CASE REPORT

Un caz particular de insuficienţă renală la un prematur cu greutate foarte mică la naştere (ELBW)

 Acute renal failure in an extremely low birth weight infant – case report

Adriana Dan, Arina Sârbu, Cristina Buzdugă

First published: 30 octombrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Peri.1.3.2017.1172

Abstract

Acute renal failure (ARF) or acute kidney injury (AKI) can be defined as an acute kidney malfunction which determines accumulation of proteic catabolic waste, affects the homeostasis of extracelullar fluids, electrolytes and acido-base balance. The etiology of ARF/AKI at neonatal age is different compared to older children or adults; most of the cases are caused by pre-renal factors and responds difficult to treatment, being an important cause of mortality. We present the case of an extremely low birth weight (ELBW) male infant, born at 24 weeks of gestation, from twin pregnancy and infectious risk, admitted in our clinic at 48 hours of life with the following diagnosis: respiratory distress syndrome, intraventricular haemorrhage (grade III), Early Neonatal Sepsis, Seizures. After two weeks of life he developed this episod of ARF/AKI with anuria, which raised diagnostic and treatment difficulties. The particularity of our case consists in the interaction between multiple possible causes and the difficult response to classical treatment, the anuric phase beeing exceed after 96 hours, after the administration of corticosteroids.
 

Keywords
ARF/AKI, oliguria, ELBW

Rezumat

Insuficienţa renală acută (IRA) este caracterizată printr-o disfuncţie renală instalată brusc, care duce la acumularea produşilor rezultaţi din catabolismul proteic, afectează reglarea fluidelor extracelulare, a electroliţilor şi a echilibrului acido-bazic. La nou-născuţi, etiologia IRA este diferită de cea a copilului mai mare şi a adultului, este determinată mai mult de factori prerenali şi răspunde dificil la tratament, reprezentând o cauză importantă de mortalitate. Prezentăm un caz de IRA la un nou-născut prematur cu greutate foarte mică la naştere (extreme low birth weight – ELBW), născut la 24 de săptămâni de gestaţie, de sex masculin, provenit din sarcină gemelară, cu risc infecţios, admis în clinica noastră la 48 de ore de viaţă, cu detresă respiratorie, hemoragie intraventriculară gradul III, sepsis neonatal, convulsii neonatale. La aproximativ 2 săptămâni de viaţă prezintă un episod de insuficienţă renală acută severă, cu anurie, care a ridicat probleme de diagnostic etiologic şi de tratament. Particularitatea cazului constă în multitudinea factorilor de risc şi răspunsul foarte greu la metodele terapeutice clasice, reluarea diurezei realizându-se după 96 de ore, în urma administrării de corticosteroizi. 

Introducere

Insuficienţa renală acută (IRA) este cel mai frecvent definită la nou-născut ca reducerea debitului urinar <0,5ml/kg/h în asociere cu o creştere în dinamică a nivelului creatininei plasmatice(1). Etiologia IRA este reprezentată de o multitudine de factori care acţionează prerenal (influenţează vascularizaţia renală), renal (boli intrinseci renale) sau postrenal (obstrucţii ale căilor excretorii), aşa cum se poate observa în figura 1. Managementul IRA constă în identificarea şi tratarea promptă a cauzei, deoarece o IRA pre- sau postrenală, rapid reversibilă de obicei, se poate complica în timp, cu afectarea parenchimului renal şi o evoluţie mai dificilă spre rezoluţie. 
O primă manevră diagnostică şi terapeutică constă în administrarea unui bolus cu ser fiziologic 0,9% 10-20 ml/kg în 60 de minute (în absenţa insuficienţei cardiace), urmată de o doză de diuretic (furosemid 1 mg/kg). Cazurile de IRA prerenale vor răspunde prin reluarea diurezei, în timp ce IRA renală sau postrenală nu va fi influenţate(2). 
Pentru cazurile de IRA prerenală sunt utile medicamente care determină creşterea perfuziei renale: dopamină (2,5-3 mcg/kg/min) şi fenoldapam (0,1 µg/kg/min), agonist selectiv al receptorilor alfa-adrenergici, ambele producând efect vasodilatator în teritoriul renal şi splanhnic; aceste medicamente sunt indicate în special pacienţilor cu IRA prerenală posthipoxică, în condiţii de acidoză metabolică sau după administrare de indometacin(3). 
În IRA prerenală se mai utilizează soluţii de albumină umană pentru a creşte presiunea osmotică a plasmei şi presiunea de filtrare glomerulară (este de dorit un nivel plasmatic al acesteia de peste 2-2,5 mg/dl)(3). În cazurile de hipotensiune persistentă sau şoc, pot fi indicate doze mici de cortizon în cură scurtă, studiile arătând eficienţa acestuia în restaurarea tensiunii normale şi a funcţiei renale(3).
Tratamentul clasic al tuturor formelor de IRA este reprezentat de administrarea de diuretic, cel mai frecvent furosemid, în doze de 1-2 mg/kg/zi, maximum 4 mg/kg/zi. Există studii care demonstrează superioritatea administrării furosemidului în perfuzie continuă, comparativ cu dozele mai mari discontinue, prin scăderea nefro- şi ototoxicităţii, a osteopeniei, a incidenţei nefritei interstiţiale, a nefrocalcinozei, a hipotensiunii şi a eficacităţii asupra închiderii canalului arterial persistent(3). Un tratament adjuvant în tratamentul IRA la nou-născut poate fi administrarea de miofilin în doze fracţionate sau în perfuzie continuă, care, prin efectul său de inhibitor al fosfo-diesterazei şi creşterea AMPc, acţionează prin relaxarea musculaturii netede de la nivelul arterelor renale, producând astfel vasodilataţie în circulaţia renală(4).
Alte recomandări terapeutice în IRA includ managementul fluidelor (restricţie a aportului la un nivel corespunzător pierderilor), monitorizarea atentă a valorii sodiului plasmatic (adesea scăzut prin excesul de apă extracelulară şi consecutiv terapiei cu diuretice) şi a potasiului plasmatic, hiperpotasemia fiind principala consecinţă gravă, ameninţătoare de viaţă, a compromiterii funcţiei renale. 
Tratamentul hiperpotasemiei constă în restricţia aportului, administrarea lentă (2-4 minute) de calciu gluconat 10%, 1-2 ml/kg, a bicarbonatului de sodiu 1 mEq/kg lent (5-10 minute), a insulinei în bolus de 0,05 UI/kg în 2 ml/kg glucoză 10%, urmat de perfuzie continuă de glucoză 10% (2-4 ml/kg/h) tamponată cu insulină (10 UI/100 ml glucoză 10%), cu ritm de 1 ml/kg/h(5). 
Tratamentul hiperpotasemiei din IRA mai poate include salbutamol i.v. 0,4 mg/kg în 20 minute(6), utilizarea răşinilor schimbătoare de ioni (Kayexalate) în doză de 1-1,5 g/kg, dizolvate în ser fiziologic (0,5 g/ml), administrate rectal sau oral(5); acestea însă nu sunt disponibile în ţara noastră. Formele de IRA care nu răspund la manevrele terapeutice anterioare au indicaţie de dializă peritoneală sau renală, imposibil însă de realizat în maternităţile din România. 

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui nou-născut prematur, gemelar I (gemelarul II decedat la naştere), de sex masculin, născut la 24 de săptămâni de gestaţie, transferat în clinica noastră la aproximativ 48 de ore de viaţă, intubat şi ventilat mecanic, cu diagnosticele: 1. Sindrom de detresă respiratorie, 2. Hemoragie intraventriculară gradul III, 3. Convulsii neonatale, 4. Risc infecţios (membrane amniotice rupte spontan de aproximativ 4 săptămâni, mama cu probe inflamatorii intens pozitive), 5. Asfixie perinatală severă (IA 3/5/7/8). 
Nou-născutul a necesitat manevre de reanimare, a fost ventilat mecanic de la naştere, a primit curosurf 200 mg/kg, s-a instituit tratament antibiotic cu meronem 40 mg/kg/doză + amikacină - 15 mg/kg/zi la 48 de ore. În clinica noastră s-au adăugat în tratament: hemostatice, anticonvulsivante, imunoglobulină umană, transfuzii cu concentrat eritrocitar şi plasmă proaspătă congelată izogrup izoRh, cu evoluţie constant nefavorabilă: persistă sindromul funcţional respirator, prezintă frecvente desaturări, instabilitate hemodinamică cu hipotensiune şi diferenţă tensională pre- şi postductală, intoleranţă alimentară, scaune, diureză - prezente, hipotonie generalizată, hiporectivitate corespunzătoare vârstei de gestaţie şi modificată de tratamentul anticonvulsivant (midazolam, fenobarbital). 
Pentru tratamentul persistenţei de canal arterial diagnosticată ecocardiografic s-a recurs la restricţie lichidiană (80 ml/kg/zi), administrare de diuretice, temporizând închiderea medicamentoasă cu ibuprofen p.o. sau i.v. din cauza stării grave a nou-născutului şi a efectelor negative asupra sistemului digestiv.
În acest context, la aproximativ 2 săptămâni de viaţă se instalează oligurie şi apoi anurie, în contextul unor valori ale tensiunii arteriale medii scăzute (20-23 mmHg), urmată rapid de modificarea probelor paraclinice: uree=160 mg/dl, creatinină=3,3 mg/dl (cu ionograma iniţial normală). Ecografia renală evidenţiază rinichi de dimensiuni normale, ştergerea diferenţierii cortico-medulare, fără dilataţii de căi urinare, ceea ce exclude cauzele postrenale de IRA, alături de coordonatele temporale (o obstrucţie postrenală ar fi determinat simptomatologie sau modificarea probelor de laborator mai devreme). Examenul sumar de urină normal exclude etiologia de IRA intrinsecă, posibilă ca urmare a toxicităţii aminoglicozidelor administrate sau hipoxiei de la naştere şi episoadelor hipoxemice ulterioare. 
În acest context, ţinând cont şi de hipotensiunea recurentă, diagnosticul diferenţial se face între cauzele prerenale ale IRA. Cauzele comune ale IRA prerenale sunt şocul hipovolemic, şocul septic, şocul cardiogen, şocul distributiv (persistenţa canalului arterial determină hipertensiune arterială preductal şi hipotensiune arterială postductal), insuficienţa corticosuprarenală a nou-născutului ELBW.
Aşa cum am precizat, ecocardiografia evidenţiază de la internare prezenţa unui canal arterial larg - aproximativ 2,7 mm, cu flux turbulent şi şunt stânga-dreapta. Acesta cauzează hipoperfuzie în teritoriul renal şi scăderea filtrării glomerulare, dar prezenţa lui de la naştere nu explică debutul tardiv al IRA, în pofida tentativelor de închidere, conservatoare. 
În ipoteza şocului hipovolemic, s-au administrat bolusuri repetate de ser fiziologic 10 ml/kg/doză, albumină umană 20% 0,5 g/kg/zi fracţionat în bolusuri la 6 ore, urmate de furosemid i.v. 1 mg/kg/zi, fără efect diuretic. Întrucât nou-născutul era în tratament cu dopamină 5 mcg/kg/minut în perfuzie continuă anterior debutului IRA, s-a adăugat în tratament dobutamină, pentru a creşte efectul inotrop pozitiv, în doză de 5, apoi 10 µg/kg/min, cu efect modest asupra creşterii tensiunii arteriale şi fără efect asupra diurezei (anurie). S-a crescut treptat doza de furosemid la 2 mg/kg, ulterior se decide administrarea acestuia în perfuzie continuă, în doză de 4 mg/kg/zi, asociat cu miofilin 5 mg/kg/zi, de asemenea infuzie continuă, pentru efectul diuretic secundar al acestui medicament. 
La 48 de ore de la debutul IRA, pacientul rămâne în continuare anuric, TA este variabilă, dar cu tendinţă la hipotensiune, în pofida tratamentului efectuat (valori ale tensiunii arteriale medii de 23-25 mmHg), motiv pentru care se adaugă noradrenalină în perfuzie continuă cu 0,1 µg/kg/min. Monitorizarea ulterioară a tensiunii arteriale arată creşterea progresivă a valorii acesteia, însă pacientul rămâne anuric, cu semne clinice (edeme monstruoase, creştere în greutate, aproximativ 240 g în 3 zile, la un copil cu greutate iniţială de 800 g) şi modificări ale testelor paraclinice îngrijorătoare (uree=157 mg/dl, creatinină=3,98 mg/dl, hiperpotasemie=6,3 mg/dl). 
Pe tot parcursul acestui episod a fost deosebit de dificil de gestionat aportul lichidian, astfel încât să evităm, pe de o parte, încărcarea volemică în condiţii de diureză zero, cu risc de decompensare cardiacă, agravare a hemoragiei intraventriculare sau a bolii pulmonare, prin şunt stânga-dreapta, pe de altă parte, restricţia lichidiană să nu conducă la vasoconstricţie renală şi accentuarea IRA. Pacientul a continuat tratamentul antibiotic cu Tazocin şi Targocid, pentru riscul de sepsis neonatal, în doze ajustate IRA, alături de antifungic profilactic, anticonvulsivante, imunoglobulină umană. La 72 de ore de viaţă se ia în considerare tratamentul cu cortizon pentru controlul şocului (etiologie neclară: septic, hipovolemic sau cardiogen) şi pentru suspiciunea de insuficienţă corticosuprarenală, posibilă la un prematur ELBW cu hipoxie. S-a adminstrat dexametazonă i.v. în doză de 0,3 mg/kg/zi, fracţionat în două prize, la interval de 12 ore; în aproximativ 6 ore după aceasta, diureza se reia progresiv pe parcursul a 24 de ore, edemele se diminuează lent, pe parcursul a trei zile, şi apoi dispar, iar probele renale se normalizează la o săptămână după evenimentul acut.

Discuţii

Acest caz a ridicat probleme de diagnostic etiologic, întrucât nou-născutul avea multiple afecţiuni care ar fi putut determina IRA, iar răspunsul terapeutic rapid la administrare de dexametazonă necesită clarificarea rolului cortizonului în mecanismul fiziopatologic al acestui episod. 
Este cunoscut că în cazul nou-născuţilor cu greutate foarte mică la naştere (ELBW), motivele de hipotensiune/instabilitate hemodinamică pot fi multiple. Una dintre acestea este contractilitatea miocardului, care poate fi deficitară din cauza depozitelor scăzute de glicogen muscular şi a hipocalcemiei, contribuind la apariţia unui un şoc cardiogen, pentru care medicaţia inotrop pozitivă poate fi benefică. În cazul nostru, asocierea dopamină-dobutamină-noradrenalină, în doze corecte, nu a determinat rezolvarea IRA, deci acest mecanism nu poate fi incriminat, cel puţin nu singular. 
Este cunoscut că la nou-născutul ELBW cu persistenţă de canal arterial (CA) este posibil ca şuntul stânga-dreapta să producă hipervolemie în teritoriul preductal şi hipovolemie în teritoriul postductal (aşa-numitul şoc distributiv), conducând la IRA, mai ales că, în cazul nostru, ecocardiografia a evidenţiat un CA patent, larg, semnificativ hemodinamic. Întrebarea care se pune este de ce a produs efectele acestea dezastruoase abia la 10 zile de viaţă, în condiţiile restricţiei de lichide. 
Considerând că tocmai restricţia lichidiană ar fi determinat scăderea perfuziei renale, ar fi trebuit să se corecteze cu administrare de bolusuri cu ser fiziologic şi albumină umană care cresc volumul intravascular, ceea ce nu s-a întâmplat.
O altă ipoteză pentru hipotensiunea persistentă este şocul septic, care a fost prima noastră suspiciune, foarte posibil în această situaţie, la un nou-născut provenit dintr-o sarcină cu risc infecţios, cu greutate şi vârstă de gestaţie foarte mici, care se asociază cu imunitate redusă, a cărui îngrijire implică multiple manevre invazive (intubaţie oro-traheală, cateterizare centrală, sondă gastrică, sondă urinară). Dar examenele bacteriologice şi probele inflamatorii din acea perioadă au fost constant negative, iar nou-născutul a primit continuu antibiotice cu spectru larg, în doze mari şi imunoglobulină umană i.v., în cure repetate. 
Răspunsul terapeutic rapid la administrare de cortizon pledează pentru o insuficienţă corticosuprarenaliană a prematurului ELBW (prin administrare de corticoizi antenatal sau posthipoxică)(7) ori se datorează efectelor farmacologice ale acestuia: de creştere a producţiei de epinefrină şi norepinefrină la nivelul medularei suprarenalei(8) şi creştere a nivelului plasmatic al acestora, precum şi creşterea sensibilităţii receptorilor adrenergici la acţiunea medicaţiei vasoconstrictoare şi inotrop pozitive(9). 

Concluzii

1. Nou-născuţii prematuri cu greutate foarte mică la naştere (ELBW) au necesităţi hidrice şi nutritive crescute (pierderile lichidiene foarte mari şi rezerve calorice aproape inexistente), dar imaturitatea tuturor sistemelor şi organelor fac greu de gestionat volume mari sau concentraţii crescute de glucoză/lipide/proteine. Ideal este să identificăm acel echilibru între aport şi posibilităţile de metabolizare, fiind adesea necesare volume crescute asociate cu terapie diuretică şi rate crescute de infuzie a glucozei asociate cu administrare de insulină. 
2. Închiderea farmacologică a canalului arterial cu ibuprofen i.v. (Pedeea®), disponibil în prezent şi în România, este utilă cât mai curând posibil, pentru a preveni complicaţiile sale hemodinamice; restricţia lichidiană este greu de realizat la un prematur cu nevoi calorice mari şi, chiar atunci când se practică în asociere cu tratamentul diuretic, nu este întotdeauna eficientă. 
3. Ecocardiografia este foarte importantă în managementul prematurului ELBW pentru diagnosticarea persistenţei de canal arterial, evaluarea semnificaţiei sale hemodinamice influenţând decizia de închidere farmacologică. În cazuri cum a fost cel prezentat de noi, un ecocardiografist cu experienţă poate evalua contractilitatea miocardului, dimensiunile şi variabilitatea calibrului venei cave inferioare, făcând astfel diagnosticul diferenţial între şocul hipovolemic şi şocul cardiogen, în absenţa posibilităţilor noastre de a putea monitoriza invaziv presiunea venoasă centrală.
4. Tratamentul antenatal cu cortizon al gravidei poate genera la nou-născut fenomene tranzitorii de insuficienţă suprarenaliană; deşi corticoterapia la nou-născut nu este în general recomandată, din cauza efectelor sale nocive pe termen mediu şi lung la prematur (leucomalacie periventriculară, paralizie cerebrală), ea trebuie luată în considerare în situaţii de şoc neresponsiv la metodele clasice de tratament, în special după o perioadă în care administrările repetate de medicamente vasopresoare sau inotrop pozitive pot duce la scăderea sensibilităţii receptorilor adrenergici (fenomen de toleranţă). 

Bibliografie

1. Tricia Lacy Gomella MD Neonatology: Management, Procedures, On-call problems, Diseases and Drugs – 6th edition, McGrawHill Medical, 2009, 113: 648-651.
2. Melanie S. Kim, John T. Herrin, Renal Condition, in Manual of Neonatal Care, Fifth Edition, John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Ann R. Stark, 31: 621-641.
3. David Askenazi, Lorie B. Smith, Susan Furth, and Brandley A. Warady – Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease, in Avery’s Diseases of the Newborn – 9th edition, Christine A. Gleason, Sherin U. Devaskar, Elsevier Saunders, Philadelphia 2012, 85: 1205-1215.
4. Carol K. Taketomo, Jane H. Hodding, Donna M. Kraus, Pediatric Dosage Handbook, 15th Edition, Lexi-Comp 2008, pag. 1682.
5. David J Askenazi, Stuart L. Goldstein – Renal Conditions, in John P Cloherty, Eric C. Eichenwald, Anne R Hansen, Ann R Stark – Manual of neonatal care 7th edition, Wolters Kluwer, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2012, 28: 362 – 366.
6. Janet M Rennie, Giles S Kendall – A Manual of Neonatal Intensive Care, 5th Edition, CRC Press, 2013, 24: 324-326.
7. Thomas Wilson – Adrenal Insufficiency, in Pocket Clinician Neonatology, Richard A. Polin, John M. Lorenz, Cambridge Univerity Press 2008, pag. 68.
8. Sharon L.H. Ong, Yi Zhang, Judith A. Whitworth – Current Hypertension Reviews, Volume 5, Number 1, February 2009: 61-74.
9. Pankaj B. Agrawal – Shock, in John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Anne R Hansen, Ann R. Stark – Manual of Neonatal Care, 7th Edition, Wolters Kluwer, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia 2012: 466-467.

Articole din ediţiile anterioare

CASE REPORT | Ediţia 1 / 2017

Administrare minim invazivă de surfactant la nou-născutul cu greutate extrem de mică la naştere (ELBW) - prezentare de caz

Manuela Cucerea, Laura Suciu, Marta Simon

În ciuda numeroaselor controverse privind abordarea sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) la prematurii ELBW, în s...

15 martie 2017
CASE REPORT | Ediţia 4 / 2017

Hipernatremia la prematurii cu greutate foarte mică la naştere - prezentare de caz

Veronica Cucoș, Adriana Dan

Hipernatremia la nou-născutul prematur cu greutate foarte mică la naştere (ELBW) este relativ frecventă, din cauza unor dezechilibre în eliminarea ...

24 decembrie 2017