FOCUS

Adicţiile în perspectiva pragmatică a ICD-11

 The pragmatic perspective of ICD-11 on addictions

Dan Prelipceanu, Carla Costescu, Prof. dr. Doina Cozman

First published: 15 aprilie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.56.1.2019.2279

Abstract

There are reviewed the modifications brought by the new ICD edition compared with the previous one, as well as compared with its temporal predecessor, DSM-5 (2013), ICD-11 aspiring to use a common clinical and scientific language for all mental disorders. The purpose of the new ICD is the clinical usefulness from the large perspective of global applicability, for various types of unit services (primary medical assistance, statistical reports, research, legislation) and a convincing clinical and scientifical validity, encompassing new data on the clinical evolution of some syndromes and on their more judicious nosographic delimition. The article systematizes these evolutions from the last decades WHO and American Psychiatric Association classifications, using comparative tables for applied comprehension, usefull in clinical practice. It is emphasized the obvious pragmatic character of the taxonomic formulations of ICD-11, adapted to the reality of addiction pathologies, a field which this edition gives much space and importance.

Keywords
addiction to psychoactive substances, alcoholism, gambling, multiple addictions, ICD-10, ICD-11, DSM-4, DSM-4‑TR, DSM-5

Rezumat

Se inventariază modificările aduse de noua ediţie a ICD faţă de ediţia precedentă, precum şi în comparaţie cu predecesorul său temporal, DSM-5 (2013), care urmăreşte un limbaj clinic, dar şi ştiinţific comun pentru toate problemele de sănătate mintală. ICD-11 urmăreşte utilitatea clinică din perspectiva largă a aplicabilităţii globale, pentru variate tipuri de unităţi de servicii (asistenţă medicală primară, raportare statistică, cercetare, legislaţie) şi o validitate ştiinţifică şi clinică convingătoare, înglobând date noi referitoare la evoluţia clinică a unor sindroame şi delimitarea lor nosografică mai judicioasă. Articolul sistematizează aceste evoluţii din clasificările ultimelor decenii, ale OMS şi ale Asociaţiei Americane de Psihiatrie, prin intermediul unor tabele comparative utile înţelegerii aplicate, foarte necesare în practica clinică. Se subliniază caracterul evident pragmatic al noilor formulări taxonomice ale ICD-11, adaptat realităţii patologiei adicţiilor, domeniu căruia această ediţie îi acordă mult spaţiu şi multă importanţă.

Evoluţia conceptului de adicţii

ICD-10 (1992)(2), DSM-4 (1994)(3) şi DSM-4‑TR (2000)(4) creează cadrul „Tulburări legate de consumul de substanţe” (Substance-Related Disorders), care includ adicţiile la mai multe tipuri de substanţe (tabelul 1). Ele nu sunt prezentate complet separate, pentru că toate au ca substrat activarea circuitului recompensei şi polidependenţa este un fenomen epidemiologic obişnuit(5).
 

Tabelul 1. Tipuri de adicţii la substanţe în ICD-10, DSM-4, DSM-4‑TR, DSM-5 şi ICD-11
Tabelul 1. Tipuri de adicţii la substanţe în ICD-10, DSM-4, DSM-4‑TR, DSM-5 şi ICD-11

Începând cu DSM-5 (2013)(6), acest cadru se extinde la „Tulburări legate de consumul de substanţe şi dependenţe” (Substance-Related and Addictive Disorders) (tabelul 1), incluzând jocul de noroc patologic (gambling). Acesta este trecut aici de la capitolul „Tulburări de control al impulsului neclasificate altundeva” (DSM-4, DSM-4-TR), pentru că are acelaşi substrat biologic, este adesea comorbid cu o substanţă, cravingul fiind similar şi este recunoscut drept criteriu definitoriu în DSM-5(7). În plus, studiile de neuro­imagistică arată neurocircuite comune (funcţionare anormală a cortexului ventral medial prefrontal)(8).

ICD-11 defineşte categoria „Tulburări legate de consumul de substanţe şi comportamente adictive” (Disorders due to substance use and addictive behaviours).

Referitor la tulburări:

  • se adaugă grade de severitate pentru intoxicaţia acută (uşoară, moderată, severă);

  • „Utilizarea nocivă” (Harmful use) devine „Pattern de utilizare nocivă” (Harmful pattern of use);

  • se introduce o nouă categorie diagnostică: Episod singular de utilizare nocivă de substanţe („Single episode of harmful substance use”);

  • ghidurile diagnostice pentru dependenţă sunt simplificate.

Referitor la substanţe, lista acestora este revizuită: se adaugă canabinoizi sintetici, catinone sintetice (săruri de baie – stimulante euforice asemănătoare cocainei, ecstasy, MDMA – formă racemică a principiului natural din khat ca S-enanthiomer), la stimulante se introduce metcatinona, apar tulburările datorate altor substanţe nespecificate sau necunoscute (existau chiar şi în ICD-9), datorate altor substanţe psihoactive specificate, inclusiv medicaţii sau datorate unor substanţe nonpsihoactive (tabelul 1).

Jocul de noroc patologic este menţionat atât la tulburări adictive, cât şi la tulburările de control al impulsului, care trebuie căutate la un pacient cu această patologie. În plus, multe tulburări de control al impulsului se asociază în clinică cu alcoolul sau cu alte substanţe şi, indiferent că le considerăm adicţii sau tulburări de control al impulsului, beneficiază de acelaşi tratament – agenţi modulatori ai glumatului/antagonişti.

Se include, alături de jocul de noroc patologic, jocul patologic pe calculator (gaming disorder)(1).

Problema consumului de alcool

Conceptualizarea consumului de alcool a întâmpinat numeroase controverse. Cea mai importantă este agregarea din DSM-5 cu cea din DSM-4 (şi DSM‑4‑TR): „Abuzul de alcool” şiDependenţa de alcool” sunt reunite în „Tulburarea consumului de alcool”. ICD-11 aduce diferenţe atât în formularea tipurilor diagnostice, cât şi în criteriile respective.

Evoluţia conceptului: Abuzul de alcool. Utilizarea nocivă. Tulburarea consumului de alcool. Episod singular de utilizare nocivă. Pattern de utilizare nocivă

DSM-4 şi DSM-4‑TR propun conceptul de „abuz de alcool” pe care îl definesc ca un model (pattern) maladaptativ al utilizării alcoolului, care conduce la o suferinţă sau disfuncţie semnificativă clinic, manifestat prin cel puţin unul dintre următoarele criterii:

  • probleme cu îndeplinirea obligaţiilor la şcoală, la locul de muncă sau în familie;

  • utilizare recurentă în situaţii primejdioase (de exemplu, şofatul);

  • probleme legale repetate, ca o consecinţă a utilizării alcoolului;

  • continuarea utilizării, în ciuda consecinţelor prejudiciante sociale, interpersonale (de exemplu, certuri cu soţia din cauza stării de intoxicaţie, confruntări fizice), provocate/exacerbate de utilizarea alcoolului.

Toleranţa şi sevrajul trebuie să fie absente, iar simptomele trebuie să nu fi întrunit niciodată criteriile pentru dependenţa de altă substanţă. Este deci o categorie reziduală(3,4).

ICD-10 propune conceptul de „utilizarea nocivă” (Harmful use), pe care îl defineşte ca un model (pattern) de consum care afectează sănătatea la nivel somatic (ca în cazul hepatitei după administrarea de droguri) sau la nivel psihic (de exemplu, episoade depresive secundare consumului masiv de alcool). Cerinţa diagnostică este ca actualul consum să fie cauză potenţială de alterare a sănătăţii mintale şi/sau somatice a pacientului iar diagnosticarea depinde de acurateţea cu care sunt identificate aceste alterări.

Similar DSM, este o categorie reziduală – diagnosticul nu trebuie pus dacă sunt prezente sindromul de dependenţă, o tulburare psihotică sau altă formă specifică, legate de consumul de alcool sau de droguri. Dar utilizarea nocivă nu este echivalentă ca descriere cu abuzul din DSM.

Spre deosebire de DSM, criteriile de diagnostic sunt delimitate – intoxicaţia acută (urmată de greaţa matinală – hangover) nu este prin ea însăşi nocivă pentru sănătate în sensul acestei definiţii – „dacă nu sunt concomitent prezente probleme durabile legate de consumul de alcool”

Faptul că individul este sancţionat de alţii (soţie, contextul cultural etc.), conflicte familiale (interpersonale, ca în DSM), consecinţe sociale negative (arestul) nu constituie prin ele însele o dovadă a utilizării nocive(2).

DSM-5 înglobează „abuzul” de alcool, alături de „dependenţă” în „tulburarea consumului de alcool” (alcohol use disorder), pe care o defineşte ca un model (pattern) de consum problematic de alcool care conduce la suferinţă sau disfuncţie semnificativă clinic, apărut în decursul unei perioade de 12 luni, manifestat prin cel puţin două dintre următoarele:

  1. Alcoolul este deseori consumat în cantităţi mai mari sau pe o perioadă mai lungă decât se intenţiona.

  2. Individul doreşte să oprească sau să limiteze consumul de alcool sau face eforturi continue, dar lipsite de succes în acest scop.

  3. Individul alocă o mare parte din timp pentru activităţi necesare procurării, consumului sau recuperării după efectele alcoolului.

  4. Impuls irezistibil (craving), dorinţă intensă/nestăpânită sau nevoie urgentă de a consuma alcool.

  5. Consumul recurent de alcool conduce la incapacitatea de a-şi îndeplini obligaţiile la locul de muncă, la şcoală sau acasă.

  6. Consumul de alcool este continuat, în ciuda problemelor persistente sau repetate apărute în viaţa socială ori în relaţiile interpersonale, cauzate sau exacerbate de efectele alcoolului.

  7. Activităţile importante sociale, profesionale sau recreative sunt abandonate ori reduse din cauza consumului de alcool.

  8. Consum repetat de alcool în situaţii cu risc de vătămare fizică (de exemplu, şofat).

  9. Consumul de alcool este continuat, deşi individul recunoaşte că are o problemă persistentă sau repetată, fizică sau psihologică, cauzată sau amplificată de alcool.

  10. Toleranţă, definită de oricare din următoarele:

    • nevoia de a creşte cantitatea de alcool consumată pentru a obţine aceleaşi efecte sau efectul subiectiv al intoxicaţiei;

    • scăderea progresivă a efectului la consumul constant al aceleiaşi cantităţi de alcool.

  11. Sevraj, manifestat prin oricare din următoarele elemente:

    • sindrom caracteristic de sevraj la alcool;

    • individul consumă alcool (sau o substanţă cu efect similar, cum ar fi benzodiazepine) pentru a reduce sau a evita simptomele de sevraj(6).

DSM-5 introduce deci între criteriile de diagnostic noţiunea de „craving”, care este o caracteristică importantă: apar alterări ale circuitelor cerebrale, remanente după detoxificare, mai ales în dependenţele severe, obiectivate de recăderi şi reactivarea cravingului la expunerea la stimuli asociaţi. Se subliniază deci beneficiul tratamentului doar în condiţiile tratamentului pe termen lung.

DSM-5 elimină problemele legale, consecinţă a consumului de alcool. În plus, adaugă specificanţi dimensionali de severitate tulburării: uşor, moderat, sever.

ICD-11 transformă conceptul de „utilizare nocivă” în „pattern de utilizare nocivă”, care poate fi episodic/continuu/nespecificat, şi adaugă o nouă categorie de diagnostic – „episod singular de utilizare nocivă”.

„Harm to the health of others” a fost inclusă în definiţia lui „harmful use” – este o absorbţie a unui criteriu din ABUZ (DSM-4, DSM-5) care face să „crească rolul acestui tip de HARM în structurarea politicilor şi programelor, ceea ce este mai evident pentru cele privitoare la fumatul de tutun” (fumatul pasiv!).

Harm to the health of others poate fi intenţional (ca în cazul omicidului/violenţei interpersonale din timpul unei intoxicaţii acute cu alcool/droguri) sau rezultatul unor disfuncţii sociale, profesionale, familiale ori neglijenţe în îngrijirea minorilor ale unui utilizator de substanţe. ICD-11 acceptă deci dimensiunea socială a harmful use(1).

Evoluţia conceptului: Dependenţa de alcool

Diagnostic de sine stătător în DSM-4 şi DSM-4‑TR, înglobat în diagnosticul „Tulburarea consumului de alcool” în DSM-5, „Dependenţa de alcool” este definită în ICD-10 prin cel puţin trei din şase criterii enunţate. ICD-11 simplifică acest diagnostic, reducând cele şase criterii la doar trei:

  • dorinţă puternică de a consuma alcool, manifestată prin: dificultăţi ale capacităţii de a controla consumul, ierarhizarea prioritară a consumului în detrimentul altor activităţi, persistenţa în consum, în ciuda dovezii clare a unor consecinţe nocive;

  • craving;

  • toleranţă sau simptome de sevraj apărute la întreruperea/reducerea consumului de alcool sau utilizarea alcoolului/substanţelor farmacologic similare pentru a preveni sau reduce simptomele de sevraj.

Dependenţa este evidentă după cel puţin 12 luni, dar diagnosticul poate fi pus dacă uzul alcoolului este continuu, zilnic/aproape zilnic, pentru cel puţin o lună.
 

Tabelul 2. Subtipuri de dependenţă de alcool în ICD-10, DSM-4, DSM-4‑TR, DSM-5 şi ICD‑11
Tabelul 2. Subtipuri de dependenţă de alcool în ICD-10, DSM-4, DSM-4‑TR, DSM-5 şi ICD‑11

ICD-11 clasifică următoarele subtipuri de dependenţă de alcool (tabelul 2):

  • Dependenţa de alcool (Alcohol dependence)

  • Dependenţa de alcool, utilizare curentă continuă (Alcohol dependence, current use, continuous)

  • Dependenţa de alcool, utilizare curentă episodică (Alcohol dependence, current use, episodic)

  • Dependenţa de alcool, remisiune precoce completă (Alcohol dependence, early full remission)

  • Dependenţa de alcool, remisiune persistentă parţială (Alcohol dependence, sustained partial remission)

  • Dependenţa de alcool, remisiune persistentă completă (Alcohol dependence, sustained full remission)

  • Dependenţa de alcool, nespecificată (Alcohol dependence, unspecified).

Ca şi ICD-10, ICD-11 include în această categorie „Alcoolismul cronic” şi „Dipsomania”, subspecii ale dependenţei, dar nu specifică dipsomania ca utilizare episodică, precum ICD-10. Aceste entităţi sunt absente din DSM-5.

În plus, ICD-11 introduce un nou diagnostic, fără echivalent în DSM – „Utilizare riscantă de alcool” (Hazardous alcohol use), conturând dimensiunea problemei de utilizare a alcoolului (capitolul 24, subcapitolul „Factori care influenţează starea de sănătate”)(1).

Evoluţia conceptului: Tulburarea amnestică datorată uzului de alcool

DSM-4 şi DSM-4‑TR încadrează această entitate la capitolul „Deliriumul, demenţa, tulburările amnestice şi alte tulburări cognitive” ca „Tulburare amnestică persistentă indusă de o substanţă”(3,4).

DSM-5 o încadrează la capitolul „Tulburări neurocognitive” ca „Tulburare neurocognitivă uşoară indusă de substanţe”(6).

ICD-10 o încadrează la capitolul „Tulburări mintale şi de comportament datorate folosirii alcoolului” ca „Sindrom amnestic”(2).

ICD-11 o încadrează la capitolul „Tulburări neurocognitive”, subcapitolul „Tulburare amnestică” ca „Tulburare amnestică datorată uzului de alcool” (Amnestic disorder due to use of alcohol). Este definită ca dezvoltarea unor simptome amnestice care au comun cu Tulburarea amnestică aceleaşi simptome clinice primare definitorii, dar care sunt considerate a fi consecinţa directă a utilizării alcoolului.

Aceste simptome apar în timpul utilizării/curând după intoxicarea cu alcool sau după sevraj, dar intensitatea şi durata sunt substanţial în exces tulburării de memorie normal asociate cu acestea. Intensitatea şi durata utilizării alcoolului trebuie să fie cunoscute ca fiind capabile de producerea slăbirii memoriei. Simptomele nu pot fi mai bine atribuite tulburărilor amnestice, aşa cum poate fi cazul dacă simptomele amnestice au precedat debutul uzului de substanţă sau dacă simptomele persistă o perioadă lungă după încetarea consumului de substanţă. Din această categorie se exclude sindromul Korsakov şi Wernicke-Korsakov. Această categorie nu ar trebui folosită pentru a descrie schimbările cognitive datorate deficienţei de tiamină asociate utilizării cronice a alcoolului(1).

Draftul ICD-11 (din 2018) aduce câteva inovaţii:

  • Se adaugă o nouă categorie diagnostică: „Episod singular de utilizare nocivă”.

  • „Utilizarea nocivă” (Harmful use) din ICD-10 este înlocuit cu „pattern de utilizare nocivă” (Harmful pattern of use). Acesta poate fi specificat ca episodic / continuu / nespecificat.

  • „Utilizarea nocivă” capătă o dimensiune socială.

  • Ghidurile diagnostice pentru „Dependenţă” sunt simplificate.

  • Se adaugă grade de severitate pentru „Intoxicaţia acută”: uşoară, moderată, severă.

  • „Tulburarea amnestică datorată uzului de alcool” este trecută la capitolul „Tulburări neurocognitive”.

  • Este introdusă o nouă categorie diagnostică: „Utilizare riscantă de alcool”.

  • Este revizuită lista substanţelor adictive.

  • Se adaugă „Jocul pe calculator patologic” (Gaming disorder).

Comparativ cu predecesorul său temporal, DMS-5, care urmăreşte un limbaj clinic, dar şi ştiinţific comun pentru toate problemele de sănătate mintală, ICD-11 urmăreşte utilitatea clinică din perspectiva largă a aplicabilităţii globale, pentru variate tipuri de unităţi de servicii (asistenţă medicală primară, raportare statistică, cercetare, legislaţie) şi o validitate ştiinţifică şi clinică convingătoare(1)

Bibliografie

  1. icd.who.int [Internet]. Geneva: Organizaţia Mondială a Sănătăţii; c2019. Disponibil la: https://icd.who.int/
  2. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. ICD-10: clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament: descrieri clinice şi îndreptare diagnostice. Bucureşti: Editura Trei; 2016.
  3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.
  4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.
  5. Goodman A. Neurobiology of addiction. Biochem Pharmacol. 2008;75(1): 266–322.
  6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington: American Psychiatric Association; 2013.
  7. Grant JE, Chamberlain SR. Gambling disorder and its relationship with substance use disorders: Implications for nosological revisions and treatment. Am J Addict 2015;24:126‑31.
  8. Holden C. Psychiatry. Behavioral addictions debut in proposed DSM‑5. Science 2010;327:935.