Argumente pentru selecţia metodei chirurgicale de tratament al rupturilor ligamentului cruciat cranial la câine

În faţa avalanşei informaţionale disponibile la ora actuală, selectarea metodei de tratament al rupturilor de ligament cruciat la câine (LCrC) reprezintă o adevărată provocare pentru medicii veterinari ortopezi (Houlton – 2013, Fizpatrick – 2012, McCarthy – 2009).

Literatura de specialitate (cărţi, jurnale) şi cea disponibilă pe Internet (materiale promoţionale şi de marketing) abundă de informaţii referitoare la terapia ligamentului cruciat. O căutare online întreprinsă în ianuarie 2017, utilizând doar trei motoare de căutare (Google scholar, PubMed – US National Library of Medicine National Institutes of Health şi Taylor & Francis Online), raportează 11605 rezultate doar pentru articolele ştiinţifice (Igna şi Schuszler – 2017).

O analiză critică a acestui subiect este necesar să fie efectuată în baza conceptului de „evidence-based medicine“ (medicină bazată pe dovezi). În acest scop, iniţial dovezile din literatura de specialitate în favoarea/detrimentul unei anumite metode de tratament al rupturilor LCrC la câine au fost analizate şi clasificate¹ într-un studiu publicat în 2005 (Aragon şi Budsberg – 2005), care, analizând 240 de surse bibliografice, concluziona: „În acest moment, aplicarea medicinei bazate pe dovezi pentru analiza dovezilor existente sugerează faptul că nu există o singură procedură chirurgicală cu suficiente informaţii care să indice că le poate reda câinilor funcţionarea normală după ruptura ligamentului cruciat cranial“.

Din 2006 până în 2017, un studiu întreprins de noi (Igna şi Schuszler – 2017) relevă aproape o dublare a numărului de articole analizate de către Aragon şi Budsberg – 2005, însă doar 23 de articole de evaluare a rezultatelor terapeutice în rupturile de LCrC la câine sunt de nivel 1¹, 86 de articole sunt de nivel 2 şi 6 articole de nivel 3, concluzionând că „datele disponibile în prezent nu permit comparaţii corecte între diferitele proceduri de tratament“.

În prezentul articol am propus o inventariere a argumentelor care pot constitui o pledoarie pro sau contra unei metode de tratament chirurgical al rupturilor LCrC la câine având în vedere, pe lângă eficienţa terapeutică, următoarele criterii de analiză a rezultatelor postoperatorii: numărul de complicaţii intra- şi postoperatorii şi factorii decizionali care influenţează procesul de selecţie a metodei operatorii.

Inventarierea metodelor chirurgicale s-a făcut în baza modului de abordare a restauraţiei propuse: metode extraarticulare (capsulare), intraarticulare şi osteotomii tibiale – tabelul 1.
 

Rezultatele referitoare la eficienţa terapeutică a metodelor chirurgicale de tratament sunt prezentate în tabelul 2.
 

Eşecul tehnicilor de stabilizare intraarticulară (Paatsama – 1952, Johnson – 1960, Emery – 1960, Leighton – 1976, Jenkyns – 1978, Arnoczky – 1979, Hulse – 1980, Meyers – 1979, Andrish – 1984, Curtis – 1985, Yoshiya – 1986, Arnoczky – 1986, Yoshiya – 1987, Vasseur – 1991, Stead – 1991, Aiken – 1994) a fost explicat de Vasseur (2003) prin următoarele argumente: autogrefele prezintă rigiditate şi rezistenţă inferioare comparativ cu ligamentul normal; alogrefele prezintă inconvenientele de colectare şi de stocare; materialele sintetice cauzează fibroză intraarticulară, abraziune osoasă şi răspuns inflamator cronic.

Tratamentul prin LFTS rămâne şi la ora actuală cea mai practicată metodă de tratament chirurgical (Korvick – 1994, Hulton – 2013, Comerford – 2013, Duerr – 2014).

Introducerea unor concepte şi idei inovatoare relativ recente de ancorare în poziţii izometrice – relativ izometrice (Roe – 2008, Fischer – 2008, Hulse – 2010, De Sousa – 2014, Cinti – 2015), ancorarea prin intermediul ancorelor osoase (Taylor – 1992, Edwards – 1993, Meyer – 2002, Singer – 2005, Robb – 2005, Guenego – 2007, Giles – 2008, Choate – 2011, Aktai – 2011, D’Amico – 2013, Hulse – 2011, Kishi – 2013, Raske – 2013, Rappa – 2016, Muro – 2017), absenţa nodului de fixare în cazul unor metode (Guenego – 2007, Hulse – 2011, Choate – 2012, Raske – 2013, Citi – 2015), utilizarea firelor de sutură din polietilenă (Burgess – 2010, Tonks – 2010, Choate – 2012, Stead – 1991), ca şi asigurarea prin crimp clamp-uri (Anderson – 1998, Vianna – 2006) cu modelul de sertizare sub formă de val (Maritato – 2012) au contribuit la existenţa unor raportări preponderent pozitive.

Procedeul TR are, contrar numeroaselor cazuri raportate (Cook – 2010, Coock et al. – 2010), o incapacitate de a restabili proprietăţile biomecanice ale ligamentului cruciat intact (Biskup – 2014), deşi neutralizează deplasarea cranială a tibiei similar LFTS. Evaluările eficienţei terapeutice a TR se bazează doar pe studii de nivel 2 sau 3.

Evaluările recente ale eficienţei terapeutice a metodelor de osteotomie tibială (Slocum – 1984, 1993, 1996, Leonard – 2016, Montavon – 2002, Maquet – 1976, Samoy – 2014, Kyon – 2012) relevă în unanimitate că funcţia locomotorie a membrului cu insuficienţă LCCr poate fi îmbunătăţită (Damur – 2003, Bruce – 2007, Kim – 2008, Dymond – 2010, Schaijk – 2008, Christopher – 2013, Nelson – 2013).

Rata de succes calculată restrictiv numai după raportările existente în studii de nivel 1 (Böddeker et al. – 2012, Conzemius et al. – 2005, Robinson et al. – 2006, De Medeiros – 2011, Schaijk – 2008, Morgan – 2010) arată diferenţe nesemnificative statistic faţă de alte metode.

Valorile medii ale vindecării osoase după osteotomiile tibiale sunt redate în tabelul 3.
 

Părerea că pentru o evaluare corectă a eficacităţii unei metode de tratament al rupturii LCrC la câine doar investigaţiile de nivel 1 pot fi considerate de încredere (Krotscheck – 1979, Budsberg – 1988, Gordon-Evans – 2010, 2011, Aragon – 2005, Houlton – 2013, Fanchon – 2007, Sousa – 2014, Wustefeld – 2016) este contrazisă de Molsa – 2014, care arată că „forţele de reacţiune a solului pot fi inadecvate ca metodă unică pentru evaluarea rezultatelor funcţionale după repararea ligamentului cruciat cranial“.

Datele referitoare la complicaţiile postoperatorii sunt extrem de variate, atât ca mod de inventariere (minore, majore, reintervenţii versus intraoperatorii, postoperatorii imediate, postoperatorii tardive), cât şi ca mod de cuantificare (variată pentru toate metodele relativ recente şi foarte succintă pentru procedeele mai vechi).

În studiul de faţă, din cuantificările complicaţiilor postoperatorii au fost excluse deficitele locomotorii, considerând că au fost incluse în partea dedicată eficienţei terapeutice. Complicaţiile postoperatorii înregistrate pentru principalele metode chirurgicale de tratament al rupturilor ligamentului cruciat cranial la câine sunt prezentate în tabelul 4.
 

Veridicitatea datelor este parţial alterată de neuniformitatea existentă între numărul de operaţii executate şi fiecare tehnică operatorie raportată.

Neuniformitatea datelor prezentate mai sus în­drep­tăţeşte concluzia că datele disponibile în prezent nu permit comparaţii corecte între diferitele proceduri de tratare a deficienţelor ligamentului cruciat cranial la câine.

Avantajele şi dezavantajele principalelor metode chirurgicale de care trebuie ţinut cont în selecţia procedeului chirurgical, în opinia noastră, sunt redate în tabelul 5.
 

Fitzpatrik (2012), bazat pe sistemul actual de evaluare a fracturilor (fracture assessment scoring system), care ia în considerare factori biologici, mecanici şi clinici ce influenţează vindecarea şi în baza cărora se emit indicaţii terapeutice, propune un sistem similar pentru afecţiunile ligamentului cruciat cranial la câine.

Redăm sub formă de tabel factorii decizionali care trebuie avuţi în vedere pentru selectarea procedeului terapeutic aplicabil în rupturile ligamentului cruciat la câine (tabelul 6).
 

Concluzii

Nu există un procedeu unic aplicabil pentru toate cazurile cu rupturi ale ligamentului cruciat cranial.

Alegerea metodei de tratament al rupturilor ligamentului cruciat la câine necesită o abordare bazată pe o evaluare mai atentă şi obiectivă a riscurilor fiecărui pacient în parte, care să fie coroborată cu experienţa personală a chirurgului şi cu rezultatele raportate de literatura de specialitate pentru diferite metode de tratament.

Un deziderat previzibil pentru rezultatele postoperatorii este atingerea a 95% dintre valorile normale, dar, deşi există o multitudine de procedee, echipamente specializate avansate şi implanturi costisitoare, sunt necesare încă investigaţii complexe.  

Mulţumiri. Această cercetare a fost realizată cu sprijinul proiectului Dezvoltarea infrastructurii de cercetare, educaţie şi servicii în domeniile medicinei veterinare şi tehnologiilor inovative pentru RO 05, cod SMIS-CSNR 2669.

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.