Incidenţa parazitismului cu Dirofilaria immitis la câini pe teritoriul judeţului Tulcea

Etiologie

Dirofilaria immitis face parte din:

Clasa: Secernentea

Subclasa: Spiruria

Ordinul: Spirurida

Suprafamilia: Filarioidea

Familia: Onchocercidae.

Denumire ştiinţifică: Dirofilaria immitis.

Nume comune: Heartworm, viermi de inimă, dirofilarii.

Parazitul Dirofilaria immitis

Adulţii

Dirofilaria immitis este un nematod subţire, albicios, asemănător unei corzi de vioară, adaptat parazitismului în cord şi în vasele sanguine.

Femelele: 15-30 cm lungime şi 1-1,5 mm lăţime.

Masculii: 10-20 cm lungime şi 0,6-0,99 mm lăţime, cu extremitatea caudală spiralată şi prevăzută cu cinci perechi de papile puternice, ovoide.

Femela adultă, în a şasea lună de infestare a gazdei, conţine în uter ouă fertilizate, învelite în membrană vitelină. Aceste ouă se dezvoltă în uter, dând naştere la un embrion activ, lipsit de canalul alimentar.

Longevitatea adulţilor este de aproximativ opt ani!

Microfilariile (larvele)

Embrionii depuşi în torentul circulator se numesc microfilarii. Microfilariile măsoară 220-332 X 5-7,5 µm. Au extremitatea anterioară aproape dreaptă, ascuţită, coada dreaptă, iar cuticula prezintă striuri anulare.

În sângele gazdei, microfilariile nu cresc şi nu se dezvoltă!

Acestea pot circula în sânge mai multe luni, până la aproape 2 ani, în aşteptarea gazdei intermediare. Numărul microfilariilor circulante în sângele periferic nu este constant în decursul zilei. Există o accentuată periodicitate a numărului microfilariilor în sângele periferic. Sunt de 5-10 ori mai abundente şi chiar de 50 de ori mai multe seara şi noaptea decât dimineaţă şi la amiază.

Densitatea populaţiei de microfilarii circulante se menţine însă la nivel decelabil în sângele periferic la orice oră din cele 24 de ore ale zilei!

Nu toate microfilariile sunt Dirofilaria immitis!

Wolbachia

• Majoritatea filariilor, inclusiv D. immitis, conţin agenţi bacterieni gram-negativi patogeni din genul Wolbachia - ricketsii care trăiesc ca simbionţi în corpul viermilor adulţi şi par să aibă efect protector al acestora, pe de o parte, şi sunt implicaţi în patogeneza dirofilariozei prin toxinele eliberate în organismul animalului parazitat.
• Prin proteinele de suprafaţă, induc sinteza de imunoglobuline IgG utilizate în diagnostic. Este formulată ipoteza că Wolbachia, prin proteinele sale, produce inflamaţiile de la nivel renal şi pulmonar.
• De asemenea, Wolbachia se pare că este implicat şi în şocul embolic survenit după moartea viermilor adulţi şi eliberarea unor mari cantităţi de bacterii în corpul câinilor parazitaţi.
• Tratamentul câinilor cu doxiciclină pare să ducă la sterilizarea dirofilariilor de simbiontul lor Wolbachia; dacă medicul veterinar decide să facă un tratament cu doxiciclină înainte de a trece la tratamentul propriu-zis împotriva dirofilariozei, acest lucru este pe deplin justificat.

Diagnosticul epidemiologic

Plecăm de la ideea preconcepută că sunt doar câteva zone geografice în apropierea apelor/lacurilor/deltelor, care reprezintă locurile favorabile evoluţiei gazdelor intermediare, necesare transmiterii microfilariilor în perioada de invazie a țânțarilor.

Condiţiile necesare evoluţiei bolii într-un areal sunt următoarele:

Gazdele receptive - câinele domestic şi canidele sălbatice, felinele domestice şi cele sălbatice, calul şi omul.

Rezervorul stabil de boală - câinii netrataţi şi animalele sălbatice în care paraziţii adulţi trăiesc aproape opt ani şi mai ales câinii comunitari, ce reprezintă un veritabil rezervor de microfilarii.

Populaţia stabilă de specii-vector: țânțarii - 70 de specii transmit filariile (Aedes - 29 specii; Anopheles - 12 specii; Culex - 14 specii; Mansonia - 6 specii; Psorophora - o specie; Coquilletidia - o specie).

Climatul favorabil

n temperatura favorabilă - trecerea la stadiile L1-L2-L3 în corpul ţânţarului necesită temperaturi de peste 14 grade Celsius (sub această temperatură, evoluţia stagnează) în mediu timp de 24 de ore zilnic, trei săptămâni - până la 28 de grade, însă maturarea de la L2-L3 se face mai repede în 10-14 zile!

n temperaturile favorabile duratei de viaţă a ţânţarului: 3 săptămâni vara - câteva luni iarna, ţânţari ce au prezente L3 în organism - câteva generaţii (6-10 generaţii).

Atenţie!

Acolo unde aceste condiţii sunt regăsite împreună, zona cunoaşte o evoluţie endemică a dirofilariozei.

Ţânţarii-vector

Speciile de ţânţari gazde intermediare, capabile să matureze/transporte/depună microfilariile de la L1 la L3 de dirofilarii, trebuie să fie prezente (există și în România, de la Arad până la Tulcea): Cx. erraticus, Cx. modestus, Cx. nigripalpis, Cx. pipiens, Cx. quinquefasciatus, Ae. canadensis, Ae. caspius, Ae. excrucians, Ae. scapularis, Ae. sierrensis, Ae. sollicitans, Ae. stimulans, Ae. taeniorhynchus, Ae. trivittatus, Ae. albopictus, Ae. vexans, An. maculipennis

Ciclul biologic al Dirofilaria immitis

Microfilariile sunt absorbite de către gazda intermediară odată cu sângele. În corpul ţânţarilor, microfilariile se localizează în tubii lui Malpighi, unde se desfășoară dezvoltarea embrionară, rezultând L1. Această larvă are canalul alimentar complet şi creşte, năpârleşte, trecând în stadiul de L2. Timpul necesar desăvârşirii dezvoltării embrionare şi al larvelor până la stadiul L2 este de 10-14 zile.

După 10-11 zile, larvele de stadiul L2 părăsesc tuburile lui Malpighi, migrează în torax, unde năpârlesc, trecând în stadiul de larvă infestantă L3. Aceasta continuă deplasarea şi ajunge în aparatul bucal al ţânţarilor, stabilindu-se în labium după 12-40 de zile, în funcţie de temperatura ambientală.

Într-un ţânţar se pot dezvolta până la 50 de larve, dar obişnuit se găsesc până la 10 larve, şi foarte frecvent numai 2-5 larve.

Timpul necesar dezvoltării în ţânţar variază în funcţie de factorii de climă, în special de temperatură şi umiditate, şi de obicei durează cel puţin două săptămâni. Sub 21°C, intervalul de dezvoltare este mai mare. Temperaturile de sub 15°C au efect letal asupra larvelor din ţânţar.

Larvele infestante L3 ajung în gazda definitivă prin plaga creată de ţânţar în momentul retragerii stiletului, de unde migrează în ţesutul conjunctiv subcutan şi în subseroasa venelor. Aici larva năpârleşte de două ori, în a noua şi, respectiv, a 12-a zi, ajungând în stadiul juvenil L5 după 60-90 de zile de la infestarea câinelui.

Adultul tânăr L5 pătrunde în circulaţia venoasă, ajungând în artera pulmonară, unde se maturează. În acest moment măsoară 2-3 cm lungime. În următoarele trei luni, cresc rapid, atingând lungimea de 10-18 cm. Viermele adult tânăr poate ocupa şi alte locuri de parazitare: cord drept, vena cavă, la 85-120 de zile de la infestare.

Ponta debutează la 6,5 luni de la infestarea câinelui.

Datorită perioadei minime de 5 luni a evoluţiei larvare, nu este necesar să testăm căţeii decât după vârsta de 5-7 luni.

Populaţia de viermi adulţi găzduiţi de un câine variază, putând ajunge la 102 viermi în atriul drept sau 65 în ventriculul drept şi 29 în artera pulmonară.

Microfilariile L1 nepreluate de ţânţar mor după doi ani.

Larvele L1 se transmit transplacentar puilor de căţei, dar aceştia nu dezvoltă dirofilarioza deoarece trecerea la stadiile următoare L2-L3 se face doar în corpul ţânţarului.

Pisicile - victime colaterale

Prevalența infecţiei cu Dirofilaria immitis la pisici este subevaluată, din cauza diagnosticului limitat - necropsic, anticorpi Ac şi a tendinţei pisicilor de a nu manifesta clinic boala, de cele mai multe ori moartea producându-se fără o confirmare anterioară a parazitozei - cu deces fără semne prodromale.

Examenul necropsic al pisicilor de stradă arată o prevalenţă a infecţiei situată între 5% și 15% în zonele în care nu se face prevenţia dirofilariozei la câine, practic la 10 câini infectaţi avem o pisică infectată!

Rezervorul stabil de boală

Este reprezentat de câinii netrataţi în care paraziţii adulţi supravieţuiesc până la opt ani; dintr-un număr de 10 câini comunitari investigaţi, aleşi aleatoriu fără simptomatologie, 8 prezentau microfilaremie!

Necesitatea existenţei unei supravegheri de ansamblu, la scara întregii ţări, asemeni modelelor din alte arii geografice.

Diagnosticul dirofilariozei

Patogeneza dirofilariozei la câine

Hipertensiune pulmonară - pneumonie: Dirofilaria este în principal un patogen vascular al gazdei definitive, prin adulţii localizaţi în arterele pulmonare, unde determină o inflamare a endoteliului, cu proliferarea intimei vasculare, rezultatul fiind dilatarea şi răsucirea arterelor pulmonare, tromboze pulmonare şi boala pulmonară interstiţială, ce conduce la hipertensiune pulmonară - pneumonie. Microfilariile produc pneumonie, de asemenea, caracterizată prin infiltrate interstiţiale eozinofilice şi neutrofilice.

Insuficiența cardiacă dreaptă congestivă: Ocazional, din cauza volumului mare de dirofilarii, peste 250 localizate aici, sau a colapsului cardiac, paraziţii ajung în atrii și ventricule şi interferează cu funcţionarea valvei cardiace, determinând insuficiență cardiacă.

Boala hepatică şi renală: Ocazional, paraziţii pot ajunge în vena cavă caudală, determinând insuficiență - colaps hepatic şi renal. Complexele Ag-Ac produse sunt filtrate - precipită în glomerulii renali şi determină glomerulonefrite şi insuficienţă renală.

Sindromul Caval: hemoliza intravasculară (consecutiv, hemoglobinuria), şoc cardiac, hipotensiune şi moartea.

Diagnosticul clinic

Toate aceste semne clinice trebuie să vă dea de gândit şi vă obligă să efectuaţi diagnosticul de certitudine prin cel puţin două metode la câine (microfilarii/Ag):

• Anorexie, ascită, edeme, afebrilitate, tahicardie, splenomegalie, hematurie.
• Cahexia, pierderea în greutate, evită deplasarea, instabilitate pe trenul posterior până la astazie, pareze - paralizii.
• Tuse nocturnă, tuse cu strii de sânge, tuse indusă de exerciţii fizice, iar uneori, chiar în lipsa efortului, epistaxis, hemoptizie, secreţii oculo-nazale purulente.
• Eritem cutanat şi prurit intens, uneori până la eczeme umede, cu localizări şi întinderi variabile, căderea părului cu zone de alopecie.

Patogeneza dirofilariozei la pisică

Primul stadiu este reprezentat de sosirea adulţilor imaturi în arterele pulmonare, ce produc local arterita, la 4 luni postinfecție - acestui stadiu îi corespunde un răspuns inflamator acut vascular şi parenchimatos pulmonar, de cele mai multe ori diagnosticat şi tratat greşit ca alergie sau accese astmatiforme.

Dirofilariile produc imunosupresie, ceea ce determină pisicile să tolereze infecţia cu dirofilarii până în momentul în care adulţii mor - când se declanşează faza a doua a bolii, produsă de tromboembolismul secundar dezintegrării intravasculare a dirofilariilor - manifestări clinice severe şi variate ce pot apărea chiar în cazul unui singur parazit.

Încadrarea pacienţilor în urma examenului clinic în categorii de risc 1, 2, 3 sau 4:

În urma examenului clinic, trebuie să stabiliţi în care categorie de risc încadraţi pacienţii din următoarele categorii:

• Risc mic: câinii tineri şi sănătoşi, cu semne minime sau inaparente radiologic, fără modificări la analiza sângelui şi fără simptome de boală. Ei pot prezenta ocazional tuse, oboseală la efort moderat, dar nici o modificare la radiografiile toracice.
• Cei moderat afectaţi: câini sănătoşi, cu semne minime, tuse ocazională, oboseală numai la efort, dar cu semne clare de afecţiune cardiacă la examenul radiologic. Testele de laborator indică anemie moderată, iar în urină se depistează pierderi de proteină, dar nu importante.
• Cei sever afectaţi: câinii scad în greutate, tuşesc, respiră cu dificultate, la analizele de sânge apare anemie severă, iar la cele de urină, pierderi masive de proteină.
• Sindromul venei cave - sindromul Caval: câinii care sunt în şoc şi colaps, cu urina închisă la culoare. Viermii sunt vizibili la ecografie şi sunt localizaţi la nivelul orificiului atrio-ventricular drept. Analiza sângelui relevă modificări grave. Aceşti câini sunt în pericol de a muri şi pot fi salvaţi numai prin extragerea viermilor direct de la nivelul cordului printr-o incizie în vena jugulară. Dacă un astfel de câine a fost supus cu succes intervenţiei chirurgicale, trebuie să se aştepte stabilizarea sa şi abia apoi se va încadra în una din primele trei categorii de mai sus.

Examene paraclinice - hematologie şi urină

Examenul hematologic

• Anemie
• Bazofilia, neutrofilia
• Eozinofilia, limfopenia
• Monocitoza

Urina şi sedimentul urinar

• Hemoglobinuria
• Proteinuria, albuminuria
• Sediment urinar prezent, cristalurie
• Uneori prezența de microfilarii.

 Examene paraclinice - examenul radiologic

Radiografia abdominală - angiografia

• Ascita
• Lărgirea arterelor pulmonare şi răsucirea lor
• Lărgirea arterelor lobare caudale (creşterea în volum, răsucirea)

Radiografia toracică şi pulmonară

• Cardiomegalie - dilatație cardiacă atrială-ventriculară dreaptă
• Principalul segment al arterei pulmonare dilatat
• Pneumonie lobară-lobulară, hidrotorax, chilotorax, pneumotorax
• Emfizem, edem interstiţial, edem pulmonar.

Examene paraclinice - examenul ecocardiografic

Ecocardiografia permite o vizualizare a camerelor cardiace şi a vaselor cardiace. De asemenea, permite vizualizarea paraziţilor în ventriculul drept, vena cavă, artera pulmonară sau în partea proximală a arterelor pulmonare caudale, precum şi mărirea în volum a cordului drept. Dirofilaria immitis se observă ca două linii paralele plutitoare în ventriculul drept.

Examene paraclinice - electrocardiograma

Aritmie, iregularitate cardiacă, fibrilaţie atrială, deviaţie spre dreapta a axei.

• Inversarea undei T: apare în degradarea gravă a cordului drept - prea târziu să se mai poată face ceva
• Unda P II crescută cu >0,4 mV, prelungită cu >0,04 secunde.
• Undă S AVF, I, II, III crescute. În stadiile incipiente ale bolii, modificările sunt greu sesizabile chiar de cardiologi consacraţi.

 Examene paraclinice - examenul necropsic

La examenul necropsic, formele adulte de D. immitis s-au găsit în multiple părţi ale corpului: testicule, spaţiul epidural, aorta abdominală şi ramurile ei, ficat, sacul pericardic, arterele cerebrale, ventriculele laterale, spaţiul subarahnoidian, însă de cele mai multe ori se întâlnesc la nivelul arterei pulmonare şi intracardiac, în atriul şi ventriculul drept.

Diagnosticul de laborator

1. Examenul pe frotiu proaspăt de sânge

2. Metode de concentrare

3. Examenul histochimic

4. Teste ELISA - Ag

5. Teste rapide imunocromatografice HEARTWORM IC - Ag

6. Teste pentru detectarea anticorpilor - Ac

7. PCR (Polymerase chain reaction).

1. Examenul pe frotiu proaspăt de sânge

Cel mai utilizat în cabinete, fiind la îndemâna oricărui practician.

Mod de lucru: o picătură de sânge venos se pune pe o lamă de microscop, se aşază lamela şi se examinează la puterea scăzută a microscopului. Microfilariile se observă în tot câmpul vizual al microscopului. De reţinut faptul că intensitatea microfilariilor nu corespunde cu numărul adulţilor.

Avantaje: rapid şi ieftin.

Dezavantaje:

1. Rezultate fals negative (35% din câinii infectaţi cu adulţi, cu semne clinice, nu au microfilarii circulante).

2. Nu ajută în cazul diagnosticului îmbolnăvirilor pisicilor cu 1-6 adulţi fără microfilariemie!

2. Metode de concentrare

Mai multe metode se pot folosi pentru concentrarea microfilariilor circulante. Aceste metode sunt mai sigure faţă de examenul frotiului de sânge şi pot face diferenţierea microfilariilor după caracterele morfologice.

Utilizat în cazul prezenţei semnelor clinice, fără a detecta microfilarii în frotiul direct din sânge.

Testul Knott modificat

Mod de lucru: 1 ml de sânge venos este amestecat cu aproximativ 10 ml formol tamponat (buffered formalin), apoi se centrifughează la 1.500 rpm, timp de 3-5 minute. Supernatantul este extras din tub şi sedimentul este amestecat în părţi egale cu albastru de metilen 1:1000. Dacă centrifugarea nu se realizează în mod corespunzător, microfilariile pot fi pierdute în timpul decantării supernatantului. Sedimentul se aşază pe o lamă, se acoperă cu o lamelă şi se examinează la microscop.

Avantaje: sensibilă şi specifică în cazul câinilor, putându-se diferenţia speciile de microfilarii.

Dezavantaje: medicii veterinari trebuie să cunoască bine morfologia specifică microfilariilor pentru a le diferenţia și să aibă răbdare pentru a examina cu atenţie lama. 

Sensibilitate scăzută la pisici.

Testul filtrului

Mod de lucru: un ml de sânge venos se recoltează pe anticoagulant (fie pe EDTA sau heparină), peste care se adaugă 10 ml soluţie reactiv Lysate. Amestecul este injectat printr-un filtru (Millipore) în camera de lucru. Filtrul se îndepărtează de la cameră, se aşază pe o lamă, se colorează şi se examinează la microscop.

Avantanje: rapid şi sensibil în cazul câinilor, nu necesită centrifugă.

Dezavantaje: scump (testele se vând sub formă de kituri de diagnostic), reactivul poate avea acţiune de îngustare a microfilariilor, modificând caracterele morfologice ale acestora.

Sensibilitate scăzută în cazul pisicilor.

Erori de diagnostic se întâlnesc la ambele metode frecvent!

De menţionat faptul că intensitatea microfilariemiei nu corespunde cu numărul adulţilor.

3. Examenul histochimic, prin colorare

Mod de lucru: 1 ml de sânge venos colectat pe EDTA împreună cu 10 ml de apă deionizată se centrifughează la 1.500 rpm, timp de 15 minute. Supernatantul este aruncat, iar sedimentul se pune pe o lamă şi se usucă. Frotiul este apoi fixat cu acetonă şi acoperit cu un strat de fosfat acid. Substratul trebuie să fie în stare proaspătă sau îngheţat la -80˚C. După două ore la temperatura camerei, lama se usucă și se examinează la microscop.

Microfilariile de Dirofilaria immitis prezintă activitate acido-fosfatazică la nivelul porilor anali şi excretori.

Microfilariile de Dirofilaria repens prezintă activitate acido-fosfatazică numai la nivelul porului anal.

Microfilariile Acantocheilonema spp. prezintă activitate acido-fosfatazică pe tot corpul.

Avantaje: foarte specific.

Dezavantaje: costisitoare, durată lungă de realizare, necesită calificare şi experienţă în laborator.

4. Teste ELISA - Ag

Există numeroase teste ELISA şi teste rapide imunocromatografice care se comercializează. Acestea permit detectarea antigenului Ag cuticular, eliminat de femela adultă vie de Dirofilaria immitis sau de masculii morţi în urma tratamentului, în sângele de câine şi pisică. Testele rapide imunocromatografice sunt ieftine şi se pot face la un singur individ, pe când la plăcile ELISA se pot realiza mai multe probe pe aceeaşi plăcuță - minimum 12, maximum 96.

Pot fi folosite pentru verificarea eficacităţii tratamentului. Există mulţi factori care pot afecta sensibilitatea testelor. Trebuie să se ţină însă cont că antigenemia poate fi detectată abia după 5-8 luni de la infecţie.

5. Teste rapide imunocromatografice HEARTWORM IC - Ag

Test folosit pentru decelarea infecţiei cu Dirofilaria immitis.

Principiul testului: HEARTWORM IC este un test rapid, ce foloseşte tehnica imunocromatografică de tip sand­wich, folosind anticorpi împotriva antigenului Dirofilaria immitis. Un set de anticorpi monoclonali conjugaţi cu particule de aur coloidal, împreună cu un alt set de anticorpi monoclonali sunt imobilizaţi în interiorul membranei. Atunci când o probă provenită de la un pacient conţine Ag Dirofilaria immitis, aceştia se vor cupla cu anticorpii înveliţi cu particule de aur coloidal, formând un complex antigen-anticorp. Acesta va migra de-a lungul membranei şi va fi captat de al doilea set de anticorpi monoclonali ce a fost imobilizat la nivelul membranei din dreptul ferestrei „T”, formând o linie de culoare roşie. Celălalt set de anticorpi a fost imobilizat în dreptul ferestrei „C”. Aceştia se vor cupla cu lichidul ce continuă să migreze, formând o a doua linie (linia de control), care ne asigură că testul a fost executat corect. Această linie ar trebui să apară indiferent dacă proba este pozitivă sau negativă.

Avantanje: simplu de efectuat, citirea rezultatului în maximum 15 minute de la recoltarea probei, foarte specifice şi sensibilie, practic, rezultatul pozitiv în urma efectuării unui test confirmă clar infestaţia cu D. immits; teste rapide foarte ieftine; facilitează diagnosticul atât la câine, cât şi la pisică.

Dezavantaje: detectează numai infestaţiile cu D. immitis - cea care ne deranjează de fapt şi determină afecţiuni grave cardiace.

6. Teste pentru detectarea anticorpilor - Ac

Aceste teste se folosesc pentru diagnosticul dirofilariozei la pisici. Testele pentru depistarea anticorpilor au avantajul că pot stabili felul infecţiei (masculi/femele, adulţi/larve) cel mai devreme la două luni postinfecţie, inclusiv diagnosticul infecţiei la pisică.

Cu toate acestea, interpretarea rezultatelor se complică pentru că rezultate pozitive se pot întâlni atât în infecţii nereuşite (dezvoltarea larvelor este întreruptă de răspunsul imun), cât şi în cele evidente.

Avantaje: foarte sensibil, capabil să depisteze infecţia la pisici cu Dirofilaria immitis.

Dezavantaje: costisitor; nu foarte specific, greu de interpretat rezultatele.

7. PCR (Polymerase chain reaction)

PCR sau reacţia în lanţ a polimerazei este o metodă cu o sensibilitate maximă, fiind capabilă de diferenţierea tipurilor de microfilarii.

Se recomandă pentru diferenţierea filariilor, în cazul apariţiei anomaliilor morfologice ale microfilariilor (anomalii apărute în tratamentul preventiv necorespunzător sau în cazul infecţiilor multiple cu diferite tipuri de dirofilarii).

Avantaje: foarte sensibil, specific, capabil să diferenţieze speciile de filarii.

Dezavantaje: costisitor, numai în laboratoarele specializate cu medici instruiţi.

Deficienţe în diagnosticul dirofilariozei

Ocazional, un câine poate fi diagnosticat cu microfilarii, dar rezultatul la testul antigenului este negativ. Există câteva situaţii în care poate să apară această discordanță între metodele de diagnostic:

n Rezultatul testului este negativ. Testele de detectare a antigenului prezintă o sensibilitate de 70-90% (Agrolabo Italia are produsul HEARTWORM IC, cu o sensibilitate de 97,98%) în condiţiile existenţei unei singure femele adulte şi a unui mascul (sunt prezente microfilarii, avem nevoie de un mascul şi de o femelă), testul Ag este negativ - acest caz este întâlnit sub denumirea de subprag antigenic. Într-o zonă endemică - România -, dacă un test de detectare a antigenului este negativ, se recomandă a se realiza încă un test suplimentar pe aceeaşi probă, cu altă tehnică: ELISA, PCR şi, desigur, examenul direct pentru microfilarii.

n Microfilariile nu sunt toate Dirofilaria immitis, există cel puţin 7 filarii care pot infecta câinii. În cele mai multe cazuri, microfilariile de D. immitis se confundă cu cele de Acanthocheilonema (Dipetalonema) reconditum. Dipetalonema reconditum se găseşte peste tot în lume, pe când alte specii de filarii se găsesc numai în anumite zone ale lumii - exemplu: Brugia spp. în Asia de Sud-Est, Dirofilaria repens, Acanthocheilonema (Dipetalonema) dracunculoides şi Acanthocheilonema grassii se găsesc în Europa. Totuşi, creşterea călătoriilor internaţionale a câinilor, fie în scop reproductiv, fie de agrement sau de companie, a dus la crearea unor dificultăţi în stabilirea diagnosticului şi răspândirea accentuată a acestora.

Examinarea morfologică atentă poate ajuta la identificarea speciilor de microfilarii, cu toate acestea, foarte mulţi medici veterinari nu sunt pregătiţi pentru a face această diferenţiere. În plus, unii paraziţi pot fi excluşi pe motiv că ar fi „exotici” pentru zona respectivă. De scurt timp, se folosesc şi metode de diagnosticare moleculară, care permit diferenţierea genetică a microfilariilor.

• Microfilariile au fost transmise în urma transfuziei. Donatorul este infectat, iar în urma transfuziei transmite microfilariile ® Dirofilaria-antigen/pozitiv la microfilaria-test.
• Transplacentar. Microfilaria poate traversa bariera placentară infectând fetusul ® rezultat pozitiv negativ la Dirofilaria-antigen/pozitiv la microfilaria-test. În ambele situaţii, transfuzie şi transplacentar, primitorul, respectiv fetusul nu sunt infectaţi deoarece microfilariile nu pot trece în faza adultă fără a trece prin organismul ţânţarului.
• Formele adulte sunt moarte de peste 6 luni, microfilariile pot trăi câţiva ani. Astfel, dacă femela adultă moare, fie natural, fie în urma unui tratament cu adulticide, microfilariile pot trăi câţiva ani, apoi numărul acestora poate să scadă (rezultat test antigen negativ - dar microfilarii prezente).

Dirofilarioza la om

• Dirofilarioza cu D. immitis este o boală transmisă accidental la om şi se poate regăsi ca afecţiune respiratorie, dar în majoritatea cazurilor paraziţii mor după ce ajung în pulmonul uman, regăsindu-se sub forma unui granulom ce se formează în jurul parazitului granulom, care la examenul radiologic are aspectul cancerului pulmonar, de care poate fi deosebit doar prin puncţie biopsică.
• Au fost descrise şi localizări oculare în sud-estul SUA, produse însă de o filarie înrudită - Dirofilaria tenuis.
• Câteva sute de cazuri cu infecţii subcutanate la om au fost raportate în Europa şi la noi în ţară, produse însă de Dirofilaria repens.

Prevenire

Forme medicamentoase administrate oral:

• NexGard Spectra (pentru câini) - Afoxolaner, Milbemycin oxime
• Prazymec D (pentru câini) - Abamectin, Praziquantel
• Prazymec C (pentru pisici) - Abamectin, Praziquantel
• Cardotek (pentru câini) - Ivermectina, Pyrantel pamoat
• Heartgarg (pentru câini) - Ivermectina
• Heartgard (pentru pisici) - Ivermectina
• Heartgard plus (pentru câini) - Ivermectina, Pyrantel pamoat
• Interceptor (pentru câini şi pisici ) - Milbemycin oxime
• Sentinel (pentru câini şi pisici ) - Milbemycin oxime, Lufenuron
• Milbemax (pentru câini și pisici ) - Milbemycin oxime, Praziquantel.

Aceste medicamente pot fi administrate chiar după vârsta de 6 săptămâni, iar la cei trecuţi de vârsta de 6 luni, după un prealabil test de diagnostic şi numai la cei negativi la test şi la care se confirmă lipsa adulţilor.

• nu se vor administra câinilor din rasele Collie, Bobtail, Shelti;
• se vor administra lunar, pe toată perioada de invazie a ţânţarilor;
• (unele dintre ele) conferă control şi asupra altor tipuri de paraziţi gastrointestinali;

 Forme medicamentoase administrate extern (soluție spot-on):

• Stronghold (pentru câini şi pisici) - Selamectin
• Advocate (pentru câini şi pisici) - Moxidectin, Imidacloprid

Indicaţii:

•  prevenirea dirofilariozei cardiace (larve L3 şi L4);
•  la câinii infestaţi sau expuşi riscului de infestare cu mai multe tipuri de paraziţi;
•  aplicare la toţi câinii şi pisicile de peste 7 săptămâni;
•  aplicare chiar şi la câinii şi pisicile diagnosticate cu forme adulte de Dirofilaria;
•  aplicare la intervale lunare regulate pe toată perioada anului, când sunt prezenţi ţânţarii.
• Advantix (pentru câini) - Imidacloprid, Permetrin.

Indicaţii:

• acţiune repelentă asupra ţânţarilor.

Tratament

Melarsomine dihidrocloride (Immiticide) - Merial.

Precauţii în administrare!

Înainte de a începe tratamentul este imperios necesar a se face o încadrare foarte atentă a pacientului, în funcţie de subdiviziunile de clase de gravitate, cu scopul de a:

• stabili un diagnostic şi adoptarea unei scheme de tratament potrivită;
• stabili tratamentele simptomatice necesare pentru stabilizarea pacientului, înaintea tratamentului cu adulticid;
• evalua riscul tromboembolic şi dacă este cazul să se facă tratamente antitrombotice preventive;
• observa eventualele ameliorări ce ar putea duce la schimbarea clasei de gravitate de la 3 la 2.

Definirea claselor clinice

Clasa 1: Filarioză subclinică

Examen clinic: nici un simptom legat de FCP (Filarioză Cardio-Pulmonară, condiţie generală optimă.

Examen electrocardiografic: în limite normale.

Examene de laborator: în limite normale.

Test ELISA uşor pozitiv sau negativ cu microfilarioză.

Prognostic: favorabil.

Clasa 2: Filarioză de gravitate medie

Anamneza: oboseală, randament atletic scăzut, tuse sporadică numai la efort.

Examen clinic: condiţie generală bună sau optimă, o creştere a ritmului cardiac şi o creştere a zgomotelor respiratorii şi a tonurilor cardiace pe dreapta, la un examen de efort se poate evidenţia un randament scăzut.

Examen electrocardiografic: rareori, o lejeră hipertrofie ventriculară pe partea dreaptă.

Examen radiografic al toracelui: hipertrofie cardiacă, uşoare neregularităţi ale arterelor lobare şi ale trunchiului pulmonar.

Examene de laborator: uneori variaţii ale cadrului hematologic, cu o uşoară anemie şi creştere a elementelor albe, mai ales eozinofile.

Test ELISA pozitiv.

Prognostic: favorabil spre rezervat.

Clasa 3: Filarioză gravă

Anamneza: intoleranţă la exerciţii fizice şi eforturi chiar limitate, anorexie şi scădere în greutate, tuse persistentă, dificultate în respiraţie, câteodată hemoptizie, ascită.

Examen clinic: stare generală proastă, dispnee, polipnee, murmur vezicular înăsprit, provocarea foarte uşoară a tusei prin palparea traheii, mărirea ritmului cardiac, suflu sistolic al valvulei pulmonare, insuficiența valvulei tricuspide, hepatomegalie, ascitahidrotorax, dilatarea venei jugulare, insuficienţă hepatică şi renală, mucoase palide, reci şi din când în când cianotice.

Examen electrocardiografic: hipertrofie ventriculară dreaptă, cu devierea spre dreapta a axei cardiace, frecvent tahicardie şi din când în când aritmie.

Examen radiografic al toracelui: evidente alterări ale ariei cardiace, cu dilatarea atriului şi ventriculului drept şi a conului arterial, arterele pulmonare lobare, cu grave îngroşări, parenchimul pulmonar, cu densităţi perivasculare şi aspecte de tromboembolism.

Examene de laborator: anemie, diminuarea hematocritului şi a proteinelor totale, creşterea elementelor albe (mai ales bazofile şi eozinofile), creşterea creatininei şi a enzimelor hepatice, proteinurie >3+.

Test ELISA pozitiv.

Prognostic: rezervat

Clasa 4: Sindromul venei cave

În contextul acestei clase, sindromul venei cave trebuie abordat în prima fază numai din punct de vedere chirurgical, prin înlăturarea prin vena jugulară dreaptă a majorităţii filariilor antrenate în vena cavă şi atriul drept.

Numai după această intervenţie este posibil tratamentul farmacologic cu melarsomină, care trebuie instaurat imediat ce condiţiile hemodinamice şi clinice sunt ameliorate.

Prognostic: rezervat spre grav.

Melarsomine dihidrocloride (Immiticide) - precauţii în administrare

În cazul claselor 1 şi 2, pacientul primeşte o primă injecţie de Immiticide (2,5 mg/kg) intramuscular profund în zona dorso-lombară, fără a depăşi cantitatea de 2 ml, dacă doza/kg depăşeşte cantitatea de 2 ml, atunci se fac mai multe administrări, schimbând acul după fiecare administrare. Este foarte dureroasă şi de aceea câinele s-ar putea să fie foarte abătut atunci când ajunge acasă.

Ca urmare, este nevoie şi de medicaţie care să combată durerea. La locul de inoculare poate apărea uneori un abces care necesită aplicarea de comprese reci. Aceste complicaţii apar cam în 30% din cazuri, dar se remit în 3-4 săptămâni. Alteori, la locul de inoculare pot apărea noduli permanenţi.

Pentru cea de-a doua doză, câinele va reveni la medic a doua zi, după 24 de ore, iar locul de inoculare va fi pe cealaltă parte a coloanei.

În cazul clasei 3 se vor administra iniţial toate tratamentele simptomatice necesare, instituirea unui repaus absolut, iar după o săptămână, injectarea unei singure doze de Immiticide (2,5 mg/kg) (tratament parţial).

Tratamentul complet se va administra la 1-2 luni după o ameliorare clinică (2,5 mg/kg X 2/24h).

Trebuie reţinut că prea multe dirofilarii omorâte deodată reprezintă un risc major în producerea şocului.

După ultimul tratament, pacientul trebuie strict supravegheat timp de o lună, fără plimbări, fără să alerge. El va fi ţinut numai în casă. Motivul este riscul emboliilor şi al problemelor legate de acestea.

Terapia adjuvantă - simptomatică în dirofilarioză

Terapia adjuvantă este utilizată pentru a reduce complicaţiile rezultate în urma terapiei cu adulticide - tromboembolismul pulmonar şi pneumoniile postadulticide. Altă complicaţie care apare - trombocitopenia - poate progresa în sindromul coagulării intravasculare diseminate (CID).

1. Izolarea - carantina este metoda preventivă cea mai bună pentru o perioadă de 4-5 săptămâni după injecţia cu melarsomină, în cazurile severe (ex.: clasa 3 de risc); câinii rămân în cuştile de izolare sub supraveghere medicală toată perioada de 6 săptămâni, perioadă în care se urmăreşte limitarea sau chiar excluderea oricărui efort fizic.

2. Anticoagulantele injectabile şi orale:

3. Acidul acetilsalicilic (aspirina) este puţin recomandat pentru a reduce complicaţiile tromboembolice ce pot apărea, din cauza efectului agresiv asupra aparatului digestiv - a stomacului.

4. Corticosteroizii reduc semnele clinice asociate pneumoniei şi tromboembolismului, prednisolonul (0,5-1 mg/kg la 12 ore, 3 zile) fiind suficient pentru a minimiza riscul complicaţiilor.

5. Doxiciclina, 5 mg/kg o dată pe zi, per os, timp de 30 de zile, anterior administrării melarsominei, sterilizează adulţii de simbiontul Wolbachia şi reduce complicațiile septico-toxice care apar.

6. Cardiotonicele şi medicaţia hipotensivă, administrate în funcţie de fiecare caz în parte, se gestionează şi administrează sub îndrumarea medicului cardiolog specialist. Amintim: vetmedin (uz veterinar), digoxin, dobutamină, nitroglicerină, dopamină, miofilin, diuretice (nefrix, furantril, furosemid), hipotensoare care inhibă sistemul nervos simpatic (hiposerpil, clonidină, guanetidină), beta-blocante cu acţiune asupra cordului, ca propanololul, sau asupra vaselor, vasodilatatoare ca hipopresol, papaverină, sedative nervoase (extraveral, meprobamat, diazepam).

Consideraţii practice privind incidența parazitismului cu D. immitis
în județul Tulcea

Material şi metode

• Au fost studiate 380 de cazuri, câini din ambele sexe, cu vârste cuprinse între 6 luni şi 14 ani.
• Cazurile luate în studiu provin din zona urbană, zonele riverane Deltei Dunării, Delta şi Lunca Dunării, zona complexului Razelm.
• Studiile au fost efctuate în toată perioada anului.
• Pentru diagnostic s-a utilizat doar metoda frotiului direct.
• Probele de sânge au fost recoltate în diferite momente ale zilei.
• Probele de sânge au fost recoltate din vena cefalică în vacutainere cu anticoagulant.
• Utilizând o pipetă automată, au fost efectuate frotiuri, câte două pentru fiecare probă.
• Probele au fost examinate fie sub formă de preparate directe, între lamă şi lamelă, fie frotiu colorat May-Grunwald-Giemsa.
• Frotiurile au fost examinate la microscopul optic.

Diagnosticul pozitiv a fost pus pe baza observării microfilariilor în câmpul microscopic. Acestea au 240-320 µm lungime şi execută mişcări ondulatorii şi agile printre hematii.

Numărul de larve identificate într-un frotiu a variat între 1 şi 50, iar într-un câmp microscopic cu obiectiv 20x au fost vizualizate până la 10 larve.

Concluzii

• Dirofilarioza este o boală parazitară gravă, cu evoluţie insidioasă şi o simptomatologie variată, iar în majoritatea cazurilor este asimptomatică.
• Boala evoluează la toate categoriile de vârstă.
• Duce la scăderea randamentului la câinii utilitari.
• Tratamentul pentru cazurile pozitive este agresiv şi poate fi periculos pentru viaţa animalului.
• Inexistența pe piaţa farmaceutică veterinară românească a tratamentului specific.
• Incidența cazurilor pozitive în judeţul Tulcea este foarte mare, fiind o ameninţare reală pentru populaţiile de câini din această zonă, atât prin menţinerea sursei în natură, cât şi prin dispersarea pe areale întinse prin intermediul vectorilor.
• Numărul mare de cazuri pozitive, precum şi încărcătura mare de vectori din zonă prezintă un „semnal de alarmă” privind contaminarea umană.
• Propunem combaterea evoluţiei şi transmiterii bolii prin efectuarea periodică de dezinsecţii ce privesc combaterea vectorilor ca măsură profilactică mai puţin costisitoare.

În consecință:

1. Este deosebit de importantă cunoaşterea prevalenței infestaţiei cu D. imittis în arealul în care lucrăm.

2. Este importantă promovarea prevenţiei încă din lunile martie - aprilie, pe toată perioada anului, până în octombrie - noiembrie, cu temperaturi peste 14 grade, chiar în zone fără lacuri/râuri, dar cu țânțari în rol de vectori, doar în condiţiile în care suntem siguri că nu există adulţi.

3. Este importantă promovarea diagnosticului atât pentru a decela microfilarii, cât şi pentru a decela antigenele!

4. Este important ca fiecare semn clinic „suspect”să fie diagnosticat şi prin examene de laborator.

5. Sunt importante informarea şi sensibilizarea proprie­ta­rilor atât de câini, cât şi de pisici.

6. Necesitatea prelevării de probe de sânge de la toţi pacienţii de peste 6 luni şi periodic la 6 luni, chiar dacă nu prezintă semne clinice.

7. Necesitatea existenţei unei supravegheri de ansamblu la scara întregii ţări, asemeni modelelor din alte arii geografice.