BOLI INTERNE

Protocol terapeutic în tromboembolismul arterial la animalele de companie

 Therapeutic protocol in arterial thromboembolism in companion animals

Alexandra Mihaela Popa, Mario Codreanu

First published: 30 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.32.3.2018.1973

Abstract

Arterial thromboembolism (ATE) is defined as an ob­struc­tion, usually followed by infarction of arterial beds. Aortic thromboembolism is clinically expressed by hind limb pa­resis or paralysis, the absence of reflexes, firm pel­vic mus­cu­la­rity and hypersensitivity to manipulation, the im­pos­sibility of perceiving the femoral pulse, cold and cyanotic limbs. The therapeutic objectives in arterial throm­bo­em­bo­lism therapy aim at managing pain, improving circulation and preventing the formation of new thrombi.

Keywords
thromboembolism, therapy, companion animals

Rezumat

Tromboembolismul arterial (ATE) este definit ca o ob­struc­ţie, de obicei urmată de infarctul paturilor arteriale. Trom­bo­em­bo­lis­mul aortic se exprimă clinic prin pareza sau paralizia mem­bre­lor posterioare, absenţa reflexelor, musculatură pelvică fermă şi cu hipersensibilitate la manipulare, imposibilitatea perceperii pul­su­lui femural, membre reci şi cianotice. Obiectivele te­ra­peu­tice în terapia tromboembolismului arterial vizează manage­men­tul durerii, îmbunătăţirea circulaţiei şi prevenirea formării de noi trombi. 

Tromboembolismul arterial (ATE) este definit ca o obstrucţie, de obicei urmată de infarctul paturilor arteriale, de către materialul embolic derivat dintr-un trombus dintr-un loc îndepărtat şi în prezenţa unei suprafeţe endoteliale intacte (spre deosebire de tromboza arterială).

Au fost descrise o serie de boli tromboembolice la pacienţii din domeniul veterinar, incluzând tromboembolismul arterial, tromboembolismul pulmonar (TTP), tromboza venoasă portală şi tromboza venei cave.

Tabloul patogenetic în declanşarea trombozei arteriale, care consecutiv conduce la tromboembolism, a fost asociat de către unii specialişti cu triada Virchow, care presupune lezarea endoteliului, produsă de cardiomio­patia hipertrofică la feline, stenoza subaortică la câini sau existenţa unor procese tumorale la nivelul arborelui arterial, stază sangvină şi prezenţa unui status de hipercoagulabilitate.

Dominantele clinice sunt în mod direct influenţate de localizarea obstrucţiei şi posibilitatea unei reţele colaterale şi de gradul de obstrucţie de tip complet sau incomplet, astfel că un infarct renal se poate exprima clinic prin insuficienţă renală acută şi durere renală, un tromboembolism la nivelul arterei mezenterice craniale, prin abdomen acut asociat cu diaree şi vomă sau tulburări digestive şi stare generală afectată în infarctul splenic.

Simptomatologia în accidentele vasculare cerebrale este dependentă de localizarea leziunii şi de zona vascularizată aferentă, fiind tradusă prin pareză, disfuncţii vestibulare, afectarea nervilor cranieni sau crize epileptiforme.

Tromboembolismul aortic apare consecutiv obs­truc­ţiei torentului sangvin la nivelul bifurcaţiei aortice (tromb în formă de şa). Se constată o frecvenţă crescută la canide şi feline, având drept consecinţă patogenetică sus­pen­darea fluxului sangvin la nivelul membrelor pos­te­rioa­re cu afectare unilaterală sau bilaterală.

Tromboembolismul aortic se exprimă clinic prin pareza sau paralizia membrelor posterioare, absenţa reflexelor, musculatură pelvică fermă şi cu hipersensibilitate la manipulare, imposibilitatea perceperii pulsului femural, membre reci şi cianotice.

Incidenţa apariţiei tromboembolismului aortic la feline înregistrează o valoare crescută comparativ cu cea de la canide, posibil datorată circulaţiei colaterale sau funcţiilor plachetare.

Cauze determinante ale tromboembolismului arterial

Embolismul pulmonar a fost identificat la examenul medico-legal în proporţie de 30-80% la câinii diagnosticaţi cu anemie hemolitică imun-mediată, în hiperadrenocorticism în proporţie de 18% prin creşterea cantitativă a factorilor de coagulare. Tromboembolismul sistemic a fost diagnosticat în nefropatia cu pierdere de proteină la 20% dintre câini, în tumori într-o proporţie de 2,5% la 30%, determinată de statusul de hipercoagulabilitate, trombocitoza paraneoplazică, extinderea procesului tumoral sau embolizarea acestuia, în accidente vasculare cerebrale, în tulburări cardiace care provoacă embolii cu detectarea mai frecventă la feline în proporţie de 6-17%.

Incidenţa este mai mare la mascul, cu o predispoziţie la rasele Ragdoll, Birmaneză, Tonkinese şi la pisica Abisiniană.

Diagnosticul tromboembolismului la animale mici este în mod uzual stabilit pe baza semnelor clinice, însă diagnosticul definitiv se realizează cu ajutorul ultrasonografiei abdominale cu Doppler de culoare, fluoroscopiei cu angiografie selectivă şi scanărilor perfuziei nucleare. D-dimerii sunt produse specifice de degradare a fibrinei reticulate şi reflectă liza cheagului activ. Prezenţa nivelurilor D-dimer ridicate poate furniza dovezi suplimentare de boală tromboembolică.

Evoluţia este dependentă de gradul de obstrucţie, cu o rată de supravieţuire şi ameliorare de 50% în decurs de câteva zile până la trei săptămâni.

Obiectivele terapeutice în terapia tromboembolismului arterial vizează managementul durerii, îmbunătăţirea circulaţiei şi prevenirea formării de noi trombi şi fluidoterapie continuă.

Abordarea terapeutică a tromboembolismului vizează atingerea obiectivelor menţionate prin asocierea la fluidoterapia recomandată a unui analgezic cu efect puternic, un produs medicamentos care îmbunătăţeşte circulaţia colaterală (clopidogrelul) şi un anticoagulant cu disponibilitate mare (heparina sodică).
 

Figura 1. Tromboembolism aortic la nivelul bifurcaţiei aorto-iliace(2)
Figura 1. Tromboembolism aortic la nivelul bifurcaţiei aorto-iliace(2)

1. Managementul durerii

Tromboembolismul arterial şi în mod special tromboembolismul aortic determină dureri severe, care pot fi amendate prin administrarea rapidă de analgezice.

Butorfanol (sub formă de tartrat) în doză de 0,1-0,4 mg/kg (0,1-0,4 ml/10 kg greutate corporală) lent intravenos, intramuscular şi subcutanat, iar la pisică, 0,1 mg butorfanol/kg greutate corporală (0,05 ml/5 kg greutate corporală) intravenos sau 0,4 mg butorfanol/kg greutate corporală (0,2 ml/5 kg greutate corporală) subcutanat, la 1-4 ore, în funcţie de severitate.

Hidromorfona în doză de 0,08-0,3/kg, la 2-6 ore, subcutanat, la câini şi la pisici, sau clorhidrat de oximorfonă 0,05-0,2 mg/kg la 1-3 ore subcutanat, intramuscular sau intravenos.

Clorhidrat de buprenorfină între 0,005 şi 0,02 mg/kg,­ cu­ repetare la 6-12 ore subcutanat, intramuscular sau intravenos.
 

Figura 2. Tromboembolism aortic la nivelul bifurcaţiei aorto-iliace(2)
Figura 2. Tromboembolism aortic la nivelul bifurcaţiei aorto-iliace(2)

2. Îmbunătăţirea circulaţiei

Îmbunătăţirea circulaţiei colaterale în zona afectată se realizează prin administrarea de clopidogrel (Plavix®), un antiagregant plachetar la care s-a demonstrat reducerea eliberării serotoninei de către plachetele sangvine la pisici, amendarea severităţii exprimării clinice cauzate de neuromiopatia ischemică şi îmbunătăţirea fluxului sangvin colateral. Doza de administrare este de 1-3 mg/kg la 24 de ore (18,75 mg – un sfert de comprimat), cu efect maxim atins la trei zile de ad­mi­nistrare. Comparativ cu aspirina, clopidogrelul nu determină apariţia unor efecte secundare, precum ulceraţii gastroduodenale sau vomă severă, însă se recomandă administrarea odată cu hrana, pentru a preveni apariţia vomei ocazionale.

Îmbunătăţirea circulaţiei prin terapia cu agenţi trombolitici

Agenţii trombolitici au fost utilizaţi pentru dizolvarea trombilor încă din anii ’80 în medicina umană, însă în medicina veterinară nu au fost publicate cercetări relevante şi susţinute (tabelul 1).
 

Tabelul 1. Protocol de dozare pentru agenţi trombolitici în tromboembolismul arterial  şi tromboembolismul pulmonar
Tabelul 1. Protocol de dozare pentru agenţi trombolitici în tromboembolismul arterial şi tromboembolismul pulmonar

Activatorul tisular de plasminogen (t-Pa) este o glicoproteină naturală sintetizată în principal de celulele endoteliale, care realizează conversia directă a plasminogenului în plasmină. Există foarte puţine studii care au abordat terapia tromboembolismului cu t-Pa, însă doza recomandată este de 0,25-1 mg/kg/oră în perfuzie continuă, cu un maxim de doză de 5 mg/kg la pisici, sau în bolusuri la intervale de 60 de minute la câine, în doză de 0,4-1 mg/kg, cu un maxim de 4-10 doze în două zile. Un singur studiu a urmărit evoluţia a şase feline tratate cu t-Pa la care s-a înregistrat o rată de supravieţuire de 50%, cu restaurarea perfuziei în 36 de ore şi funcţia motorie restabilită în 48 de ore în procent de 100%, iar complicaţiile ivite au constat în hemoragie la nivelul cateterului, hipertermie şi perturbări ale reperfuziei tisulare.

Streptokinaza a fost utilizată la 15 pisici cu tromboză aortică indusă experimental şi, mai târziu, într-un studiu clinic la 8 pisici cu tromboză şi tromboembolism. Ultimului grup i s-au administrat 90000 UI timp de 30 de minute intravenos, urmate de o perfuzie continuă de 45000 UI/h pentru diferite intervale de perfuzie.

Toate pisicile au murit brusc în timpul perfuziei continue cu streptokinază.

În 2000, Moore et al. au raportat utilizarea streptokinazei la 46 de pisici cu tromboembolism arterial. Din cele 46 de pisici, 15 (33%) au supravieţuit, 18 au murit în clinică, iar restul (13) au fost eutanasiate. Factorii de risc pentru rezultatele slabe din acest studiu au inclus hipotermie sau azotermie înainte de terapia cu streptokinază şi creşterea concentraţiei plasmatice de potasiu în timpul sau după perfuzarea cu streptokinază.

Urokinaza

Utilizarea clinică a urokinazei a fost descrisă la 12 pisici cu tromboembolism arterial, nefiind asociată cu hemoragii grave. În studiul efectuat, 5 pisici (42%) au supravieţuit. Doza utilizată (doza iniţială de 4400 UI/kg administrată în decurs de 10 minute, urmată de CRI la 4400 UI/kg/oră timp de 12 ore) a fost extrapolată din literatura umană. Studiile realizate pe canide au indicat o mortalitate de 100%.

Până în prezent, utilizarea clinică raportată a terapiei trombolitice în medicina veterinară a fost anecdotică şi sunt necesare studii clinice pentru a determina eficacitatea şi utilitatea efectivă a agenţilor trombolitici la pacienţii veterinari.

3. Prevenirea formării de noi trombi

Heparina nefracţionată este heparina care nu a fost fracţionată pentru izolarea moleculelor cu masă molară mică, aparţinând unei grupe de medicamente numite anticoagulante. Protocolul terapeutic constă în administrarea unei doze iniţiale de 205-375 UI/kg intravenos, urmată de 150-250 UI/kg subcutanat la 8 ore la pisici, iar la câini, 200-300 UI/kg intravenos, urmată de 200-250 UI/kg subcutanat la 8 ore. Unii specialişti optează pentru administrarea heparinei sodice în perfuzie continuă, în doză de 80-100 UI/kg bolus, urmată de CRI la 18 UI/kg/oră.

Se recomandă efectuarea unor teste preliminare a numărului de trombocite, PT (timp de protrombină) şi aPPT (timp de tromboplastină parţială activat) şi monitorizarea celei din urmă, astfel încât încadrarea să fie la 1,5-2.

Heparina cu greutate moleculară mică, denumită ca substanţă activă dalteparin (Fragmin®) şi enoxoparin (Lovenox®), este administrată la câini şi pisici în doză de 100 UI/kg la 12/24 ore subcutanat, respectiv 1-1,5 mg/kg la 12/24 ore subcutanat, însă eficacitatea terapeutică nu fost încă dovedită.

Warfarina este o substanţă medicamentoasă cu efect anticoagulant care determină scăderea factorilor II, VII şi X prin interferenţa la acest nivel cu sinteza acestora dependentă de vitamina K. Dozele de administrare sunt de 0,06-0,09 mg/kg/zi per os la pisică şi de 0,05-0,2 mg/kg/zi per os la câine. Dezavantajele utilizării warfarinei ca substanţă anticoagulantă în protocolul terapeutic al tromboembolismului sunt: răspunsuri inconstante ca efect terapeutic, distribuţia inegală a substanţei active în tabletă şi dificultăţile în dozarea exactă.

Aspirina este un antiagregant plachetar modest şi indirect, care în unele studii a produs recurenţa tromboembolismului la pisici într-un procent între 17% şi 75%, indiferent de doza utilizată. La pisică, doza uzuală este de 81 mg per os la 72 de ore, iar la câine, 0,5 mg/kg la 12/24 de ore.  

 

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Bonagura JD, Twedt DC. KIRK¢S Current Veterinary Therapy XV, Editura Elsevier, USA. 2014.
  2. Cunningham SM, Roderick KV. Blood Clots and Aneurysms in Cats, Merck Manual. 
  3. Whelan MF, Toole TEO. The Use of Thrombolytic Agents. 2007 August, 476–483.