacă pacienta are o probabilitate mare de a naşte între 34 şi 37 de săptămâni gestaţionale, se ia în calcul administrarea de terapie corticoidă pentru maturarea pulmonară(14,19). Pentru femeile care îşi doresc naştere vaginală, se poate efectua prelevarea de probe de sânge fetal la ≥32 de săptămâni de gestaţie, pentru a determina dacă numărul trombocitelor fetale este adecvat (>100000/μL) pentru a minimiza riscul hemoragiei fetale asociate travaliului şi naşterii. Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la criteriile de selectare a feţilor cu risc scăzut de complicaţii după naşterea vaginală, iar numărul de trombocite poate să nu reflecte în mod proporţional riscurile implicate(14,20), având în vedere şi faptul că disfuncţia endotelială vasculară a fost, de asemenea, implicată în patogeneza TAINF(14,21,22). Pe de altă parte, în caz de risc crescut, este recomandată abordarea în trei etape a conduitei terapeutice, astfel: la 12 săptămâni de sarcină se administrează i.v. IG 1 g/kg/săptămână, la 20 de săptămâni de sarcină se adaugă prednison 0,5 mg/kg/zi sau se creşte doza de IG la 2 g/kg/săptămână, iar la 28 de săptămâni se administrează i.v. IG 2 g/kg/săptămână şi prednison 0,5 mg/kg/zi(2,3,5,14,15,22,24,30,31).
În general, se practică operaţie cezariană între 37 şi 38 de săptămâni, fără amniocenteză. O abordare alternativă este efectuarea amniocentezei între 35 şi 36 de săptămâni, urmată de naşterea prin operaţie cezariană, dacă rezultatele indică maturare pulmonară fetală. Dacă în urma amniocentezei se obiectivează imaturitatea fetală, se temporizează naşterea prin operaţie cezariană până la 37-38 de săptămâni(5,14). Dacă există o probabilitate mare de naştere între 34 şi 36 de săptămâni, se evaluează dacă este necesară administrarea corticoterapiei(14,19). Cazul cel mai solicitant este însă atunci când pacienta este încadrată în clasa de risc foarte crescut. Este recomandată strategia terapeutică cu doze mai crescute: la 12 săptămâni se administrează i.v. IG 2 g/kg/săptămână, iar la 20 de săptămâni se adaugă prednison 1 mg/kg/zi(2,3,5,14,15,22,24,30,31). Acest regim terapeutic este cel mai agresiv în aceste cazuri, din punctul de vedere al asocierii de agenţi terapeutici, al dozelor folosite şi al momentului administrării. Pentru sarcinile cu risc foarte crescut nu există suficiente date care să ateste conduita terapeutică optimă. În cazul sarcinilor cu risc foarte crescut este recomandată operaţia cezariană electivă la 36-37 de săptămâni, fără amniocenteză, sau efectuarea amniocentezei la 35 de săptămâni, pentru verificarea maturării pulmonare, urmată de operaţie cezariană, dacă maturarea pulmonară este prezentă. Dacă în urma amniocentezei se obiectivează imaturitatea fetală, se temporizează naşterea prin operaţie cezariană până la 36-37 de săptămâni(14). Dacă există o probabilitate mare de naştere între 34 şi 36 de săptămâni, se evaluează dacă este necesară administrarea corticoterapiei(14,19). În această clasificare pe baza gravităţii afectării unui făt anterior, abordarea terapeutică încearcă să reducă riscul de hemoragie intracraniană antenatală, în acelaşi timp evitând necesitatea recoltării de sânge fetal, această procedură dovedind a avea o rată ridicată a complicaţiilor în special pentru feţii cu trombocitopenie severă.
Cordocenteza şi transfuzia de trombocite. Cordocentezele repetate au fost utilizate pentru monitorizarea numărului de trombocite fetale şi a răspunsului la terapie la sarcinile complicate de TAINF, dar această abordare a fost în mare parte abandonată în favoarea terapiei empirice (IG i.v. şi prednison), date fiind riscurile semnificative ale procedurii(14,15,17). Avantajul major al informaţiilor obţinute constă în evitarea subtratării feţilor cu trombocitopenie, care poate determina morbiditate şi mortalitate fetală, şi a supratratării feţilor cu număr suficient de trombocite, având în vedere costurile ridicate şi riscurile procedurii. Terapia empirică nu a fost comparată cu tratamentul indicat prin recoltarea sângelui fetal într-un studiu randomizat, dar anumite metaanalize susţin utilizarea acestuia pentru tratamentul TAINF(14,15,18,23). Prelevarea de sânge fetal şi transfuzia in utero de masă trombocitară ar trebui efectuate numai de către un operator experimentat. Acul de prelevare trebuie să aibă un diametru mic, calibrul 22, iar procedura trebuie efectuată într-o sală de operaţii, în cazul în care este necesară operaţia cezariană de urgenţă. Trebuie să existe acces imediat la un hemocitometru automat, pentru a obţine rapid numărul de trombocite fetale, iar trombocitele antigen-negative trebuie să fie imediat disponibile pentru transfuzia in utero, dacă numărul de trombocite este <50000/μL, pentru a reduce riscul hemoragiei excesive a cordonului ombilical(14,24). Trombocitele pentru transfuzie pot fi obţinute de la mamă sau de la un donator corespunzător. Cantitatea transfuzată de trombocite trebuie să aibă o concentraţie mai mare de 2000 x 106/μL, pentru a reduce riscul de supraîncărcare volemică fetal, şi este necesar să fie leucoreduse şi iradiate, pentru a preveni reacţiile de rejet de grefă. În cazurile de incompatibilitate în sistemul rhesus (Rh), trebuie administrată imunoglobulină Rh (D). Dacă se utilizează trombocite materne, donarea ar trebui planificată cu 48 de ore înainte de cordocenteză, având în vedere timpul îndelungat de procesare, dar şi menţinerea viabilităţii plachetare. Este necesară o etapă suplimentară de spălare, pentru a elimina anticorpii alloimuni. Acest lucru nu se efectuează de obicei înainte de cordocenteză, deoarece spălarea poate duce la activarea trombocitelor şi reduce astfel timpul de supravieţuire. Transfuziile repetate de masă trombocitară pentru tratamentul trombocitopeniei fetale nu sunt preferate, din cauza riscului morbidităţii fetale ca urmare a procedurilor repetate invazive şi problemelor privind obţinerea şi transfuzarea trombocitelor corespunzătoare(14,25). Se utilizează ca ultimă soluţie, dacă terapia medicală este ineficientă.
Terapia neonatală. Iniţial, post-partum, se evaluează ultrasonografic prezenţa sau absenţa hemoragiei intracraniene şi gravitatea trombocitopeniei. Terapia de elecţie este transfuzia de masă plachetară şi se indică în cazul în care trombocitele sunt <30000/μL în primele 24 de ore de viaţă sau la valori mai ridicate în cazul prematurilor sau al asocierii hemoragiei intracraniene(5). Transfuzia plachetară presupune transferul de masă trombocitară fie de la mamă, după ce trombocitele au fost trecute printr-un proces de depleţie leucocitară şi iradiere, pentru a se evita rejetul de grefă, fie de la donator compatibil, în cazurile severe cu trombocitopenie severă şi hemoragie, unde nu se poate aştepta prelucrarea sângelui matern(14). A fost propusă ca terapie adiţională administrarea IG i.v. în doze crescute, 400 mg/kg/zi timp de 3-4 zile sau 1 g/kg/zi timp de 1-3 zile. Terapia corticoidă nu este indicată ca terapie de rutină în aceste cazuri. Valorile trombocitelor se normalizează în 8-10 zile de la iniţierea terapiei, iar prognosticul este unul favorabil, în absenţa hemoragiei intracraniene. Indicaţiile pentru transfuzia de trombocite în primele 24 de ore de viaţă sunt: numărul de trombocite mai mic de 30 x 109/L sau nou-născut cu hemoragie clinică şi număr de trombocite mai mic de 100 x 109/L sau chiar la un număr mai mare de trombocite, de 50 x 10 x 109/L, în cazul în care se asociază prematuritatea, asfixia la naştere sau o altă predispoziţie suplimentară la hemoragie intracraniană. Pe toată perioada în care există trombocitopenie, nou-născutul este expus riscului de hemoragie şi, prin urmare, poate dezvolta hemoragie intracraniană. Transfuzia de masă trombocitară aleatorie a dus la creşterea numărului de trombocite suficient încât să fie prevenită hemoragia cerebrală spontană, comparativ cu aşteptarea unui concentrat de trombocite compatibil, care poate dura până la mai multe ore. Managementul optim trebuie stabilit în funcţie de situaţia clinică, chiar şi fără confirmarea diagnosticului prin testarea imunologică plachetară(12). Pentru trombocitopenia neonatală severă, cu suspicionarea sau confirmarea cadrului trombocitopeniei alloimune, protocolul recomandat este următorul: 1. 10-20 ml/kg de concentrat trombocitar; 2. IG i.v. 1 g/kg/zi timp de 1-3 zile, în funcţie de răspunsul terapeutic (rata răspunsului terapeutic este de 75%); 3. metilprednisolon i.v. 1 mg la 8 ore (3 mg/zi); 4. ecografie cerebrală/CT sau RMN.
Trombocitopenia se remite de obicei în două până la şase săptămâni. Este recomandată efectuarea unei ultrasonografii cerebrale seriate, pentru determinarea apariţiei hemoragiei intracraniene, fapt ce ar determina modificări de management.
Managementul sarcinilor următoare. În cazul femeilor cu sarcini anterioare cu risc crescut sau foarte crescut de TAINF, opţiunile pentru evitarea conceperii unui făt afectat includ inseminarea intrauterină cu sperma unui donator HPA-1b/1b sau, dacă partenerul este heterozigot (HPA-1a/1b), este posibilă fertilizarea in vitro (FIV), cu diagnostic genetic preimplantaţional(14). Ca test preconcepţional, se recomandă testarea ambilor părinţi în caz de istoric obstetrical sugestiv pentru trombocitopenie alloimună (hemoragie intracraniană fetală sau trombocitopenie neonatală de origine necunoscută). În unele centre se recomandă testarea parentală a tuturor nou-născuţilor cu trombocitopenie severă (<50000/μL), chiar dacă aceasta a fost atribuită unei alte patologii(14). Se mai recomandă testarea părinţilor în cazul istoricului obstetrical sugestiv pentru trombocitopenie alloimună a surorii mamei, chiar dacă această patologie a fost confirmată serologic sau nu. În cazul femeilor gravide sau lăuze cu tablou clinic în sarcina respectivă sugestiv pentru trombocitopenie alloimună, se recomandă, de asemenea, genotiparea antigenelor plachetare de la ambii părinţi. Laboratoarele diferă în ceea ce priveşte numărul de alloantigene plachetare testate, dar de obicei se realizează testări pentru HPA-1a şi b, 3a şi b, 4a şi b, 5a şi b. În plus faţă de determinarea incompatibilităţii antigenelor plachetare parentale, este necesară testarea existenţei anticorpilor în serul matern, împotriva antigenului patern, şi care îi lipseşte ei. În cazul în care există un istoric de hemoragie intracraniană fetală sau neonatală, trombocitopenie şi incompatibilitate HPA, dar nu există anticorpi, se recomandă testarea seriată a sângelui matern pentru aceşti anticorpi la 12, 24 şi 32 de săptămâni de gestaţie, atât pentru antigenele HPA frecvente, cât şi prin reacţie de cross-match cu trombocitele tatălui, pentru a determina alloimunizarea la un antigen mai rar. În cazul absenţei anticorpilor, nu se va face nicio altă intervenţie. În situaţia în care aceştia sunt descoperiţi, diagnosticul de trombocitopenie alloimună este pus şi se va folosi schema de tratament descrisă. După cum a fost menţionat, afectarea sarcinilor care survin după o sarcină anterioară afectată de TAINF este de obicei mai severă, astfel încât este necesară urmărirea acestora împreună cu un medic experimentat în diagnosticul şi managementul acestei patologii. O serie de etape trebuie luate în considerare(5). Prima etapă este depistarea incompatibilităţii dintre făt şi alloanticorpii materni, fie că aceştia mai sunt sau nu detectabili. Dacă fătul este incompatibil, a doua etapă constă în estimarea gradului de severitate al trombocitopeniei, pentru a putea aprecia riscul hemoragiei intracraniene antenatale. Ultima etapă este reprezentată de acordarea tratamentului antenatal adecvat categoriei de risc, cu scopul de a reduce riscul apariţiei hemoragiei intracraniene antenatale. Genotiparea HPA paternă poate fi utilizată pentru a se stabili dacă fătul are 100% şanse să deţină antigenul implicat (tatăl este homozigot) sau 50% şanse să deţină antigenul implicat (tatăl este heterozigot). Dacă tatăl este homozigot, toţi copiii cuplului vor fi obligatoriu heterozigoţi şi vor fi incompatibili cu anticorpii materni, în timp ce, dacă tatăl este heterozigot, incompatibilitatea va apărea la 50% dintre aceştia. În cea din urmă situaţie, genotiparea fetală poate fi efectuată din lichidul amniotic la 18-20 de săptămâni de gestaţie sau din vilozităţile coriale la 8-10 săptămâni de gestaţie, pentru a putea stabili riscul fetal(5). În cazul în care s-a stabilit că fătul este predispus riscului apariţiei trombocitopeniei alloimune, este importantă estimarea severităţii acesteia prin metode directe sau indirecte. Metoda directă este numărarea trombocitelor după prelevarea de sânge fetal, însă această procedură este însoţită de un risc semnificativ, în special când fătul are trombocitopenie severă(5,26). Metoda neinvazivă pentru estimarea severităţii trombocitopeniei alloimune este identificarea în sângele matern a concentraţiei de anticorpi anti-HPA şi luarea în considerare a severităţii patologiei din sarcinile anterioare. Astfel, mai mulţi cercetători au concluzionat că există o relaţie invers proporţională între concentraţia de anticorpi materni şi valoarea trombocitopeniei neonatale(9,27,28). Cu toate acestea, sunt multe exemple în care, deşi a fost identificată o concentraţie mare a anticorpilor anti-HPA în serul matern, nou-născuţii au dezvoltat o formă moderată de trombocitopenie, precum şi cazuri severe de trombocitopenie neonatală, asociată cu valori scăzute ale concentraţiei anticorpilor materni. Se aduce în acest caz în discuţie importanţa afectării sarcinilor precedente în stratificarea riscului. Severitatea TAINF în sarcinile anterioare afectate poate fi un predictor fiabil, în special dacă a existat şi hemoragie intracraniană(5,26). Din studiile anterioare efectuate pentru a determina importanţa tratamentului antenatal, în care recoltarea de sânge fetal s-a făcut înainte şi după administrarea tratamentului, este clar faptul că, fără intervenţie, în cazul feţilor la risc pentru TAINF, care au avut fraţi afectaţi, pe măsură ce sarcina avansează apare scăderea progresivă a trombocitelor. Începând din 1997, studii pentru tratamentul matern antenatal cu doze crescute de imunoglobuline intravenoase (IG i.v.), cu sau fără corticosteroizi, au demonstrat că atât severitatea trombocitopeniei, cât şi riscul de hemoragie intracraniană pot fi reduse prin tratament(5,26).
Concluzii
În acest moment nu este recomandat screeningul pe scară largă pentru această patologie, având în vedere că nu există un test simplu şi eficient de screening. De asemenea, strategia optimă pentru prevenţia şi tratamentul trombocitopeniei alloimune reprezintă un subiect în continuare controversat, progresele făcute în acest sens fiind rezultatul mai multor studii clinice. Deşi nu are o frecvenţă crescută a apariţiei în populaţie, TAINF este subdiagnosticată. Astfel, prezenţa ei ar trebui suspicionată în cazul trombocitopeniilor neonatale izolate sau în cazul gravidelor cu istoric obstetrical de trombocitopenie alloimună, mai ales dacă fătul a prezentat şi hemoragie intracraniană. În urma studiilor, s-a demonstrat că screeningul tuturor gravidelor, în vederea identificării celor aflate la risc pentru trombocitopenie alloimună prin discordanţă materno-fetală HPA-1a (cel mai frecvent tip), nu este cost-eficient; în plus, managementul optim este încă dezbătut. Este recomandată însă genotiparea antigenelor plachetare materne şi paterne atunci când există un istoric obstetrical personal sau familial (sora pacientei) sugestiv pentru acest diagnostic (de exemplu, moarte fetală ca urmare a hemoragiei intracraniene, trombocitopenie neonatală neexplicată). În ceea ce priveşte strategia terapeutică antenatală este preferată abordarea neinvazivă, prin administrarea IG i.v. şi a corticoterapiei. Tratamentul post-partum de elecţie constă în administrarea de transfuzii de masă plachetară. Frecvenţa crescută de apariţie a hemoragiei fetale in utero este motivul principal pentru iniţierea tratamentului prenatal, în vederea creşterii numărului de trombocite, şi nu aşteptarea până la naştere. Se recomandă examinarea sistematică cu ultrasunete pentru identificarea hemoragiei intracraniene începând de la 16-20 de săptămâni de sarcină. Evaluarea ecografică se va face la intervale de patru până la şase săptămâni, în funcţie de istoricul pacientei, şi va continua până la naştere. Opţiunile terapeutice includ terapia maternă cu glucocorticoizi şi imunoglobuline intravenoase (i.v. IG). De precizat este faptul că tratamentul reduce semnificativ, însă nu elimină riscul de hemoragie intracraniană. Utilizată frecvent în trecut, recoltarea de sânge fetal ar trebui totuşi rezervată pacientelor care doresc să încerce o probă de travaliu şi naşterea vaginală(14). La momentul prelevării sângelui fetal, se recomandă transfuzia in utero de masă trombocitară dacă numărul trombocitelor fetale este mai mic de 50000/μL, ca metodă terapeutică, dar şi pentru a evita exsangvinarea de la locul de puncţie din cadrul cordocentezei(14,20). Este recomandată naşterea prin operaţie cezariană, cu luarea în considerare a naşterii vaginale numai dacă numărul trombocitelor fetale este mai mare de 100000/μL înainte de naştere.