Conduita diagnosticului în otite externe la câini

Otita externă reprezintă inflamația pielii de la nivelul conductului auditiv extern și din porțiunea proximală a pavilionului auricular (fața concavă). În cazul câinilor, ca urmare a prevalenței ridicate a acestei afecțiuni (15-25% din cazuistica totală), diagnosticul de otită externă face parte din „top 10 diagnostice” (Hill și col., 2006; Miller și col., 2013).

Etiopatogeneză

Otitele externe sunt afecțiuni cu etiologie multifactorială, în etiopatogeneza lor putând fi implicați factori predispozanți, cauze primare, factori secundari și factori perpetuatori (Paterson, 2016). Cunoașterea acestor factori este esențială pentru implementarea unui management corect atât al diagnosticului, cât și al terapiei otitelor externe.

Factori predispozanți (tabelul 1)

Factorii predispozanți nu pot declanșa singuri otita externă, ei măresc însă riscul de apariție a otitei în momentul în care intervin cauzele primare; în plus, pot participa la întreținerea și recidivarea otitelor (Miller și col., 2013).
 

Cauze primare (tabelul 2)

Cauzele primare pot să inițieze singure un proces inflamator la nivelul canalului auricular, prin urmare se consideră cruciale identificarea și tratarea lor corectă, cu scopul de a vindeca și/sau de a preveni recidivarea otitei externe (Miller și col., 2013).
 

Factori secundari (tabelul 3)

Factorii secundari sunt reprezentați de bacterii și miceți. Aceste microorganisme au fost considerate mult timp cauzele primare ale otitelor externe, chiar și în prezent sunt clinicieni care direcționează terapia numai asupra acestora, fără a încerca să identifice și să trateze și cauza primară. Dacă sunt identificați corect, factorii secundari sunt în general ușor de controlat cu terapie specifică; în plus, la unele cazuri, îndepărtarea factorilor favorizanți sau a bolii primare conduce și la dispariția factorilor secundari (Rosser și col., 2004).
 

Factori perpetuatori (tabelul 4)

Factorii perpetuatori sunt reprezentați de modificările induse la nivel local de evoluția otitelor externe. Acești factori, dacă nu sunt identificați și/sau tratați, împiedică vindecarea otitei externe chiar în condițiile în care atât cauza primară, cât și factorii secundari au fost identificați și tratați corect (Miller și col., 2013).
 

Diagnostic

Diagnosticul în otitele externe se stabilește prin coroborarea datelor anamnestice și clinice și se confirmă prin rezultatele examenelor complementare imediate și/sau întârziate. În figura 1 sunt redate etapele diagnosticului în otitele externe la câini.
 

Anamneza

Anamneza reprezintă o etapă esențială în orientarea diagnosticului, cu condiția ca întrebările pe care medicul le adresează proprietarului să fie concise și să vizeze clarificarea unor aspecte utile pentru identificarea cauzei primare. Pentru realizarea cât mai corectă a anamnezei se recomandă utilizarea unor fișe, care conțin întrebări-cheie (figura 2). Răspunsurile la aceste întrebări vor contura „un tipar” sau „tipare” de boli care permit întocmirea listei cu diagnostice diferențiale.
 

Utilitatea informațiilor obținute din anamneză pentru identificarea cauzelor primare/factorilor favorizanți și a factorilor perpetuatori implicați în etiologia otitelor externe la câini sunt redate în figura 3.
 

Examenul clinic

Examenul clinic general este efectuat  inițial de la distanță, evaluându-se poziția capului și a urechilor. La acest examen, în caz de afecțiuni dureroase, se poate observa torticolis, urechea aplecată sau simptome neurologice (sindrom vestibular sau labirintic, pareză facială), corelate cu evoluția unei otite medii și/sau interne (Miller și col., 2013).

Examenul auricular

La cazurile cu otită unilaterală, examenul auricular se începe cu urechea sănătoasă. Inițial se verifică prin inspecție pavilionul (partea externă și cea internă) și intrarea în conductul auricular, urmărindu-se leziunile primare și/sau secundare; prezența de cerumen și/sau puroi (cantitate, culoare, consistență, miros). Prin palpare se evaluează durerea, îngroșarea și osificarea canalului auricular. Se verifică, de asemenea, reflexul oto-podal prin stimularea orificiului extern al canalului auricular (simptom important pentru râia auriculară).

Pe baza modificărilor înregistrate la examinarea clinică se pot diferenția două tipuri majore de otite externe (OE): 1) otite externe eritemo-ceruminoase (OEEC) și 2) otite externe purulente (OEP). Se pot înregistra însă și aspecte intermediare, precum: otite eritematoase, eritemo-scuamoase, eritemo-crustoase; ceruminoase sau necrotico-purulente (figura 4). În funcție de evoluție, se pot înregistra OE acute și OE cronice. La cazurile cu OE cronice, aspectul lezional se modifică, înregistrându-se lichenificare, hiperpigmentație, eroziuni, ulcere și stenoza conductului auricular (figura 4).
 

În practică, OEEC reprezintă aproximativ 85-90% dintre OE. Din acest total, 5-10% sunt reprezentate de otite externe eritemo-ceruminoase de natură parazitară (OEECP), iar restul de 80-85% sunt otite externe eritemo-ceruminoase neparazitare (OEECNP). OEECP sunt pruriginoase și bilaterale în 95% dintre cazuri; agentul etiologic major al acestor otite este Otodectes cynotis, mai rar alți ectoparaziți; complicațiile secundare bacteriene și/sau micotice sunt rare. În cazul OEECNP, în peste 85% dintre cazuri, cauzele primare sunt reprezentate de alergii (dermatita atopică și/sau alergia alimentară); prin urmare, pruritul este prezent, este primar și poate avea intensitate diferită. Acest tip de otite sunt bilaterale în 75% dintre cazuri (Jasmin Pierre, 2011).

OEP afectează aproximativ un sfert dintre pacienții cu OE și apar ca urmare a complicațiilor secundare de natură bacteriană în special a OEECNP (rar, cauza primară este celulita juvenilă); aceste otite sunt bilaterale în 50% dintre cazuri (Jasmin Pierre, 2011).

Otitele externe produse de corpi străini (OECS) au o prevalență necunoscută, valorile putând fi influențate de diverși factori (accesul câinilor în mediul exterior; sezonul cald, compoziția florei etc.). Aceste otite se caracterizează prin debut brusc, sunt dureroase, au evoluție acută, iar complicațiile infecțioase de natură bacteriană sunt frecvente dacă nu se rezolvă cauza primară (Jasmin Pierre, 2011).

Culoarea exsudatului auricular poate fi sugestivă pentru etiologie (factori primari sau secundari); astfel, cerumenul negru uscat sugerează infestația cu Otodectes; cerumenul maro și moale sugerează complicația cu Malassezia (figura 4 B); puroiul galben-verzui indică o infecție cu Pseudomonas spp. (figura 4 E, F). Uneori însă această apreciere poate conduce la erori de diagnostic (August, 1986).

Examenul otoscopic

Examenul otoscopic este pasul următor pentru examinarea canalului auricular. Pentru un examen otoscopic concludent este necesară anestezia generală a pacientului cu otită. În situația în care cantitatea de exsudat este foarte mare, efectuarea examenului otoscopic necesită în prealabil o toaletare riguroasă a canalului auricular. În această situație, inițial se face recoltarea probelor pentru examenele complementare ulterioare (preparat direct, examen citologic, cultural).

Examenul otoscopic se poate efectua cu otoscopul clasic (prevăzut cu conuri de diametru, lungime și formă diferite) sau cu otovideoscopul (dacă există în dotare). Examenul otoscopic este de un real folos pentru detectarea corpilor străini și a modificărilor locale (lichenificare, stenoză, edem, eroziuni/ulcere, calcificări, hiperplazie ceruminoasă, tumori). De asemenea, ar trebui să permită vizualizarea membranei timpanice; orice modificare a membranei timpanice (îngroșare, fisură sau ruptură totală) indică evoluția otitei medii (Miller și col., 2013).

Examenul microscopic direct

La toate cazurile cu otită eritemo-ceruminoasă este recomandată efectuarea examenului microscopic direct. Proba de exsudat auricular se recoltează cu ajutorul unui tampon, se clarifică cu lactofenol și se fac preparate între lamă și lamela histologică. Preparatele se examinează cu obiectiv 10x. Agenții etiologici care se pot evidenția prin acest examen sunt reprezentați de: Otodectes cynotis (figura 5 A, B; C) și, mai rar, Demodex canis (figura 5 D, E) sau larve de Neotrombicula autumnalis (figura 5 F).
 

Examenul citologic

Examenul citologic este recomandat să fie făcut la toate tipurile de otită externă. Frotiurile se efectuează din exsudat auricular obținut cu ajutorul unui tampon. Preparatele se fixează prin trecere rapidă prin flacără (nu se vor fixa în baia de metanol, pentru a se evita dizolvarea lor). Colorarea se face cu albastru de metilen 1% sau colorație Diff-Quick-panoptic, iar examinarea, cu obiectivul de imersie (Meinkoth și col., 2004).

Frotiul poate releva prezența de bacterii sub formă de bacili sau coci (figura 6 A, B) și/sau celule levurice în special de Malassezia (figura 6 D), mai rar de Candida (figura 6 E). Rolul patogen al acestor microorganisme este greu de apreciat, deoarece ele sunt prezente și în urechea sănătoasă, însă din punctul de vedere al managementului otitelor externe flora microbiană și/sau micotică prezentă în urechea lezionată este întotdeauna luată în considerare și tratată (Angus, 2004; Meinkoth și col., 2004).
 

În cazul prezenței florei bacteriene, cocii vor fi diferențiați de bacili. Prezența bacililor (figura 6 A, C) este în cele mai multe situații sugestivă pentru o infecție cu Pseudomonas spp. În cazul otitelor purulente, în afară de bacterii, citologia relevă și neutrofile degenerate și bacterii fagocitate prezente în citoplasma acestora (figura 6 B, C) (Shaw, 2016).

Candida albicans (figura 6 E) este un micet implicat foarte rar în patogeneza otitelor externe comparativ cu Malassezia. Pentru a putea interpreta implicarea sa în patogeneza OE, se ține cont de faptul că este un micet dimorf (are formă levurică și filamentoasă), patogenitatea fiind corelată cu prezența formei filamentoase (prezente sub forma unor micelii scurte, denumite și pseudohife) (figura 6 E) (Meinkoth și col., 2004).

În cazul OE asociate unor afecțiuni caracterizate prin tulburări de cheratinizare pot fi evidențiate un număr mare de cheratinocite, și anume cheratinocite mature (figura 6 F) la pacienții cu afecțiuni hormonale sau cheratinocite imature (cu nucleii încă vizibili) (figura 6 G) la pacienții cu dermatită atopică (Shaw, 2016).

La cazurile cu pemfigus foliaceu, la examinarea frotiurilor se pun în evidență celule acantolitice înconjurate de neutrofile nedegenerate (figura 6 H), iar la cazurile cu celulită juvenilă, citologia auriculară relevă o inflamație granulomatoasă sau piogranulomatoasă caracterizată printr-un număr mare de macrofage, celule gigante și neutrofile (figura 6 I) (Shaw, 2016).

Examenul cultural şi antibiograma

Examenul cultural este recomandat la toate cazurile cu otită cronică sau recurentă, cu otite externe purulente și în situațiile în care terapia cu antibiotice topice și/sau sistemice instituită nu a dat rezultate. Efectuarea acestor examene este de asemenea recomandată și în situațiile în care la examenul citologic se pun în evidență bacterii sub formă de bacili (suspect, Pseudomonas) și întotdeauna când se suspectează sau se confirmă diagnosticul de otită medie.

Nu este justificată efectuarea examenului cultural în situaţia în care la examenul citologic nu sunt evidenţiate bacterii, deoarece este puţin probabil ca examenul cultural să fie pozitiv sau flora izolată să aibă semnificaţie în patogeneza bolii (Shaw, 2016).

În caz de otită medie diagnosticată sau când există suspiciunea că aceasta ar evolua (cu dovezi foarte serioase) se poate practica miringotomia, cu scopul de a recolta exsudat din urechea medie pentru examinare citologică și culturală. Această tehnică poate fi efectuată numai de către specialiști și întotdeauna cu ajutorul unui oto-video­scop (Miller și col., 2013).

***

Prin examenele prezentate anterior (pasul 1 din procesul de diagnostic) s-a observat că din etiopatogeneza otitelor s-au identificat în special factorii secundari (complicațiile bacteriene și micotice) și un număr redus de cauze primare (paraziți, corpi străini, pemfigus foliaceu, celulita juvenilă).

Cazurile de pacienți cu otite externe, la care prin metodologia descrisă nu s-a putut stabili cauza primară, vor fi supuse unui proces de reevaluare, în urma căruia va rezulta un bilanț clinic (date anamnestice, clinice, dermatologice, relevante pentru diagnostic). Pe baza acestui bilanț clinic se întocmește lista cu diagnostice diferențiale aranjate în ordinea probabilității evoluției lor. În funcție de diagnosticele diferențiale din listă, se vor alege examenele complementare cele mai potrivite (teste alergice; dieta alimentară; examene biochimice; examene hematologice; teste hormonale, biopsie cutanată urmată de examen histopatologic; teste imunohistochimice; ecografie etc.) pentru identificarea cauzei primare.

La cazurile la care se consideră că în etiopatogeneză au intervenit factorii perpetuatori, pentru identificarea acestora se recomandă efectuarea unor examene complementare, precum examenul radiologic (Rx), rezonanța magnetică (RMN) sau tomografia (CT).

Examenul radiologic al bulei timpanice este recomandat la toate cazurile cu otite cronice sau cu otite externe recurente la care membrana timpanică este modificată sau nu s-a putut vizualiza din cauza inflamației conductului auricular sau a proliferărilor tumorale. Examinarea radiologică nu poate exclude întotdeauna otita medie, situație în care se poate recomanda tomografia computerizată. Examenul radiologic poate furniza informații despre prognosticul otitelor externe cronice proliferative. Evidențierea calcificărilor în cartilajul auricular este de obicei asociată cu un prognostic rezervat pentru managementul medical al otitei (Miller și col., 2013).

Concluzii

• Otitele externe (OE) la câini fac parte din „top 10 diagnostice”.
• OEEC reprezintă 85-90% din totalul otitelor, din care: OEECP - 5-10%; OEECNP - 80%.
• OEP reprezintă complicații ale OEECNP și evoluează la un sfert din OEECNP.
• din cauza etiologiei polifactoriale a OE la câini, conduita diagnosticului vizează identificarea 1) cauzei primare; 2) a factorilor secundari; 3) a factorilor predispozanți; 4) a factorilor perpetuatori (sistemul PSPP).
• Sistemul de diagnostic PSPP permite elaborarea unui protocol de terapie eficient și particularizat pentru fiecare pacient cu OE. Durata terapiei este variabilă de la caz la caz, fiind influențată atât de cauza primară, cât și de tipul evolutiv al otitei (acută, cronică sau recidivantă).