MEDICINA INTERNĂ

Antibioterapia în afecţiunile aparatului urinar la animalele de companie

 Antibiotherapy in urinary tract diseases in small animals

First published: 09 mai 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

The urinary tract diseases represent a group of affections in which the antibacterial therapy can be unjustified, incorectly recommended, incorectly administered (subdosage, overdosage, adminstered over a shorter or longer period of time than necessary). The results of these actions will lead to an inadequate treatment, whose consequences are therapeutical inefficiency, repeating or prolonging the treatment, deffective clinical management, but also juridical consequences. Thus, the recommendation of antibiotherapy in urinary tract diseases focuses on the general therapeutic principles of infectious diseases, antimicrobial therapy principles, germs resistence, pharmacological principles/recommendations/indications and therapeutic objectives, and internal medicine principles. 

Keywords
antibiotherapy, infection, tract, urinary

Rezumat

Bolile aparatului urinar reprezintă un grup de afecțiuni în care terapia antibacteriană poate fi nejustificată, incorect recomandată, efectuată incorect (subdozată, supradozată, administrată pe o perioadă prea scurtă sau prea lungă). Rezultatul acestor manopere conduce la instaurarea unui tratament inadecvat, ale cărui consecințe conduc la ineficiență terapeutică, repetarea sau prelungirea tratamentului, un management clinic defectuos, dar și consecințe juridice. Astfel, recomandările în instituirea antibioterapiei în afecțiunile aparatului urinar vizează principiile generale de terapie în boli infecțioase, principiile terapiei antimicrobiene, antibiorezistența germenilor, principiile/ recomandările/ indicațiile farmacologice și obiectivele terapeutice și principiile medicinei interne. 

Flora bacteriană normală a vezicii urinare

În mod normal, vezica urinară și uretra proximală nu prezintă populații bacteriene, iar la femele un număr redus de bacterii pot ajunge la nivelul vezicii urinare, fiind însă rapid anihilate de mijloacele defensive locale.

Flora uretrală rezidentă (obișnuit fără semnificație patologică) este reprezentată de micoplasme, gram-negative, anaerobi comensali, streptococi, lactobacili, Haemophilus sp., stafilococi, ce rar pot determina infecții urinare.

Flora bacteriană tranzientă, ce-și are originea la nivel cutanat sau intestinal, este comună orificiilor naturale și este rar implicată în inducerea infecțiilor urinare. Aceasta este reprezentată de E. coli, stafilococi, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus fecalis, Enterobacter spp, Candida albicans, streptococi beta-hemolitici.

Infecțiile tractului urinar inferior

Printre cele mai frecvente cauze care duc la apariția disuriei la câine sunt enumerate cistitele și uretritele. Etiologia bacteriană este dominantă în aceste cazuri, cele micoplasmatice, chlamidiene, virale, fungice sau parazitare având o frecvență mult mai redusă. Deși majoritatea infecțiilor includ un singur microorganism, aproximativ 20% din acestea sunt infecții bacteriene mixte (aparținând la două sau mai multe specii).

În cazul infecțiilor tractului urinar inferior, mijloacele defensive antibacteriene, obișnuit eficiente în invaziile bacteriene (repetate și masive), sunt reprezentate de suprafața glicoproteică ce împiedică adeziunea bacteriană, micțiunea (ce asigură diluarea, spălarea, vidanjul vezical și scăderea numărului de bacterii), peristaltismul uretral, proprietățile antibacteriene ale urinei (pH-ul acid, osmolaritatea crescută - inhibă dezvoltarea bacteriană, ureea - inhibitor al supraviețuirii și dezvoltării bacteriilor, flora normală a tractului genito-urinar ce împiedică colonizarea), peretele vezicii urinare (deoarece prezența bacteriilor declanșează un răspuns neutrofilic), tractul urinar superior - medulara renală este cea mai susceptibilă la infecții (hiperosmolaritatea renală <chemotactismul leucocitelor), iar NH3 inhibă complementul, diureza crescută în pielonefrite împiedică stagnarea urinei infectate și infecția ascendentă.

Uneori, însă, sistemul defensiv poate fi alterat din cauza incompletei goliri a vezicii urinare, a prezenței unor zone de retenție a urinei, a compoziției anormale a urinei (precum în cazul pacienților cu diabet zaharat), a existenței unui răspuns inflamator modificat (hi­per­adrenocorticism), a hiperstenuriei, a agresivității bac­teriilor, a prezenței E. coli (hemolizine, antigene K, înmulțire rapidă în urină, adeziune crescută a bacte­riilor), a prezenței Proteus spp., Pseudomondas spp.

Tractul urinar poate fi afectat de infecții necomplicate sau complicate.

În cazul infecțiilor necomplicate ale tractului urinar, acestea nu determină afectare structurală, funcțională sau neurologică a componentelor afectate și, de obicei, reflectă inabilitatea mecanismelor defensive ale gazdei, permițând, astfel, instalarea infecției.

În ceea ce privește infecțiile complicate ale tractului urinar, invazia bacteriană a acestuia este asociată cu ineficiența (identificabilă) a mijloacelor defensive ale gazdei și, în general, cauza principală trebuie abordată anterior instaurării antibioterapiei, deoarece, în caz contrar, poate conduce la apariția recidivelor.

Recurența/recidiva este cauzată de dezvoltarea acelorași specii bacteriene la câteva săptămâni de la terminarea tratamentului. Spre deosebire de aceasta, reinfecția reprezintă apariția unor infecții recurente cauzate de diferiți patogeni. Există, de asemenea, și posibilitatea apariției suprainfecției, ce reprezintă infecții cu un alt germen patogen pe durata terapiei antibacteriene.

Recurența/recidiva este cauzată de dezvoltarea acelorași specii bacteriene la câteva săptămâni de la terminarea tratamentului din pricina ineficienței substanțelor antibacteriene, a ineficienței împotriva uropatogenilor, testelor de sensibilitate sau a interpretării rezistenței cu acuratețe/sensibilitate reduse, incapacității de a realiza concentrații/biodisponibilitate corespunzătoare la locul infecției, absorbției digestive defectuoase a substanțelor antibacteriene folosite, a utilizării unor doze insuficiente de substanțe antibacteriene, a existenței infecțiilor mixte în care nu toți patogenii au fost eradicați, a duratei insuficiente a terapiei antibacteriene, infecției cu germeni cu antibiorezistență indusă sau a bolilor în stadiu avansat.

Reinfecția apare din cauza disfuncțiilor mecanismelor defensive ale gazdei, imposibilității limitării factorilor predispozanți sau a infecțiilor iatrogene.

Suprainfecțiile apar în urma unui cateterism incorect realizat, a unor agresiuni urinare diverse (ca de exemplu în microlitiază) sau în cazul unei antibioterapii cronice.

Printre culturile bacteriene frecvent izolate se regăsesc Escherichia coli (predominant), stafilococi, streptococi, Klebsiella, Proteus, Pasteurella, Enterobacter, Enterococcus, Mycoplasma. Rezultatele uroculturii relevă faptul că în aproximativ 75% din cazuri este vorba de implicarea unui singur agent patogen, în 18% din cazuri de implicarea a doi agenți patogeni și doar 6% din cazuri relevă implicarea a trei agenți patogeni.

Aceste bacterii, precum și multe altele sunt decelate la nivelul tractului urogenital și la animalele sănătoase, fiind necesară evaluarea numărului de UFC, astfel încât urocultura trebuie efectuată în maximum o oră de la prelevare (în caz contrar, se refrigerează și se poate aștepta până la șase ore).

În infecțiile tractului urinar este important de reținut că acestea pot fi asimptomatice sau pot avea o simptomatologie asociată cu grade și intensitate diferite.

În funcție de localizare, se întâlnesc:

  • infecții ale tractului urinar inferior - obișnuit, fără afectare sistemică;
  • infecții ale tractului urinar superior - cu sau fără afectare sistemică;
  • prostatită/abcese prostatice - modificări sistemice tipice infecției;
  • prostatite cronice.

În infecțiile tractului urinar inferior, manifestările clinice sunt reprezentate de disurie, hematurie, polakiurie, senzația iminentă de urinare (animalul urinează în locuri nepermise) și prezența unui miros anormal al urinei.

Infecțiile tractului urinar superior sunt reprezentate de poliurie, polidipsie, existența sau lipsa unor semne de insuficiență renală.

Prostatitele/abcesele prostatice se caracterizează prin descărcări uretrale independente de micțiune, sensibilitate la tușeul rectal, disurie/tenesme.

În prostatitele cronice se întâlnesc infecții urinare recurente, descărcări uretrale independente de micțiune și disurie.

Precocitatea diagnosticului inflamațiilor tractului urinar inferior este esențială în managementul acestor infecții, deoarece un diagnostic corect și timpuriu indică oportunitatea antibioterapiei și utilizarea preparatului eficient.

Diagnosticarea în baza simptomatologiei este dificilă, deoarece semnele clinice sunt șterse și necaracteristice, iar examenul sedimentului urinar poate fi neconcludent, fiind subiectiv prin interpretarea rezultatelor și posibilelor rezultate fals pozitive din cauza bacteriuriei, în absența infecției clinice, putând însă orienta diagnosticul etiologic, în contextul clinic și asociat rezultatelor uroculturii prin densitate, prezența/absența glucozuriei și a cristaluriei.

Urocultura/antibiograma se recomandă în toate situațiile recurente/refractare deoarece prin aceasta se poate confirma infecția și se pot identifica bacteriile rezistente ce nu răspund la terapia inițială/de fond sau pentru a diferenția recurența de reinfecție.

Pentru recoltarea probelor de urină se recomandă, predominant, cistocenteza, putând fi însă utilizate și probele recoltate prin cateterism.

În urma diagnosticului de laborator se poate evidenția:

  • Bacteriurie semnificativă - număr de bacterii prezente în urină, ce indică o infecție de importanță clinică.
  • Numărul de bacterii indică o bacteriurie semnificativă - în funcție de metoda de recoltare:
    •  recoltare din jetul urinar/presiune manuală - probele vor fi întotdeauna contaminate, motiv pentru care această metodă de recoltare nu este recomandată;
    • cateterism uretral - de obicei contaminată;
    • cistocenteză (prepubiană) - această tehnică relevă o prezență a bacteriuriei întotdeauna semnificativă.
  • Gradul bacteriuriei are o semnificație diferită în funcție de:
    • recoltarea din jetul urinar/presiune manuală sau prin cateterism;
    • întârzierile în supunerea la analiză a probelor (modifică numărul de bacterii).

Opțiuni terapeutice în infecțiile urinare
Infecții ale tractului urinar fără bacteriurie

Acestea sunt reprezentate de cistitele sterile, uretrite sau nefrite, unde numărul de bacterii este prea mic pentru a fi detectat (<104/ml bacili; <105/ml coci), prostatite, infecții cauzate de micoplasme, ureaplasme, miceți, virusuri sau urină provenită de la pacienți aflați în terapie antibacteriană.

Tratament

În infecțiile necomplicate ale tractului urinar inferior, medicația antibacteriană se impune pe perioada în care pacienții prezintă expresie clinică evidentă, pentru a reduce disconfortul, până la primirea rezultatelor, prin utilizarea timp de 7-14 zile de:

  • amoxicilină 11-15 mg/kg oral/8 ore;
  • amoxicilină potențată 12,5-25 mg/kg oral/8-12 ore;
  • sulfamide potențate 15 mg/kg oral/12 ore.

În infecțiile complicate ale tractului urinar inferior, inițial se utilizează, ca primă intenție, amoxicilina sau sulfamidele potențate, până la obținerea rezultatelor.

În bacteriuria subclinică, medicația antibacteriană nu se recomandă, atât timp cât nu există risc al infecțiilor ascendente.

În cazul pielonefritelor, inițial se recomandă fluoroquinolone, cu remodulare după obținerea rezultatelor antibiogramei.

În infecțiile simple ale tractului urinar se recomandă antibioterapie conform antibiogramei, timp de 7-14 zile. În cazul absenței bacteriuriei, analiza urinei, în acest tip de infecții, nu este necesară.

În ceea ce privește infecțiile complicate ale tractului urinar, tratamentul se bazează pe susceptibilitatea crescută la infecții de lungă durată (infecții - prostatită, urolitiază, tulburări neurologice -, gestație, diabet zaharat, imunosupresie, HAC etc.), reapariția infecțiilor tractului urinar, recurența, existența infecțiilor refractare.

În cazurile de bacteriurie cronică, rezultatele uroculturii sunt pozitive, dar pacientul nu prezintă semne clinice, iar tratamentul se recomandă dacă există risc de infecție ascendentă sau sistemică.

În ceea ce privește pacienții cu cateter urinar, dar care nu prezintă semne ale inflamației, administrarea profilactică de antibiotice nu este necesară, tratamentul fiind instaurat doar la cei la care apariția complicațiilor este iminentă. La pacienții care prezintă semne ale infecției tractului urinar se recomandă îndepărtarea cateterului și instaurarea unui tratament asemănător celui din infecțiile simple. În cazurile refractare se procedează la o antibioterapie utilizată în cazul infecțiilor complicate.

În inflamațiile tractului urinar superior se recomandă urocultură și antibiogramă și inițierea antibioterapiei timp de 4-6 săptămâni, cu verificarea eficienței prin urocultură la 7 zile după inițierea tratamentului și repetarea acesteia la 7 zile după încheierea tratamentului.

În cazul infecțiilor cu microorganisme refractare se recomandă schimbarea medicației antibiotice cu condiția ca infecția să fie dovedită clinic, prin citologie urinară și urocultură.

Bibliografie

1. Crivineanu M., Codreanu M.D., Nicorescu V., Rotaru E., Papuc C, Studies on the diagnosis and treatment of some urinary bladder disorders in dog, Symposium Contribution of the scientific research to veterinary medicine progress,  2012, pp 120, ISSN 1222-5304, Electronic ISSN 2067-3663.
2. J. Scott Weese, Joseph M. Blondeau, Dawn Boothe, Edward B. Breitschwerdt, Luca Guardabassi, Andrew Hillier, David H. Lloyd, Mark G. Papich, Shelley C. Rankin, John D. Turnidge,  Jane E. Sykes, Antimicrobial Use Guidelines for Treatment of Urinary Tract Disease in Dogs and Cats: Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases, Veterinary Medicine International, Volume 2011 (2011).
3. Pressler, Barrak M; Vaden, Shelly L; Lane, India F; Cowgill, Larry D; Dye, Janice A, Candida spp. Urinary tract infections in 13 dogs and seven cats: Predisposing factors, treatment, and outcome, Journal of the American Animal Hospital Association39.3 (May/Jun 2003): 263-70.
4. Nathan L. Bailiff, Jodi L. Westropp, Richard W. Nelson, Jane E. Sykes, Sean D. Owens, Philip H. Kass, Evaluation of urine specific gravity and urine sediment as risk factors for urinary tract infections in cats, Veterinary Clinical Pathology, Volume 37, Issue 3, pages 317–322, September 2008.
5. B. Gerber, F. S. Boretti, S. Kley, P. Laluha, C. Müller, N. Sieber, S. Unterer, M. Wenger, M. Flückiger, T. Glaus, C. E. Reusch, Evaluation of clinical signs and causes of lower urinary tract disease in European cats, Journal of Small Animal Practice, Volume 46, Issue 12, pages 571–577, December 2005.
6. N.L. Bailiff, R.W. Nelson, E.C. Feldman, J.L. Westropp, G.V. Ling, S.S. Jang, P.H. Kass, Frequency and Risk Factors for Urinary Tract Infection in Cats with Diabetes Mellitus, Journal of Veterinary Internal Medicine, Volume 20, Issue 4, pages 850–855, July 2006.
7. Tambyah, Paul A.; Oon, Jolene, Catheter-associated urinary tract infection, Current Opinion in Infectious Diseases,  August 2012, Volume 25, Issue 4.

Articole din ediţiile anterioare

MEDICINA INTERNĂ | Ediţia 1 / 2016

Afecțiuni ale tractului respirator inferior la feline

Michael R. Lappin

Bronchial obstruction can develop due to inflammatory infiltrates (eosinophils, neutrophils, or macrophages) or hypertrophy of bronchial tissues. T...

02 mai 2017
BOLI INFECŢIOASE | Ediţia 32 (3) / 2018

Infecţia cu virusul West Nile

Stelian Bărăităreanu

Virusul West Nile (WNV) este un Flavivirus, transmis la om şi la animale prin intermediul ţânţarilor. Infecţia evoluează frecvent asimptomatic sau ...

30 septembrie 2018
MEDICINA INTERNĂ | Ediţia 1 / 2016

Coordonate clinice și de diagnostic în principalele afecţiuni urologice la câine

Mario Codreanu, Raluca Teodora Nae

Vezica urinară este un organ care se pretează foarte bine la examenul ecografic, deoarece urina anecogenă este un produs de contrast natural, favor...

09 ianuarie 2016