Noţiuni introductive în ecografia cardiacă la câine (modul B și modul M)

Ecografia cardiacă este o tehnică imagistică neinvazivă care permite vizualizarea structurilor cardiace folosind tehnica ultrasunetelor.

Oferă imagini dinamice (valve, pereți, vase) și imagini spațiale în timp real (2D), care reflectă anatomia structurilor cardiace, și are caracter non-invaziv, cu posibilitate de repetare și furnizare rapidă a rezultatelor.

Ecografia face parte din examenul cardiologic, dar nu înlocuiește celelalte metode de investigație cardiacă - anamneza, ECG-ul, Rx și examene de laborator.

Indicațiile ecocardiografiei:

• depistarea originii unor sufluri cardiace
• depistarea cauzelor de insuficiență cardiacă
• aprecierea funcției ventriculului stâng (VS)
• diagnosticul efuziunilor pericardice
• depistarea surselor cardiace de embolii și a maselor intracardiace (trombi/tumori)
• monitorizarea unor afecțiuni congenitale și a eficienței terapeutice în cadrul unor afecțiuni
• puncția pericardică ecoghidată
• examinarea aortei și a vaselor mari.

Contraindicații:

• diagnosticul insuficienței cardiace congestive
• diagnosticul aritmiilor și determinarea gradului de cardiomegalie.

Ecografia cardiacă poate fi realizată în mai multe moduri:

• Modul B (bidimensional) - se obțin secțiuni plane la nivelul cordului.
• Modul M (time motion) - se obțin secțiuni plane la nivelul cordului, exprimate sub forma unui grafic mișcare-timp.
• Modul Doppler - se obțin informații despre viteza și sensul de curgere ale fluxurilor sangvine.

Ecocardiografia modul B

Pentru examinarea ecografică cardiacă se așază animalul pe masa specială în poziție parasternală dreaptă sau stângă, se palpează treimea inferioară a peretelui toracic între coastele 4-7 și se decelează șocul apexian. La acest nivel se aplică transductorul în așa fel încât markerul să fie orientat către „ora 11”.

După captarea imaginilor cardiace se execută mișcări ale transductorului (sondei) de „baleiere” a structurilor cardiace, mișcări de rotație și de translație ale transductorului, dar și centrarea imaginii în așa fel încât să se ajungă la pozițiile standard de realizare a ecocardiografiei.

Aceste manevre se realizează de obicei prin păstrarea fixă (constantă) a vârfului sondei pe torace (sau prin modificarea lui extrem de puțin) și se imprimă mișcări bazei sondei, modificându-se astfel unghiul pe care aceasta îl face cu toracele.

Pentru abordare parasternală stângă, secțiune apicală, se palpează șocul apexian și se plasează sonda în așa fel încât să fie aproape paralelă cu peretele toracic, cu orientare ventro-dorsală, obținându-se astfel o „vedere” prin cord de la vârf către bază. Din această poziție se fac mișcări fine din baza sondei, cu menținerea fixă a vârfului sondei pe torace, obținându-se pozițiile standard de examinare.

Abordarea subcostală se folosește, de obicei, pentru evaluarea fluxului sangvin la nivelul aortei. Animalul se poziționează în poziție laterală, iar sonda se plasează la unghiul sternal, orientată postero-anterior, aproape paralel cu sternul.

Poziții standard de examinare:

• parasternală dreapta: longitudinală (patru și cinci camere) și transversală (la nivel mușchilor papilari, la nivelul valvulei mitrale și la baza cordului);
• parasternală stânga: apicală, cranială și transversală;
• subcostală.

Modul B la nivel ventricular

Prin examinarea ecocardiacă în modul B se fac aprecieri asupra grosimii pereților ventriculari, măsurători ale cavităților ventriculare, ale mișcărilor pereților ventriculari, dar și ale SIV și aprecieri asupra mușchilor papilari și asupra pericardului.

Evaluarea subiectivă a dimensiunii și funcției cardiace prin examinarea ecografică în modul B:

• SIV nu este curbat anterior sau posterior
• grosimea PPVS este egală cu grosimea SIV
• dimensiunea cavității ventriculului drept (VD) este aproximativ 1/3 din dimensiunea cavității VS
• diametrul Ao este egal cu diametrul As
• grosimea PAVD este jumătate din grosimea SIV și grosimea PPVS
• valvule „suple” și mobile (fără leziuni valvulare)
• în secțiune transversală - diametrul extern este circular, iar cel intern are aspectul unei ciuperci.

Modul B la nivel valvular

Sunt examinate valvula mitrală, tricuspida, valvulele aortice și pulmonare. Prin acest tip de examinare se fac aprecieri asupra mobilității valvelor, a gradului de coaptare a cuspelor valvulare, a îngroșării și diverselor depuneri la acest nivel, a gradului de dilatare sau îngustare a inelelor valvulare.

Obiective diagnostice:

• scop prognostic - evaluarea gravitații unor leziuni (îngroșări, calcifieri, aprecieri asupra mobilității, dar și închiderii/deschiderii cuspelor)
• scop terapeutic - aprecierea eficienței/ineficienței terapiei cardiace
• evaluarea consecințelor afectării valvulare (dilatare As, Ad, hipertrofia/dilatarea Vs, Vd).

Ecocardiografia în modul M

Ecocardiografia în modul M se realizează prin obținerea unei imagini bidimensionale (B-mode) peste care se activează funcția M-mode a ecografului (plasarea cursorului), obținându-se astfel un grafic „mișcare-timp” al diferitelor structuri cardiace.

Modul M la nivelul valvulei mitrale

Valva mitrală este formată din două cuspide - anterioară și posterioară (legate prin cordaje tendinoase de mușchii papilari) - și inelul valvular.

În diastolă, cele două valvule execută mișcări „în oglindă”, valva mitrală anterioară deplasându-se anterior și realizând aspectul literei „M”, iar valva mitrală posterioară deplasându-se posterior și realizând aspectul literei „W”.

În sistolă, cele două valvule se apropie, producând un singur ecou cu o mișcare ușor anterioară.

Pentru evaluarea ecografică în modul M a valvulelor mitrale, abordarea se face prin fereastra parasternală dreaptă în secțiune longitudinală cu patru camere (axul lung) sau prin axul scurt la nivelul valvulei mitrale.

Dacă la același animal se fac ambele tipuri de abord (axul lung și axul scurt), diferența între măsurători nu trebuie să fie mai mare sau mai mică de 5%.

Înregistrarea grafică a mișcărilor valvulelor mitralei are un aspect general de literă „M” și este notată cu literele D, E, F, A, C.

Aceste inițiale reprezintă:

1. DIASTOLA

D - deschiderea valvei mitrale

E - deschiderea maximă (rapidă) a mitralei în protodiastolă

F - închiderea incompletă a mitralei la sfârșitul fazei de umplere rapidă

A - redeschiderea telediastolică a mitralei în telediastolă (sistolă atrială).

2. SISTOLĂ

C - închiderea completă a mitralei în telediastolă

D - deschiderea valvei mitrale.

Mișcarea inițială a valvei reflectă începutul diastolei și umplerea rapidă ventriculară. Primul peak al literei „M” este denumit punctul E (early filling) și care aproape atinge SIV. Această fază a diastolei se datorează gradientului de presiune. Pe măsură ce ventriculul se umple, presiunea diferențială scade, crește presiunea din ventricul, iar fluxul transmitral se reduce. Aceasta are ca rezultat mișcarea în jos a valvei după peakul E, în acest moment valvele fiind aproape închise ca urmare a scăderii fluxului transvalvular. La sfârșitul diastolei, atriul stâng se contractă, iar din această cauză sângele este împins din nou cu forță în ventriculul stâng, valvele se deschid din nou, mișcându-se din nou spre pereții ventriculului stâng. Deoarece volumul fluxului determinat de contracția atrială este mai mic, se obține cel de-al doilea peak al literei „M”, denumit A (atrial contraction), care este mai mic decât punctul E. După contracția atrială, valvele se închid în punctul C (closure), după care valvele închise apar ca două linii paralele ușor ridicate în sus pe toată perioada sistolei.

Dacă frecvența cardiacă este mărită, nu se va mai obține litera „M” pe grafic, deoarece faza de umplere ventriculară rapidă și contracția atrială vor coincide.

Distanța E-sept reprezintă un indicator al funcției și umplerii VS, dar și al gradului de deschidere/mobilitate a valvulei mitrale (valva anterioară). Creșterea distanței E-sept reprezintă o scădere a fracției de ejecție și o dilatație a ventriculului stâng.

Dimensiunile normale ale distanței E-sept trebuie să fie mai mici de 7 mm.

n <7 mm - FE normală

n >10 mm - FE redusă.

Prin examinarea M-mode a valvei mitrale se obțin informații despre mobilitatea cuspelor valvei mitrale (mișcări normale sau anormale), dilatarea sau îngustarea inelului mitral, suplețea cuspelor sau îngroșarea lor, precum și aprecieri asupra gradului de închidere a lor în timpul sistolei ventriculare.

Modul M la nivelul valvulelor aortice

Cele trei valve semilunare aortice sunt valva coronară dreaptă și cea coronară stângă, situate anterior, și valva noncoronară, situată posterior. În sistola ventriculară, ele se deschid în lumenul aortei, iar în diastolă se închid perfect.

Pentru evaluarea valvulelor aortice în modul M, abordarea aortei se face prin fereastra parasternală dreaptă, secțiune longitudinală cu patru camere și tractul de ejecție al ventriculului stâng. Cursorul se plasează la nivelul cuspidelor aortice, în așa fel încât aorta apare sub forma a două linii paralele. În timpul diastolei, aorta se mișcă în jos ca urmare a reducerii diametrului atriului stâng, care devine tot mai mic pe măsură ce se golește. Linia din mijlocul aortei reprezintă cuspidele valvei aortice închise în timpul diastolei. În timpul sistolei, aorta se mișcă în sus, deoarece diametrul atriului se mărește pe măsură ce se umple cu sânge. Cuspidele valvei aortice se deschid spre peretele aortic la începutul sistolei și rămân așa pe toată această durată, după care se închid brusc la sfârșitul sistolei.

Cele două ecouri ale peretelui aortei sunt paralele. Traseul este ascendent în sistolă și descendent în diastolă. Numai două dintre cele trei sigmoide sunt înregistrate în lumenul aortei: cel mai adesea, sigmoida anterioară dreaptă, ca ecou anterior, și sigmoida posterioară non-coronariană, ca ecou posterior.

În sistolă, sigmoidele se îndepărtează una de cealaltă, desenând o imagine rectangulară, iar în diastolă cele două ecouri se reunesc în centrul aortei.

Prin examinarea ecocardiografică modul M la nivelul valvulelor aortice se obțin informații privitoare la mobilitatea valvelor, gradul lor de închidere/deschidere, dilatație sau îngustare a inelului aortic, perioada de ejecție a ventriculului stâng, dar și perioada de preejecție.

Intervalele de timp sistolice

În modul M, intervalele de timp sistolice reflectă funcția sistolică și includ timpul de ejecție a ventriculului stâng (LVET), timpul de preejecție ventriculară (PEP), viteza de scurtare circumferențială și raportul LVET/PEP. Analiza și măsurarea acestor intervale ne furnizează informații prețioase asupra funcției sistolice (funcției de pompă) a ventriculului stâng.

Intervalele sistolice de timp sunt indicatori mai buni ai funcției sistolice ventriculare decât fracția de scurtare, dar nu sunt indicatori buni pentru funcția de contractilitate. Acești indicatori sunt influențați, la rândul lor, de presarcină, postsarcină și de contractilitate.

Modul M la nivelul ventriculului stâng

Parametrii cel mai des evaluați la nivelul ventriculului stâng sunt: LVDd, LVDs, Fs [LVDd-LVDs]/(LVDd x 100), IVSd, IVSs, LVWd; LVWs, cavitatea pericardică.

Pentru evaluarea ventriculului stâng în modul M, abordarea se face prin fereastra parasternală dreaptă, secțiune longitudinală, cu patru sau cinci camere, sau secțiune transversală la nivelul mușchilor papilari, prin plasarea cursorului între cei doi mușchi papilari.

Pentru evaluarea corectă a ventriculului stâng se fac măsurători la trei niveluri ale acestuia: mușchii papilari, cordajele tendinoase și deschiderea valvei mitrale.

În secțiune longitudinală, cursorul se plasează peste VD și VS, imediat înapoia valvei mitrale, iar în secțiune transversală, cursorul se plasează între cei doi mușchi papilari. În sistolă, septul și peretele posterior se îngroașă progresiv, iar diametrul interior al ventriculului stâng se diminuează; în diastolă, se observă o subțiere protodiastolică a septului interventricular și a peretelui posterior, în timp ce diametrul ventriculului stâng se mărește.

Pentru o evaluare corectă, SIV trebuie să fie paralel cu PPVS; ventriculul drept trebuie să se vadă în partea de sus a ecranului, altfel nu va fi o imagine clară a SIV, iar măsurătorile nu vor fi corecte.

Prin examenul ecografic al VS în modul M se obțin informații despre grosimea/subțierea pereților, dilatația sau reducerea cavității ventriculare - se pot calcula fracția de scurtare, fracția de ejecție, volumul bătaie și viteza de scurtare circumferențială.

Pe baza unor modele geometrice ale cavității VS se pot aprecia apoi volumele ventriculare. Întrucât modelul geometric al cavității VS este asemănător unui elipsoid al cărui diametru mare este dublul diametrului mic, volumul ventriculului stâng se calculează prin ridicarea la cub a diametrului mic, care se măsoară cu modul M.

Aceste modele geometrice permit calcularea unor indici de performanță ai VS:

1. Fracția scurtării circumferențiale - FSCf (%) = (DTDvs - DTSvs)/DTDvs x 100

2. Viteza de scurtare circumferențială - VSCf (circ/s) = (DTDvs - DTSvs)/DTDvs x PEJ

3. Fracția de ejecție - FE (%) = (DTDvs³ – DTSvs³) x 100/DTDvs³

4. Volumul bătaie - VB (l) = DTDvs³ -DTSvs³

5. Debitul cardiac - Dc (l) = VB x Fc.

Ventriculul drept (VD) se examinează în modul M concomitent cu VS, în secțiunea medioventriculară, ceea ce se vede fiind, de fapt, porțiunea care corespunde camerei sale de ejecție; dimensiunile VD se măsoară mult mai bine în modul B.

Atriul stâng (AS) se examinează în secțiunea aortică, cavitatea sa înscriindu-se ca un spațiu fără ecouri, posterior de artera aortă. Detectarea de ecouri intracavitare are substrat patologic, semnificând fie o tumoare intraatrială, fie prezența unor trombi.

Atriul drept (AD) este dificil de examinat în modul M, dată fiind poziția lui.