Obiective în abordarea terapeutică a vomei la câine

Vomitarea este expulzarea conținutului gastric și/sau intestinal, prin mișcări coordonate ale componentelor gastrointestinale, ale sistemului nervos și ale sistemului musculoscheletic. Aceasta poate fi indusă sau întreținută de numeroase afecțiuni de organ sau sistemice, indicând aproape întotdeauna existența unor tulburări gastrointestinale, iar în cazul în care voma este repetată, poate conduce la deperdiții hidroelectrolitice și la alterarea progresivă a stării generale a pacientului, fiind astfel necesară instaurarea unei terapii de urgență sau, în cazuri mai grave, spitalizare.

Din punct de vedere clinic și terapeutic se impune distincția între voma de origine centrală și voma cu origine periferică.

Voma centrală se produce prin stimularea directă a centrului vomei din medulla oblongata (în anumite boli ale encefalului) sau indirect, prin stimularea chemoreceptorilor din trigger zone (CTZ) sau a aferențelor nervoase cu origine abdominală.

Stimularea receptorilor la nivelul canalelor semicirculare (sistemul vestibular), meningitele, meningoencefalitele, encefalitele, creșterea presiunii intracraniene pot produce voma.

Chemoreceptorii din trigger zone răspund la prezența diferitelor substanțe/metaboliți în sânge (ex.: uree, cetone, endotoxine, exotoxine, medicamente).

Voma periferică este determinată de stimularea reflexă a centrului vomitării, ca rezultat al iritației la diferite niveluri, în afecțiuni organice și/sau funcționale diverse (faringite, corpi străini în stomac, distensie gastrică, hipertrofie pilorică, obstrucție sau distensie intestinală, nefrită, piometru, peritonită, hepatită, abces perianal etc).

Majoritatea receptorilor implicați în inducerea reflexă a vomitării sunt situați la nivel visceral (în special la nivel duodenal). Transmiterea pe cale eferentă (motorie) a stimulilor vomitării reflexe este mediată de nervii spinali și nervul frenic (pentru presa abdominală).

La speciile care vomită frecvent, vomitarea poate deveni semn grav sau funest când materialul vomitat este hemoragic sau fecaloid și poate fi apreciată ca o manifestare defavorabilă în afecțiunile nervoase. Din aceste considerente, valoarea prognostică a vomitării diferă după caz.

Pentru abordarea terapeutică a vomitării se ține cont de faptul că vomitarea este un act reflex controlat de către centrul vomei, cu directă legătură la nivel cortical. Astfel, stimulii de la nivelul receptorilor periferici (faringe, tract gastrointestinal, ficat, pancreas, aparat urinar), în cazul acțiunii diferitelor substanțe medicamentoase, al afecțiunilor metabolice (uremie, cetonemie) sau centrale (excitații, frică, durere, stres), acționează asupra centrului vomei. Pe cale eferentă sunt transmise impulsuri nervoase care determină atonie gastrică și contracția mușchilor abdominali și a diafragmei, apărând ca rezultat reflexul de vomă.

Vomitarea indică apariția unor reale probleme ce impun prezentarea la medic în momentul în care prezența vomelor este repetată (mai multe vome pe zi și în ziua/zilele următoare), când apare voma de „tip proiectil” („în jet”), voma este cu sânge (sânge roșu decolorat/parțial digerat), este însoțită de descărcări diareice, este însoțită de alterarea stării generale (apatie), prezența vomei este asociată pierderii apetitului (pentru mai multe ore), este însoțită de distensie abdominală, apare la câinii cu vârste extreme (seniori/pui) sau apare la pacienții cu afecțiuni preexistente.

Din punct de vedere clinic, voma se manifestă prin neliniște cu facies îngrijorat, masticație și deglutiție în gol, plescăituri, mișcări respiratorii ample și frecvente, întinderea și aplecarea capului, deschiderea largă a gurii, evacuarea pe gură și/sau pe nări a conținutului gastric.

Pentru diagnostic, dar mai ales pentru diagnosticul diferențial, o mare importanță o reprezintă aprecierea caracterului materialului vomitat. Cantitatea materialului vomitat depinde în oarecare măsură de cantitatea și consistența conținutului gastric și de frecvența vomitărilor. Astfel, carnivorele (și omnivorele) pot elimina ușor întreaga cantitate de conținut gastric. Eliminarea unei cantități mari de material vomitat este, de obicei, întâlnită în supraîncărcările stomacului (în indigestii sau la câinii lacomi). Eliminarea unor cantități reduse se întâlnește în vomitările frecvente/ incoercibile (gastrite acute, ulcere gastrointestinale, obstrucții intestinale și neoplasm gastric/intestinal).

Mirosul materialului vomitat poate fi acru/ înțepător (acid), fad/ dulceag (foarte rar; apare în dispepsia hipoclorhidrică) sau intens înțepător (în dispepsia hiperclorhidrică). La câinii bătrâni și la cei cu sindrom de retenție azotată, mirosul materialului vomitat este intens amoniacal. Vomitatul cu miros fecaloid se întâlneşte în obstrucţii şi ocluzii intestinale şi se datoreşte vomitării conţinutului intestinal. În diferite gastrite toxice şi în unele intoxicaţii, mirosul conţinutului vomitat este identic cu cel al substanţei toxice (ex.: în intoxicaţia cu fosfor, conţinutul vomitat este fosforescent şi prezintă miros aliaceu).

Compoziția/aspectul/culoarea materialului vomitat diferă după caz:

n Vomitatul alimentar aminteşte de aspectul alimentelor ingerate - apare obişnuit în supraîncărcările gastrice şi dispepsii.

n Vomitarea gleroasă se traduce prin eliminarea în mare parte de mucus, fiind semnul unei intoleranţe gastrice chiar pentru sucul şi mucusul gastric, apărând în gastritele acute şi în dispepsii.

n Vomitarea cu sânge (hematemeza) presupune eliminarea de sânge, fie sub formă de strii sau de cheaguri, fie intim amestecat cu materialul vomitat, căruia îi conferă culoare roşie, cafenie, ciocolatie/chiar neagră (în funcţie de gradul hemoragiei şi de timpul de expunere la sucul gastric).

n Hematemeza se produce în cazul gastropatiilor congestive grave (iritaţii, inflamaţii, ulcere, stază), în urma acţiunii corpilor străini penetranţi/ascuţiţi la nivelul stomacului (şi esofagului).

n Vomitatul bilios (culoare verde-gălbuie/maronie) apare în dischinezii biliare (colecistite/ angiocolite), obstrucţii duodenale sau în vomitările violente care pot provoca aspirarea în stomac a conţinutului duodenal (gastroenterite acute).

n Vomitatul poate conţine corpi străini (pietre, lemn, capace, jucării, obiecte casnice, obiecte textile, ghem de păr etc.) la câinii tineri (care înghit asemenea materiale când se joacă) şi la animalele care prezintă sindromul de allotriofagie (pică).

n În materialul vomitat se mai pot descoperi paraziţi (ascarizi, strongili şi chiar tenii) sau ouă de paraziţi.

 Suspiciunea existenţei în materialul vomitat a anumitor substanţe toxice, a unor corpi străini microscopici etc. poate fi verificată prin diferite examene suplimentare (chimice, microscopice etc.). Examenele biochimice sanguine și cele hematologice pot indica afecțiunile responsabile de inducerea vomei. Astfel, se pot efectua teste biochimice sanguine specifice (panel) pentru funcția hepatică/renală/pancreatică, iar hemoleucograma poate indica procese inflamatorii sau infecții sistemice. Absența modificărilor biochimice și/sau sanguine orientează diagnosticul către gastropatii, tulburări neurologice, faringite sau administrarea unor medicamente ce stimulează centrul vomei.

Pentru abordarea terapeutică a vomitării se ține cont de faptul că aceasta este un act reflex controlat de către centrul vomei, cu directă legătură la nivel cortical. Astfel, stimulii de la nivelul receptorilor periferici (faringe, tract gastrointestinal, ficat, pancreas, aparat urinar), în cazul acțiunii diferitelor substanțe medicamentoase, al afecțiunilor metabolice (uremie, cetonemie) sau centrale (excitații, frică, durere, stres), vor acționa asupra centrului vomei. Pe cale eferentă, sunt trimise impulsuri nervoase care determină atonie gastrică și contracția mușchilor abdominali și a diafragmei, apărând ca rezultat reflexul de vomă. Intervenția terapeutică se va face ținând cont de faptul că antivomitivele blochează una sau mai multe căi aferente sau eferente implicate în reflexul de vomă. Astfel, pentru controlul efectiv al vomitării este esențială precocitatea măsurilor curative cu un antivomitiv eficient.

Alegerea antivomitivului se face ținând cont de modul de producere, acesta putând acționa central (care interferează mecanismul central de producere a vomei) sau periferic (care diminuează motilitatea gastrointestinală sau recunoașterea stimulilor de către receptorii periferici). De asemenea, alegerea căii de administrare este un alt aspect deloc de neglijat, vizând gradul de toleranță gastrică. Un aspect important îl reprezintă abordarea dietetică ce presupune un repaus de 12-24 de ore, cu revenire treptată.

În prezent, se utilizează, cu eficiență directă sau indirectă în combaterea vomei, protectoare gastrice și antiacide (inhibitori H2), inhibitori de pompă protonică, fenotiazinice, antihistaminice, inhibitori ai receptorilor dopaminici, maropitantul. Derivații fenotiazinici sunt considerați antivomitive centrale (clorpromazină, proclorperazină). Antihistaminicele au ca efecte secundare sedarea și xerostomia, fiind antivomitive centrale eficiente în diferitele forme de „rău de transport” sau în afecțiunile vestibulare (dimenhidrat, difenilhidramină). Anticlinergicele sunt antivomitive periferice, eficiente doar în spasmul gastrointestinal și dispepsii hipersecretorii. Atropina este singura care penetrează bariera hematoencefalică, având astfel și acțiune centrală, dar cu efecte secundare precum: xerostomie, midriază, tahicardie, retenție urinară, ileus, retenție gastrică. Derivații de procainamidă au acțiune mixtă, atât prin creșterea pragului de excitabilitate la nivelul centrului vomei, cât și periferic, prin relaxarea sfincterului piloric, contracția sfincterului cardial și prin acțiunea prokinetică, combinată, asigurând limitarea refluxului gastric. Efectele adverse nu sunt neobișnuite, acestea incluzând semne aferente sistemului nervos central, traduse prin hiper­excitabilitate sau depresie. Inhibitorii dopaminergici au acțiune similară derivaților de procainamidă, iar secundar blochează receptorii serotoninici (fără efect prokinetic). Inhibitorii/antagoniștii selectivi ai receptorilor serotoninici sunt utilizați în vomele post-chimioterapie, având o eficiență crescută în voma cu origine centrală și periferică (folosiți ca alternativă în cazurile refractare la alți agenți antiemetici). Antagoniștii receptorilor pentru neurokinină, de tipul maropitant, se cuplează electiv cu receptorii NK-1, împiedicând „substanța P” să se cupleze la nivelul centrului vomei, având ca rezultantă împiedicarea activării reflexului de vomă. În aceste situații, indiferent de tipul stimulilor vomigeni, maropitantul blochează producerea vomei.

În practica veterinară, medicul este pus de nenumărate ori în fața unor „mituri” legate de prezența vomei. Vomitarea este naturală și utilă (protectivă) - vomitarea poate fi inițial utilă (având la bază un fenomen reflex) prin expulzarea materialului potențial dăunător din stomac. Obiectivul este teoretic atins, dar dacă voma se repetă, devine din utilă detrimentară (deperdiție hidroelectrolitică și disconfort fizic și psihic). Vomitarea poate face un câine să se simtă mai bine - inițial, dacă conținutul cu potențial dăunător/agresiv a fost expulzat prin vomă, această reacție poate conduce la liniștirea animalului, dar dacă vomitarea cotinuă, disconfortul se va accentua, pacientul se va simți progresiv mai rău, din cauza pierderilor de fluide și electroliți. Practica „urmărește și așteaptă” - odată cu trecerea timpului de la declanșarea vomitării, dacă nu se intervine simptomatic, politica aceasta înseamnă să asistăm la deteriorarea progresivă a stării pacientului și la o suferință inutilă. Aceasta nu poate fi considerată o bună practică (conform prevederilor Consiliului European al Emezei). „Stopând voma, mascăm cauzele determinante” - folosind un antivomitiv de elecție, putem opri voma. Restul semnelor asociate, în cazul în care este vorba despre o organopatie sau o afecțiune sistemică, vor rămâne vizibile și vor avea semnificație diagnostică asociată (diaree, inapetență, modificări ale temperaturii corporale, durere la palparea abdomenului, scădere în greutate, modificări hematologice și biochimice sanguine). O abordare judicioasă a prezenței vomei la câine presupune în primul rând stabilizarea condiției pacientului, apelând la un tratament simptomatic până la stabilirea diagnosticului final (de certitudine). Cauzele specifice ale vomitării impun o anume abordare terapeutică - este esențială distincția între tratamentul specific și cel simptomatic în cazul prezenței vomei. Numeroase cauze specifice ale vomitării impun un tratament specific. Marea majoritate a câinilor ce prezintă vomă vor beneficia de un tratament simptomatic, inclusiv folosirea unui antiemetic. De multe ori nu este posibil un tratament etiotrop - de primă intenție -, până la stabilirea diagnosticului de certitudine, trecând un interval în care pacientul trebuie să beneficieze de tratament.

Demn de reținut este faptul că în multe țări nu există antiemetice specifice, autorizate pentru câine. În atare situații, medicii veterinari sunt obligați să apeleze la alternativele existente în abordarea terapeutică a vomei. Cu toate acestea, în multe situații, amendarea exprimării clinice este tardivă sau imposibilă în absența unui antivomitiv specific.

În abordarea terapeutică a vomei la câine este imperios necesară cunoașterea nevoilor obiective de amendare a acestui simptom: administrarea în doză unică pe zi, găsirea unui antiemetic eficient, indiferent de cauza vomei, găsirea unui produs eficient pentru tratamentul de primă intenție al vomitării, pentru a împiedica deteriorarea stării pacientului, găsirea unui antivomitiv cu înalt profil de  siguranță pentru proprietar.