BOLI INTERNE

Hipertensiunea arterială la pisici

 High blood pressure in cats

Cristian Dana

First published: 30 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.32.3.2018.1972

Abstract

Feline hypertension is a common disease in older cats that is frequently diagnosed in association with other diseases such as chronic kidney disease and hyperthyroidism (so-called secondary hypertension), although some cases of apparent primary hypertension are also reported. The clinical consequences of hypertension can be severe, related to ‘target organ damage’ (eye, heart and vasculature, brain and kidneys), and early diagnosis followed by ap­pro­priate therapeutic management should help reduce the morbidity associated with this condition. 

Keywords
high blood pressure, cats

Rezumat

Hipertensiunea arterială este o boală comună la pisicile geriatrice, frecvent diagnosticată în asociere cu alte afecţiuni, cum ar fi boala renală cronică şi hipertiroidismul (aşa-numita hipertensiune secundară), deşi sunt raportate şi unele cazuri de hipertensiune primară aparentă. Consecinţele clinice ale hipertensiunii arteriale pot fi severe, legate de leziuni ale organelor-ţintă (ochi, inimă şi vascularizaţie, creier şi rinichi), iar diagnosticul precoce, urmat de administrarea terapeutică adecvată, ar trebui să contribuie la reducerea morbidităţii asociate cu această afecţiune.

Definiţie

Hipertensiunea arterială reprezintă creşterea peste limita normală a presiunii sangvine sistemice arteriale.

Hipertensiunea arterială este o afecţiune destul de frecvent întâlnită la pisicile de peste 7-8 ani. Sunt studii care demonstrează că există o relaţie directă între înaintarea în vârstă a animalului şi creşterea valorii tensiunii arteriale.

Noţiunea de hipertensiune arterială este destul de vastă şi poate fi atât o cauză a manifestărilor clinice, cât şi un efect al leziunilor de la nivelul altor organe (tiroidă, rinichi, cord).

Afecţiunea se întâlneşte atât la masculi, cât şi la femele. În ceea ce priveşte prevalenţa hipertensiunii în populaţia felină, studiile sunt foarte puţine şi nu se cunoaşte exact o prevalenţă a acestei afecţiuni.

Etiologie

Presiunea arterială sistemică este menţinută în limite normale prin conlucrarea unor factori neurohormonali atât locali (răspunzători de vasoconstricţia/vasodilataţia periferică), cât şi generali (răspunzători de creşterea forţei de contracţie a muşchiului cardiac, precum şi de rata cardiacă). Când apar perturbări ale acestor factori neurohormonali, se produc dereglări ale presiunii sangvine arteriale.

Hipertensiunea arterială la pisici apare de cele mai multe ori ca o complicaţie a afecţiunilor altor organe. Astfel, hipertensiunea arterială însoţeşte de regulă hipertiroidismul, afecţiunile renale, hiperadrenocorticismul, anemia cronică şi hiperaldosteronemia. Dintre aceste afecţiuni care generează creşterea tensiunii arteriale, cea mai frecventă este boala renală – 60% dintre pisicile cu hipertensiune arterială au nivelul ureei serice ridicat şi densitatea urinară redusă.

O altă cauză a creşterii presiunii arteriale sistemice o reprezintă dietele cu un conţinut ridicat de sare, deşi există şi un studiu în care nu s-a putut găsi o corelaţie directă între hipertensiunea arterială şi conţinutul ridicat de sodiu al dietei primite.

Noţiunea de hipertensiune primară, întâlnită în medicina omului (fără o cauză precisă), a fost totuşi descrisă şi în medicina felină, dar se consideră că este mult mai rar întâlnită.

Hipertensiunea arterială, în timp, determină leziuni la nivelul altor organe şi sisteme (ochi, SNC, rinichi, cord – în general, organele cu o bogată reţea vasculară), denumite organe-ţintă. Când avem suspiciuni legate de valorile crescute ale tensiunii arteriale (sau uşor crescute) – suspiciuni legate de stresul animalului, aparatura folosită sau de protocolul folosit –, prezenţa leziunilor caracteristice la nivelul acestor organe-ţintă poate confirma diagnosticul de hipertensiune arterială. Leziunile oculare, în cazul creşterii presiunii arteriale, se întâlnesc la mai mult de jumătate din totalul pisicilor cu hipertensiune.

Modificările de la nivel ocular se manifestă prin leziuni la nivelul arteriolelor de la nivelul retinei, care devin sinuoase şi torturoase şi determină edem şi hemoragie periarteriolară, modificări întâlnite şi la nivelul arteriolelor coroidiene, putând genera chiar decolare retiniană. La nivelul nervului optic se poate întâlni, în fazele timpurii, edem la nivelul papilei nervului optic. Dacă semnele clinice persistă, se pot produce hemoragii la nivelul camerei anterioare a ochiului. Leziunile oculare generate de hipertensiunea vasculară se pot instala chiar la creşteri uşoare ale presiunii arteriale (170 mmHg), ceea ce sugerează necesitatea examinării fundului de ochi ori de câte ori există suspiciunea de hipertensiune arterială. Leziunile oculare pot determina orbirea pacientului într-o perioadă relativ scurtă.

Leziunile de la nivelul SNC sunt mai puţin întâlnite decât cele oculare (doar 15-20% dintre cazuri) şi se traduc prin apariţia edemului cerebral cu creşterea presiunii intracraniene. Aceste leziuni determină manifestări clinice discrete şi necaracteristice, cum ar fi: dezorientare, ataxie, crize, tremor şi chiar parapareză.

La nivel renal, leziunile se traduc prin afectarea endoteliului capilarelor de la nivel glomerular, proteinurie şi scăderea densităţii urinare. De reţinut este faptul că proteinuria este direct proporţională cu creşterea valorii tensiunii arteriale.

La nivel cardiac, ca urmare a creşterii forţei de contracţie a miocardului, se instalează hipertrofia concentrică a ventriculului stâng, generând murmur cardiac, zgomot de galop sau chiar aritmie. Hipertrofia generează „jenă” în circulaţia coronariană, determinând astfel creşterea riscului de ischemie şi de infarct miocardic. În unele cazuri (mai rar) se poate produce o desprindere a foiţei intime a aortei de tunică medie, rezultând astfel o imagine ecografică, în secţiune transversală a aortei la ieşirea din cord, care mimează prezenţa unei formaţiuni chistice în interiorul aortei. Leziunile cardiace au fost întâlnite la 62% dintre pisicile hipertensive.

Murmurul cardiac şi hipertrofia ventriculului stâng se întâlnesc şi la pisicile bătrâne fără hipertensiune diagnosticată. La pisicile cu hipertrofie ventriculară şi hipertensiune, după iniţierea tratamentului antihipertensiv, hipertrofia ventriculară se remite într-un oarecare procent, lucru care nu se întâmplă în cazul când pacientul nu este hipertensiv.

Diabetul zaharat şi obezitatea se întâlnesc frecvent la pisicile bătrâne, dar nu s-a putut face o corelaţie directă cu hipertensiunea (aşa cum se întâmplă la câini şi la om).

Diagnosticul hipertensiunii arteriale feline

Ca urmare a faptului că pisicile sunt animale uşor stresabile, precum şi din cauza unor impedimente în ceea ce priveşte măsurarea tensiunii arteriale (impedimente care ţin atât de animal, de aparatura folosită, cât şi de personalul medical), valorile obţinute pot fi uşor eronate şi de aceea ele trebuie interpretate într-un context clinic bine stabilit. La pisici, pentru o acurateţe ridicată, măsurarea tensiunii arteriale (TA) necesită un protocol bine stabilit şi respectat la fiecare pacient. În acest context, s-a descris termenul de „hipertensiune de halat alb”, care trebuie judicios interpretată. Astfel, se cunoaşte că stresul determină vasoconstricţie periferică, la care organismul răspunde prin creşterea forţei de contracţie a muşchiului cardiac (şi astfel creşterea outputului cardiac), care împreună duc la creşterea presiunii sangvine arteriale.

În stabilirea diagnosticului hipertensiunii la pisici se ţine seama de datele anamnestice (vârstă, diferite afecţiuni intercurente – mai ales ale posibilelor organe-ţintă) şi de examinarea fizică (măsurarea TA, examen cardiac, ocular).

Printre semnele clinice întâlnite se numără: orbirea bruscă, crize nervoase, deficit neurologic, poliurie şi polidipsie, vocalizări nocturne, slăbire cronică etc. Aceste manifestări clinice se întâlnesc şi în afecţiuni ale organelor-ţintă ale hipertensiunii, de aceea examinarea fizică se referă în principal la explorarea funcţiilor acestor organe şi măsurarea fizică a TA.

Astfel, în cursul examinării fizice a pacienţilor cu suspiciune de hipertensiune se recurge la auscultaţia cardiacă, evaluarea gradului de distensie a venelor jugulare, aprecierea timpului de reumplere capilară (TRC) şi a gradului de colorare a mucoaselor. Tot în cadrul examinării fizice se poate recurge la palparea zonei renale, pentru aprecieri asupra mărimii şi formei rinichilor, palparea tiroidei, dar şi examenul fundului de ochi, pentru aprecierea aspectului vaselor retiniene, a aprecierii papilei nervului optic, pentru observarea unor eventuale hemoragii oculare şi dezlipiri ale membranei retiniene. La pisicile hipertensive, leziunile oculare apar cu mult înaintea leziunilor de la nivelul celorlalte organe-ţintă, de aceea este recomandat ca la pisicile cu vârste de peste 8-10 ani examenul fundului de ochi să fie o rutină.

Dacă la auscultaţia cardiacă se întâlneşte zgomot de galop sau murmur cardiac, este recomandat ca examenul fizic să fie completat cu ecografie cardiacă şi măsurarea TA.

Tehnica măsurării tensiunii arteriale

În funcţie de aparatura folosită, se recomandă respectarea unui anume protocol pentru măsurarea TA.

Pentru a evita (sau minimiza) stresul pacienţilor, se recomandă ca, după sosirea lor în clinică, să fie „cazaţi” împreună cu proprietarul într-o cameră liniştită, să se respecte acelaşi protocol de măsurare a TA şi pe cât posibil să fie măsurată de aceeaşi persoană.

Măsurarea directă (invazivă) se referă la plasarea intraarterială (la nivelul arterelor podale) a unor catetere prevăzute cu senzori de presiune. Această metodă de măsurare a TA este sigură şi cu sensibilitate ridicată. Însă, dat fiind faptul că arterele podale sunt de mici dimensiuni, este o metodă care este preferată, în special, în timpul intervenţiilor chirurgicale.

Măsurarea TA prin metoda Doppler înregistrează numai tensiunea arterială sistolică şi are o acurateţe apropiată de măsurarea directă a TA. Pisica poate fi poziţionată în decubit sternal sau lateral, în aşa fel încât membrul la care se face măsurătoarea să fie poziţionat la acelaşi nivel cu atriul drept. Pentru măsurarea TA se pot folosi arterele membrului anterior sau ale membrului posterior. Pentru tehnica Doppler, sunt studii care arată o mai bună corelare a măsurătorilor TA cu măsurarea directă, dacă se foloseşte membrul anterior.

Măsurarea TA prin metoda oscilometrică (oscilometrie standard sau HDO – high definition oscillometry) foloseşte arterele membrelor anterioare, ale membrelor posterioare sau ale cozii şi are o mai bună corelare cu tehnica directă, dacă se folosesc arterele coccigiene pentru măsurarea TA. Prin această metodă se înregistrează atât TAs, TAd, cât şi TAm. Aparatele oscilometrice sunt foarte sensibile la mişcările pacientului, de aceea pentru o acurateţe mai bună este indicat ca pacientul să stea cât mai nemişcat. Din acest motiv, unii autori recomandă tehnica oscilometrică în cazul animalelor sedate. În ambele cazuri (tehnica Doppler şi tehnica oscilometrică), alegerea locului de măsurare ţine în principal de personalul care face măsurarea, precum şi de cooperarea pacientului, dar locul de unde s-a făcut măsurătoarea trebuie notat în fişa pacientului, în aşa fel încât la următoarele măsurători să se facă din acelaşi loc şi în condiţii asemănătoare.

Alegerea manşetei tensiometrului se face în funcţie de grosimea membrului la care se face măsurătoarea (sau a cozii). Astfel, lăţimea manşetei trebuie să fie de aproximativ 30-40% din circumferinţa locului unde se face măsurătoarea (a piciorului sau a cozii). Manşeta se plasează în jurul membrului ales pentru măsurare, se umflă uşor cu sfingomanometru, până când circulaţia sangvină este blocată în acea zonă. Apoi se dezumflă uşor, până când pulsul este din nou audibil (prin metodă Doppler) sau înregistrat (prin metodă oscilometrică). Măsurarea trebuie repetată de cel puţin cinci ori, până când valorile obţinute la măsurători repetate au valori apropiate.

Valorile normale ale TA variază uşor în funcţie de aparatura folosită pentru măsurare. Astfel, în măsurarea directă (invazivă), studiile la pisicile sănătoase şi vigile au arătat valori normale ale TA de 126-130 mmHg pentru valoarea sistolică şi valori de 91-98 mmHg pentru valoarea diastolică.

Pentru tehnica oscilometrică, valoarea de referinţă este de 115-139 mmHg pentru valoarea sistolică şi 74-77 mmHg pentru TAd (cu o TAm de 96-99 mmHg).

Pentru tehnica Doppler, valorile normale se referă la TAs şi sunt cuprinse între 118 şi 162 mmHg.

Toate aceste valori se referă la pisicile sănătoase şi vigile.
 

Figura 1. Măsurarea şi interpretarea tensiunii arteriale la feline
Figura 1. Măsurarea şi interpretarea tensiunii arteriale la feline

Deoarece sunt mulţi factori care pot influenţa valoarea TA, diagnosticul de hipertensiune trebuie confirmat prin măsurători repetate şi/sau prin prezenţa leziunilor de la nivelul organelor-ţintă.

De îndată ce s-a stabilit diagnosticul de hipertensiune, se recomandă investigaţiile de evaluare a principalelor organe-ţintă ale hipertensiunii (panel renal, analiză urinară, panel pentru hipertiroidism, investigaţii oculare şi cardiace).

Dacă valoarea măsurării TA este peste 160 mmHg şi sunt prezente şi leziuni/modificări la nivelul unuia sau mai multor organe-ţintă, se instituie tratamentul antihipertensiv.

Dacă valoarea măsurării TA este peste 160 mmHg, dar nu avem leziuni/modificări la niciunul dintre organele-ţintă, se recomandă reevaluarea măsurătorii TA peste 10-14 zile, pe cât posibil, cu minimizarea factorilor stresori ai pacientului. Dacă din nou valoarea TA este ridicată, se poate începe tratamentul antihipertensiv.

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Întrucât tratamentul antihipertensiv, odată iniţiat, trebuie continuat toată viaţa, diagnosticul de hipertensiune trebuie foarte bine stabilit. În acest sens, sunt studii care recomandă că, dacă valorile TA nu sunt foarte ridicate şi nu sunt instalate leziuni la nivelul organelor-ţintă, să nu se iniţieze tratamentul antihipertensiv, iar aceşti pacienţi să fie urmăriţi şi monitorizaţi periodic.

Cum de cele mai multe ori hipertensiunea evoluează concomitent cu alte leziuni (ale organelor-ţintă), conduita terapeutică trebuie să se adreseze atât reducerii valorilor tensiunii arteriale, cât şi tratamentului afecţiunilor asociate.

De primă intenţie în abordarea terapeutică a HA la pisici este folosirea blocantelor canalelor de calciu, dintre care cel mai utilizat este amlodipina, care reduce rezistenţa vasculară sistemică şi minimizează leziunile la nivelul organelor-ţintă. Doza uzuală, orală, este 0,625 mg/pisică, cu repetare la 12 sau 24 de ore, în funcţie de situaţia clinică a pacientului. În cazurile de hipertensiune rezistentă se poate ajunge până la doze de 0,3 mg/kg/zi.

La pacienţii stabili din punctul de vedere al tensiunii arteriale, se poate folosi administrarea transdermală a amlodipinei, dar cu o eficacitate mai redusă decât în cazul administrării orale.

Altă clasă de medicamente care poate fi folosită este reprezentată de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) – deşi sunt consideraţi de primă intenţie în tratamentul hipertensiunii la alte specii, la pisică efectul antihipertensiv este slab şi nu se recomandă a se folosi singuri. Inhibitorii ACE sunt recomandaţi la pacienţii la care hipertensiunea este însoţită şi de leziuni la nivel renal. Dintre aceştia, cel mai utilizat este benazeprilul, în doze de 0,2-0,5 mg/kg la fiecare 12 ore. Se recomandă începerea tratamentului cu doze mici şi creşterea lui treptată până la atingerea dozelor terapeutice recomandate.

Indiferent de conduita terapeutică adoptată, se recomandă reducerea cantităţii de sare din alimentaţie.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Susan E. Little August’s Consultation in Feline Internal Medicine. Vol. 7, 2016.
  2. Belew AM, Barlet T, Brown SA. Evaluation of the withe-coat effect in cats. J Vet Intern Med. 13, 1999.
  3. Sparkes AH, Caney SM, King MC, et al. Inter- and intraindividual variation in Doppler ultrasonic indirect blood pressure measurements in healthy cats. J Vet Internal Med. 13. 1999.
  4. Samson J, Rogers K, Wood JL. Blood Pressure assesment in healthy cats and cats with hypertensive retinopathy. Am J Vet Res, 2004.
  5. Paepe D, Verjans G, Duchateau L, et al. Routine helth screening: findings in apparently helthy middle-aged and old cats. J Feline Med Surg, 2013.
  6. Elliot J, Barber PJ, Syme HM, et al. Feline hypertension: clinical findings and response to anthypertensive treatment in 30 cases. J Small Anim Pract, 2001.
  7. Jepson RE, Elliot J, Brodbelt D, et al. Effect of control systolic blood pressure on survival in cats with systemic hypertension. J Vet Intern Med, 2007.
  8. Maggio F, DeFrancesco TC, Atkins CE, et al. Ocular lession associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985- 1998). J Am Vet Med Assoc, 2000.
  9. Turner JL, Brogdon JD, Lees GE, et al. Idiopathic hypertension in a cat with secondary hypertesive retinopathy associated with a high-salt diet. J Am Anim Hosp Assoc, 1990.