CHIRURGIE

Laparoscopia: provocare pentru chirurgi, beneficiu pentru pacienţi

 Laparoscopy: a challenge for surgeons, benefit for patients

Cătălin Micşa, Andrei Tănăse

First published: 18 decembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.33.4.2018.2105

Abstract

Laparoscopy is commonly referred to as keyhole surgery. Operational techniques based on laparoscopy have been widely applied in humans, and recently also in veterinary medicine, with a wider application. Laparoscopy is a minimally invasive surgical technique for viewing various abdominal organs like adrenal gland, spleen, kidney, ovaries, gallbladder, bile ducts, liver and intestines. The most common indications for laparoscopy in animals are: biopsy of abdominal organs or abdominal tissue masses, as well as surgical operations such as: gynaecological procedures, cholecystectomy, adrenalectomy, nephrectomy, hernia repair, bowel resection and vasoligation. Therefore, the same surgical interventions in traditional surgery can be performed by this innovative surgical technique: minimally invasive surgery.

Keywords
surgery, laparoscopy, minimally invasive

Rezumat

Laparoscopia este denumită în mod obişnuit chirurgia minim invazivă. Tehnicile operaţionale bazate pe laparoscopie au fost aplicate pe scară largă la om şi, recent, şi în medicina veterinară, cu o aplicaţie mai largă. Laparoscopia este o tehnică chirurgicală minim invazivă pentru vizualizarea diferitelor organe abdominale, cum ar fi glanda suprarenală, splina, rinichii, ovarele, vezica biliară, conductele biliare, ficatul şi intestinele. Cele mai frecvente indicaţii de laparoscopie la animale sunt: biopsia organelor abdominale sau masele abdominale, precum şi operaţiile chirurgicale, cum ar fi: procedurile ginecologice, colecistectomia, adrenalectomia, nefrectomia, repararea herniei, rezecţia intestinului şi vasoligaţia. Astfel, aceleaşi intervenţii din chirurgia tradiţională pot fi efectuate prin această tehnică chirurgicală inovatoare: chirurgia minim invazivă.

Laparoscopia este o tehnică minim invazivă, ce asigură posibilitatea stabilirii unui număr variat de diagnostice şi efectuarea procedurilor chirurgicale. Aplicată de un chirurg specializat, laparoscopia este o manoperă simplă, sigură şi eficientă, devenind astfel o alternativă la metodele convenţionale (intervenţiile chirurgicale clasice).

Deşi tehnica laparoscopică este larg utilizată în medicina umană, în medicina veterinară această tehnică chirurgicală a fost introdusă relativ recent, fiind metodă de elecţie în anumite intervenţii chirurgicale de aproximativ un deceniu.

Laparoscopia este o tehnică chirurgicală minim invazivă ce permite atât diagnosticarea unor afecţiuni (biopsie hepatică, biopsie pancreatică, biopsie renală, evaluare splenică, evaluarea aparatului reproducător), cât şi intervenţii chirurgicale complexe (investigarea torsiunii intestinale, aderenţe intestinale, corpi străini, fetuşi mumificaţi, chisturi ovariene şi uterine, corp luteal persistent, splenomegalie, abcese splenice, hepatită cronică, ciroză, hepatomegalie, liposarcom hepatic), având ca beneficii o recuperare mult mai rapidă postoperatorie, durere postoperatorie mult redusă, dar şi rezultate estetice mult îmbunătăţite, avantaje ce diminuează tratamentul postoperator şi care, de asemenea, vin în întâmpinarea cerinţelor proprietarilor. Fiind o tehnică chirurgicală minim invazivă, complicaţiile intra- şi postoperatorii sunt reduse considerabil faţă de intervenţiile clasice şi consacrate, ceea ce pune în balanţă costurile ridicate cu beneficiile pe care le oferă.

Fiind atât o tehnică de diagnostic, cât şi o metodă de intervenţie chirurgicală, laparoscopia poate fi considerată o procedură endoscopică de legătură între evaluarea clinică şi explorarea chirurgicală.

Utilizarea tehnicii video în timpul intervenţiilor chirurgicale a deschis un orizont larg al aplicării tehnicilor laparoscopice, deoarece permite participarea tuturor membrilor echipei în actul operator.

În ceea ce priveşte poziţionarea pacientului, aceasta face referire nu numai la aşezarea lui în decubit (dorsal, sternal, lateral sau oblic lateral, în funcţie de tipul intervenţiei ce urmează a fi efectuată), dar şi la poziţionarea capului animalului în poziţie Trendelenburg (capul înclinat în jos), fie Trendelenburg inversată.

Un aspect foarte important al efectuării intervenţiei laparoscopice este utilizarea gravitaţiei, prin care se asigură „aşezarea” viscerelor într-o poziţie favorabilă manevrării de către chirurg a echipamentului.

De asemenea, amplasarea turnului de control şi a monitoarelor prezintă o importanţă majoră, deoarece trebuie asigurată o bună vizibilitate a medicului chirurg către acestea pentru a facilita intervenţia.

Intervenţiile laparoscopice sunt împărţite în două tipuri, şi anume:

Laparoscopia chirurgicală – presupune efectuarea unor incizii de mici dimensiuni în peretele abdominal şi inserarea instrumentelor prin porturi speciale. Această procedură se vizualizează prin intermediul unei camere video, amplasată în cavitatea abdominală printr-un port. Tehnica laparoscopiei chirurgicale este utilizată în special pentru pilorotomie, amplasarea tuburilor de hrănire, laparoscopia exploratorie, gastropexie, ovariohisterectomie, nefrectomie, colecistectomie şi colectomie.
 

Figura 1. Dispoziţia trocarelor de lucru
Figura 1. Dispoziţia trocarelor de lucru

Laparoscopia de diagnostic – este procedura ce permite medicului chirurg explorarea şi vizualizarea abdomenului sau pelvisului, în vederea stabilirii unui diagnostic, în cazurile în care testele neinvazive nu au permis determinarea unui diagnostic de certitudine. Tehnica menţionată se utilizează pentru biopsii (ficat, pancreas, rinichi, intestine) şi pentru evaluarea splinei sau a aparatului reproducător (figura 2).
 

Figura 2. Prelevare de probă prin biopsie hepatică
Figura 2. Prelevare de probă prin biopsie hepatică
Figura 3. Introducerea trocarului sub ghidaj vizual
Figura 3. Introducerea trocarului sub ghidaj vizual

Recuperarea după procedurile laparoscopice este în general mai rapidă decât după procedurile deschise. Funcţia pulmonară este mai bine conservată, cu o uşoară reducere a capacităţii vitale forţate şi a volumului forţat de expiraţie per secundă, cu o mai mică atelectazie şi, prin urmare, un schimb mai bun de gaze. Durerea este, de asemenea, semnificativ redusă deoarece rănile sunt mai mici, iar trauma musculară mai redusă. Există, de asemenea, o reducere a incidenţei ileusului postoperator şi o mobilitate mai rapidă. Toţi aceşti factori conduc la o perioadă de spitalizare mai scurtă şi la redobândirea mai rapidă a capacităţii de muncă.

Monitorizarea trebuie continuată în recuperare, deoarece efectele cardiovasculare cauzate de pneumoperitoneu pot continua după externare. Prevenirea şi tratarea complicaţiilor minore sunt importante pentru a preveni o nouă intervenţie chirurgicală.

Introducerea trocarilor poate provoca leziuni ale organelor subiacente (ficat, splină, vezică, intestin), care nu pot fi diagnosticate imediat în timpul intervenţiei chirurgicale. Poate apărea deteriorarea vaselor de sânge, care poate conduce la hemoragie masivă. Pentru a opri hemoragia poate fi necesară o intervenţie chirurgicală deschisă. Riscul de afectare a organelor poate fi redus dacă trocarii sunt introduşi sub supraveghere video.

Laparoscopia este folosită şi ca procedură de diagnosticare, fiind utilă pentru a preleva biopsii de creştere abdominală sau pelviană, precum şi ale ganglionilor limfatici. Procedura permite medicului să examineze zona abdominală, inclusiv a aparatului reproducător femel, apendicele, vezica biliară, stomacul şi ficatul.

În anumite proceduri laparoscopice avansate, în cazul în care mărimea ţesutului sau a organului care este îndepărtat este prea mare pentru a se extrage printr-o incizie clasică de maximum 1 cm (aşa cum se procedează cu vezica biliară), trebuie făcută o incizie mai mare. Cele mai frecvente dintre aceste proceduri sunt îndepărtarea integrală sau parţială a colonului (colectomie) sau îndepărtarea rinichiului (nefrectomie).
 

Figura 4. Manşon cu sigiliu în intervenţiile laparoscopice
Figura 4. Manşon cu sigiliu în intervenţiile laparoscopice

Unii chirurgi efectuează această intervenţie în totalitate laparoscopic, făcând o incizie mai mare abia spre sfârşitul procedurii de îndepărtare a ţesuturilor, în timp ce alţi chirurgi consideră necesară lărgirea inciziei încă de la începutul procedurii, folosind-o pentru a avea „mâinile” în câmpul operator, atât pentru a ajuta ca retractor al ţesutului disecat, dar şi pentru a palpa (a simţi) diferitele densităţi de ţesut. Această tehnică se numeşte laparoscopie de mână. Întrucât vor lucra în continuare cu instrumente laparoscopice, dioxidul de carbon va trebui să fie menţinut în abdomenul pacientului, astfel impunându-se necesitatea folosirii unui dispozitiv cunoscut ca port de acces pentru mână (un manşon cu un sigiliu care permite trecerea mâinii).
 

Figura 5. Ovariectomie laparoscopică la cabaline
Figura 5. Ovariectomie laparoscopică la cabaline

Chirurgii care aleg această tehnică consideră că reduc semnificativ timpul operator faţă de abordarea laparoscopică standard. De asemenea, le oferă mai multe opţiuni în ceea ce priveşte tratarea evenimentelor adverse neaşteptate (sângerări necontrolate, reuşind astfel să evite necesitatea creării unei incizii mult mai mari şi transformarea într-o procedură chirurgicală complet deschisă).
 

Figura 6. Chirurgia minim invazivă sau keyhole surgery
Figura 6. Chirurgia minim invazivă sau keyhole surgery

Complexitatea tehnică a acestei abordări chirurgicale este dată de adaptarea chirurgului la următorii factori: adaptarea la vizibilitatea limitată, dificultatea manipulării instrumentelor (sunt necesare noi competenţe de coordonare oculomotorie – motricitate fină), lipsa percepţiei tactile şi zonă limitată de lucru. 

Complicaţiile laparoscopiei pot să apară în timpul inserării acului Veress şi a trocarului, în stadiul formării pneumoperitoneului, precum şi al complicaţiilor vasculare, prin utilizarea unor instrumente chirurgicale, şi în stadiul extragerii trocarului, în hipotensiune, tulburări de ritm cardiac, hipoxie, acidoză, aspiraţie, pneumotorax, pneumomediastin, pneumopericard, emfizem subcutanat, leziuni viscerale, leziuni ale nervilor periferici, complicaţii intestinale etc. Inciziile unor laparotomii precedente pot conduce la modificarea locului de inserare a trocarului sau pot reprezenta o contraindicaţie a acestei proceduri.

Cele mai importante riscuri ce trebuie luate în considerare sunt leziunile provocate de trocar fie asupra vaselor de sânge, fie asupra intestinului gros sau subţire. Deşi aceste leziuni apar destul de rar, pot determina complicaţii severe, mai ales din cauza faptului că trocarul este introdus fără ghidaj vizual. Leziunile vasculare pot produce hemoragii ce pun viaţa pacientului în pericol, iar cele de la nivel intestinal produc peritonită postoperatorie.

Există posibilitatea ca unii pacienţi care prezintă tulburări pulmonare cronice să nu tolereze pneumoperitoneul, astfel încât laparoscopia să fie transformată în intervenţie chirurgicală deschisă.

În ultima perioadă, metodele şi tehnicile intervenţio­nale au început să se modernizeze, astfel încât se pune accentul pe perioada postoperatorie ce prezintă o recuperare rapidă şi rezultate estetice satisfăcătoare.

Astfel, chirurgia laparoscopică a început să ia amploare în medicina veterinară datorită faptului că respectă aceste deziderate, deşi nu este o intervenţie fără riscuri sau complicaţii.

Avantajele chirurgiei minim invazive conduc la o durere postoperatorie redusă şi la o perioadă de recuperare mult mai scurtă, mai ales în cazul pacienţilor obezi şi al celor care prezintă o cicatrizare dificilă.

Chirurgia laparoscopică este deosebită prin faptul că de cele mai multe ori operatorul se ghidează după imaginea pe care i-o oferă un cameraman (este, de regulă, al doilea chirurg în plagă).

Tehnicile chirurgiei minim invazive câştigă popularitate datorită avantajelor oferite în comparaţie cu metodele chirurgiei deschise, clasice, astfel încât scăderea morbidităţii va conduce la cercetări continue în ceea ce priveşte utilizarea acestor tehnici în anumite afecţiuni specifice.

Ca în orice intervenţie, există însă şi dezavantaje ce trebuie luate în considerare. Printre acestea se regăsesc costurile ridicate ale echipamentului, timpul îndelungat necesar trainingului personalului, precum şi complicaţiile postoperatorii posibile, ca de exemplu emfizemul subcutanat, embolismul sau moartea survenită în urma anesteziei.

Cu toate acestea, chirurgia laparoscopică începe să fie din ce în ce mai căutată, mai ales pentru intervenţiile de rutină, atât pentru animalele mici, cât si pentru cele mari. Astfel, se poate spune că viitorul chirurgiei va fi reprezentat de tehnica minim invazivă, ce asigură beneficii atât pentru pacient, cât şi pentru proprietar şi medicul chirurg.

Astfel, chirurgia laparoscopică permite asigurarea unor avantaje extraordinare pentru animalele supuse unei astfel de intervenţii, faţă de cele la care se preferă abordarea tradiţională prin laparotomie. Diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor chirurgicale sunt mult mai uşor de stabilit şi de implementat în prezent datorită acestei tehnici.

În concluzie, laparoscopia nu poate înlocui complet intervenţiile chirurgicale tradiţionale, dar în unele cazuri, aceasta este o alternativă excelentă, care permite obţinerea aceluiaşi rezultat cu dureri minime. De asemenea, chirurgia laparoscopică oferă posibilitatea unei intervenţii chirurgicale cu recuperare rapidă şi revenirea la viaţa socială într-un timp extrem de scurt.

Perioada de refacere este mai scurtă, apetitul se reia mult mai rapid, riscul de infecţie scade şi terapia medicamentoasă este de scurtă durată.

Astfel, aceleaşi intervenţii din chirurgia tra­di­ţio­na­lă pot fi efectuate prin această tehnică chirurgicală inovatoare: chirurgia minim invazivă.  

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Bojrab MJ, Waldrom DR, Toombs JP. Current Techniques In Small Animal Surgery, 5th Edition, 2014; Teton Newmedia, USA.
  2. Twedt DC, Monnet E. Laparoscopy: Technique and clinical experience. In: McCarthy Timothy C. (Ed.). Veterinary endoscopy for the small animal practitioner, Elsevier Saunders, St. Louis, 2005; 357-385.
  3. Wild DE. Laparoscopy in the dog and cat. In: Harrison RM, Wildt DE (eds). Animal Laparoscopy. Boltimore, Williams and Wilkins, 1980; pp. 31-72.
  4. Wolf JS Jr, Stoller ML. The physiology of laparoscopy; Basic principles, complication and other consideration. The Journal of Urology. 1994; 152:294-302.