CLINIC

Aspecte ale utilizării hipnoterapiei în disfagia nervoasă şi în unele tulburări gastrointestinale

 Aspects of using hypnotherapy in nervous dysphagia and other gastrointestinal disorders

Lenin-Lenuş Gurguţă, Bogdan C.S. Pîrvu, Nicu-Sufleţel Gurguţă

First published: 29 noiembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.55.4.2018.2094

Abstract

We are dealing, in the following, with the use of hypnosis in the therapy of nervous dysphagia and other gastrointestinal disorders, while referring to the clinical dysphagia that comes with some other digestive disorders, also with several psychosomatic aspects. We finally focus on the effects of suggestion and hypnosis on the digestive system while considering its psychotherapeutic possibilities. 

Keywords
hypnotherapy, gastrointestinal disorders, dysphagia

Rezumat

Lucrarea noastră abordează utilizarea hipnozei în terapia disfagiei nervoase şi altor alte tulburări gastrointestinale. S-au descris aspecte legate de clinica disfagiei, cu patologia deglutiţiei şi a altor tulburări digestive care pot fi de acompaniament precum şi unele aspecte psihosomatice implicate. Un alt punct de interes l-a constituit efectele sugestiei şi hipnozei asupra aparatului digestiv şi posibilităţile sale psihoterapeutice. 

Introducere în clinica disfagiei

Actul înghiţirii – deglutiţia – este rezultatul unui complex de reflexe prin care bolul alimentar trece prin cavitatea orală, în faringe, prin esofag, pentru a ajunge în stomac şi în intestine, iar, între mese deglutiţia implică saliva.

În decursul unei zile, în general, omul efectuează între 500 şi 1200 de deglutiţii. I. Teodorescu–Exarcu şi G. Badiu(1) descriu trei timpi de deglutiţie: bucală, faringiană şi esofagiană.

Dintre acestea, doar timpul bucal al deglutiţiei poate fi declanşat şi oprit voluntar. Timpul bucal constă în modificările dinamice care au ca rezultat împingerea bolului alimentar din gură în faringe. Acest timp începe cu îngustarea orificiului bucal prin contracţia orbicularelor buzelor, oprirea masticaţiei şi stabilizarea mandibulei, prin contracţia temporalului posterior şi oprirea respiraţiei. Apoi vârful limbii se sprijină pe bolta palatină dură înapoia incisivilor superiori, prin contracţia muşchilor milohioidieni şi stilogloşi, trage buza limbii, maseterii se contractă, iar dinţii vin în contact. Astfel, bolul alimentar situat pe faţa dorsală a limbii este comprimat şi împins prin contracţia iniţială a musculaturii intrinsece a limbii şi apoi a musculaturii pereţilor faringelui, care generează o undă peristaltică ce antrenează bolul alimentar spre faringe. Procesul este favorizat şi de faptul că se produce lărgirea istmului buco-faringian prin ridicarea vălului palatin şi reglarea musculaturii stâlpilor vălului. Durata timpului bucal este de 3/1 pe secundă.

O astfel de descriere clinică ne dă o imagine asupra complexităţii acestui comportament cu implicaţii în abordarea psihoterapeutică: deoarece faza bucală a deglutiţiei se declanşează voluntar, doar în absenţa unor leziuni cerebrale, subcorticale sau periferice hipnoterapia îşi poate găsi o indicaţie în disfagie. În acest caz, disfagia se manifestă din cauza unor factori psihopatogeni. Disfagia organică (periferică sau centrală) nu poate fi obiectul unei intervenţii psihoterapeutice specifice.

În disfagia bucofaringiană se manifestă o tulburare a dinamicii sfincterului superior al esofagului, denumită achalazie cricofaringiană. De fapt, se manifestă un discontrol între contracţia faringiană şi relaxarea sfincterului, „acesta relaxându-se înainte ca faringele să-şi fi terminat contracţia”(2).

Această suferinţă poate fi generată atât de tulburări neurologice, cât şi de tulburări nevrotice. Disfagia nevrotică a mai fost denumită şi globus hystericus şi este văzută ca o tulburare de tranzit faringian care se manifestă printr-o contracţie mastică a sfincterului crico-faringian. Disfagia intermitentă dureroasă se manifestă prin spasme difuze şi intense în a doua treime inferioară a esofagului. În acest caz, hipnoterapia este utilă prin implementarea tehnicilor de relaxare şi de control al durerii. Acelaşi efect poate fi obţinut şi în disfagia interparoxismală, care se manifestă prin contracţii esofagiene repetitive şi puternice la pacienţii anxioşi. Când există o absenţă a peristaltismului sau o insuficienţă sfincteriană de cauză neurologică, hipnoterapia nu este în măsură să îndepărteze simptomul. Pentru orice psihoterapeut care abordează problematica acestor tulburări este important să se cunoască ponderea componentei neurologice faţă de cea psihopatologică în acea manifestare. Deci achalazia, ca tulburare sfincteriană, refluxul gastrointestinal cauzat de distrugeri chirurgicale şi diskinezia bătrânilor ca tranzit întârziat sau dată de paralizii nu au indicaţii hipnoterapeutice.

De asemenea, trebuie să luăm în considerare şi un alt aspect important pe care terapeutul, în investigarea clinică, este important să îl cunoască: „Precizarea căilor anatomice care, întrerupte, provoacă disfagie, este greu de făcut la om. Constatarea că anencefalul suge bine dacă nu are leziuni ale trunchiului cerebral pare o dovadă că funcţia corticală nu este esenţială pentru deglutiţie. Dar în timpul suptului nu este necesară împingerea hranei de către limbă în faringe, aşa cum se produce la adult în timpul bucal al deglutiţiei. Se pare că disfagia la pacientul cu leziuni cerebrale unilaterale se datorează tocmai alterării acestui timp al deglutiţiei şi de aceea pacienţii cu asemenea tulburări pot fi hrăniţi sugând hrana din sticle asemănătoare celor utilizate la sugari, deoarece, deşi au pierdut controlul nervos superior al deglutiţiei, îşi menţin nemodificat reflexul de supt.” (Badiu G, Teodorescu–Exarcu I)(3)

Din punct de vedere neurologic, prezenţa unor paralizii parţiale sau totale, care interesează procesele deglutiţiei, duce la:

  • deficite comportamentale grave pentru actul înghiţirii;

  • deficite de închidere a glotei cu riscul de pătrundere a bolului alimentar în trahee;

  • defecte de închidere a vălului palatin şi uvulei, cu riscul pătrunderii alimentelor în cavitatea nazală sau de manifestare a unei pneumonii de aspiraţie;

  • deficite de închidere a sfincterului cricofaringian şi acumularea de aer în esofag.

Am prezentat aceste aspecte clinice deoarece psihoterapeutul care se confruntă cu această patologie trebuie să facă o diferenţiere între organicitatea ei şi factorii psihopatologici care pot precipita disfagia.

Vorbim aici despre disfagia nevrotică, care în literatura de specialitate mai este denumită globus hystericus sau „bula isterică”. Aceasta este descrisă de C. Gorgos ca o „senzaţie neplăcută de corp străin sau de contracţie laringo-faringiană (nod în gât), resimţită penibil de subiect. Prezentă de obicei în nevroza isterică, este insuficientă pentru a defini afecţiunea, putând fi resimţită şi în hipocalcemie, labilitate psihică, imaturitate”(4).

Prezenţa acestor factori psihopatologici face ca hipnoterapia să fie extrem de utilă în acele cazuri.

Unele date psihosomatice

Observaţiile clinice au putut arăta cum diverse experienţe din copilărie, cu răsunet emoţional negativ, conduc la apariţia unor tulburări cu manifestări somatice. Astfel, Harriet E. Hollander(5) ne spune: „La copii, regurgitarea cronică survenită după un singur eveniment traumatic în timpul căreia copilul s-a înecat consumând alimente solide poate cauza o teamă fobică de mâncare şi de vomat în locuri publice, de exemplu la şcoală. Refuzul alimentelor, explicat prin teama de regurgitare, poate fi însoţit de acuzarea greţurilor, a deranjamentelor stomacale şi a constipaţiei, cauzate de obiceiuri alimentare nesănătoase, riscul pe termen lung fiind apariţia sindromului de intestin iritabil”.

Trei elemente se regăsesc aici: incidentul traumatizant, emoţia negativă care îl însoţeşte şi răspunsul comportamental care rezultă (o fobie). Toate acestea sunt accesibile hipnoterapiei.

Mai constatăm că la astfel de pacienţi se manifestă frecvent simptome ale anxietăţii şi depresiei, şi ele abordabile psihoterapeutic.

C. Enăchescu şi Liliana Enăchescu(6) subliniază că prezenţa tulburărilor digestive a fost constatată şi de Leube, în secolul al XIX-lea, când s-a elaborat conceptul de „dispepsie nervoasă”. Această suferinţă ar avea ca mecanism fiziopatologic unul de tipul simpaticotonic, fiind specific „tipului constituţional picnic, gras, visceroton, activ, agitat, extravert, deschis, comunicativ”. Aceiaşi autori, citând literatura psihosomatică, descriu câteva mecanisme implicate în aceste tulburări:

a) utilizarea alimentului ca „obiect de satisfacere a trebuinţei primare”, iar actul alimentar, ca o „fixare libidinală de tip oral”;

b) dezvoltarea conflictului individ–aliment prin „teama acestuia de a-l pierde şi de aici dezvoltarea unui sentiment de insecuritate, ostilitate şi agresivitate”, care conduce la creşterea secreţiei digestive şi a motilităţii gastrointestinale.

Din această perspectivă, constatăm că tractul gastrointestinal este puternic psihizat încă din copilărie, funcţionarea sa fiind influenţată de starea mentală a pacienţilor.

Când oferim mâncare şi băutură, dăm dovadă de afecţiune.

Mâncăm şi bem când suntem fericiţi sau nefericiţi. Arred Barabasz şi John G. Watkins(7) ne spun că unii oameni au o dispoziţie „dulce”, o iubită este o „dulceaţă”, alţii sunt nişte „acrituri”, „amărâţi”, „piperaţi” sau nişte „bomboane”. „Uneori putem «digera» cu greu o persoană care se «prinde» de noi şi este «de rahat» când suntem trataţi prost. Un om curajos poate fi descris ca având «stomacul tare», în timp ce termenul colocvial pentru anus este folosit ca semn de luat în râs”. Astfel, continuă autorii, relaţiile interpersonale impregnate afectiv pozitiv sau negativ conduc la modificări funcţionale ale tractului gastrointestinal, provocându-i tulburări.

Şi John Hartland(8) remarcă utilizarea în viaţa de zi cu zi a unor expresii cu conţinut emoţional: „Nu pot înghiţi atitudinea ta”, „Ea îmi face greaţă”, „Nu mai pot răbda atât de mult timp”. Ele sugerează că anxietatea, teama şi dezgustul sunt strâns legate de stomac, indigestie, greaţă, meteorism sau de hipersecreţie gastrică, ce pot cauza ulcere peptice, dispepsie nervoasă, ulcere gastroduodenale, colite etc.

Astfel de tulburări se mai asociază cu dificultăţi ambientale, ambiţii frustrante, activităţi hiperstenice pline de responsabilitate, program de lucru prelungit, conflicte maritale cu sentimente de inadecvare etc.

Pentru psihoterapeut este important ca diagnosticul de globus hystericus să fie stabilit de medicul de specialitate, pentru a nu-l confunda cu o boală digestivă „adevărată”.

Sidney Rossen(9) a prezentat un caz al lui Milton H. Erickson, care, cu un simţ clinic şi diagnostic desăvârşit, a sesizat că o pacientă nu suferea de globus hystericus, ci de un ulcer duodenal. Autoarea a pus în evidenţă caracteristicile acestui tip de personalitate. „Este vorba despre o asistentă medicală care se considera atotştiutoare, care fusese dată afară din toate spitalele pentru că indica medicilor diagnosticul şi tratamentul pacienţilor. Când a ajuns la Erickson, ea manifesta o senzaţie de nod în gât persistentă şi alte acuze. M.H. Erickson, după ce a ascultat simptomatologia descrisă de pacientă, i-a spus că nu are acest diagnostic, ci un ulcer duodenal, care ulterior a fost confirmat prin examene radiologice multiple.” Neîncrezătoare, pacienta a făcut trei examene radiologice, care au confirmat examenul clinic. Deşi pacienta suferea de ulcer duodenal, terapeutul a sesizat rolul factorilor psihologici în această manifestare. El a constat că: „Fiind armeancă, pacienta avea în meniu multe condimente. În plus, durerile la stomac erau întărite de convorbirile îndelungi cu o soră şi o nepoată.” Erickson i-a sugerat să le închidă telefonul şi să facă o nouă radiografie, după o lună; de asemenea, să mănânce orice îşi doreşte. Era intenţia de a anula expresia: „Nu pot să înghit asta, nu pot să înghit asta.” Constatăm astfel relaţia strânsă între stările emoţionale negative şi afecţiunile sistemului gastrointestinal.

Brent B. Geary şi Jeffrey K. Zeig(10) susţin şi ei că, „deşi afecţiunile psihosomatice necesită diagnostice şi tratament medical, se ameliorează adesea prin intervenţii nonmedicale, cum ar fi psihoterapia, inclusiv hipnoza”.

A. Barabasz şi J.G. Watkins(11) cred că primul care probabil s-a ocupat de disfagie ar fi Secter (1973), care a studiat dificultăţile oamenilor la înghiţirea pastilelor şi a elaborat o tehnică de imaginare subiect–obiect pentru a depăşi dificultatea de înghiţire a pastilelor: „Pacientului i se spune să vizualizeze altă persoană care încearcă să înghită o pastilă, dar se îneacă cu ea. Pacientul este determinat să se identifice cu acest individ şi apoi i se spune, sub hipnoză, să remarce că, după ce «prietenul nostru» a primit un semnal de a-şi relaxa muşchii gâtului, el poate lua liniştit pilula. Apoi pacientul este determinat să se pună în locul persoanei imaginate anterior şi să se pregătească pentru a se relaxa la un semnal, astfel încât să poată înghiţi medicamentul”.

În hipnoterapia disfagiei nevrotice, esenţială este antrenarea pacientului în obţinerea relaxării muşchilor gâtului.

Unele efecte ale hipnozei şi sugestiei asupra sistemului gastrointestinal

Hipnoterapia se fundamentează şi pe posibilitatea influenţării sistemului gastrointestinal cu ajutorul sugestiilor în stare de hipnoză. De aceea vom prezenta câteva studii care se referă la efectele sugestiilor hipnotice asupra acestui sistem.

Sugestia hipnotică este utilă în controlul salivaţiei din intervenţiile chirurgicale dentare. Stanley Tinkler, chirurg dentar, utilizează în stare hipnotică sugestii de oprire a salivării în intervenţiile sale medicale la pacienţii cu salivare abundentă. Oprirea salivării este utilă şi când cavitatea bucală este pregătită pentru luarea mulajelor dentare. Pe de altă parte, fluxul salivar poate fi stimulat prin sugestii adecvate. De exemplu: „Imaginează-ţi că muşti o lămâie”. Diminuarea salivării cuzată de uscăciunea mucoasei bucale se poate face utilizând sugestii care îl determină pe pacient să se imagineze călătorind, de exemplu prin Sahara.

Cu ajutorul sugestiei hipnotice se pot creşte sau diminua secreţia gastrică, biliară şi producerea de enzime (Eichorn şi Tracktir, Pavesi, Delhougue, Hansen, Langen, Reinsich, citate de Gualtiero Gualtieri)(13). Se cunoaşte, încă din 1925, că Heilig şi Hoff au demonstrat „influenţa factorului psihic asupra secreţiei digestive”. Aceştia determină prin simplă discuţie sugestivă creşterea acidităţii la persoane care apreciau un anumit fel de mâncare şi aclorhidria la persoane care aveau repulsie pentru mâncarea respectivă”(14). Aceleaşi rezultate s-au mai obţinut prin utilizarea de sugestii de ingerare de hrană fictivă şi de saţietate de către Platonov şi Gualtieri(15).

Prin hipnoză se pot provoca sau anula voma şi corelatele ei. Astfel, pentru a provoca reflexul de vomă la prezenţa alcoolului, terapeutul asociază alcoolul cu o substanţă extrem de dezagreabilă, care provoacă repulsie. S-au dezvoltat astfel tehnici hipnotice de condiţionare aversivă nu numai la alcool, ci şi la alte droguri(16). Pe de altă parte, senzaţiile de greaţă şi vomă pot fi îndepărtate cu ajutorul hipnozei. Aceasta pentru că ele sunt rodul unei anxietăţi necunoscute. Gravidele beneficiază în acest sens de o asistenţă benefică.

Posibilitatea de control al durerii sau de sensibilizare la durere la nivelul tractului gastrointestinal se poate face cu ajutorul sugestiilor hipnotice. Sugestiile de contractare, de înfometare conduc la apariţia durerilor abdominale. Invers, aceste dureri dispar prin relaxare musculară profundă sau prin sugestii directe în stare de hipnoză profundă. Pe posibilitatea de control al durerii se bazează utilizarea hipnozei în diferite afecţiuni gastrointestinale, ca ulcerul duodenal, gastrita, colita, ulcerul peptic (Platonov, Alexander), sindromul dumping, megacolonul (Benoti)(17).

H.J. Schultz(18) susţine că antrenamentul autogen poate fi utilizat în disfagia isterică, spasmele esofagului şi cardiospasm, toate având adesea aceeaşi natură. Formulele organospecifice care vizează greutatea şi căldura în arii topografice bine delimitate au efecte terapeutice pozitive (ex.: „gâtul meu este cald”). Alteori pot fi date formule intenţionale (ex.: „gâtul meu este larg”).

În general, toate suferinţele gastrointestinale au o componentă de răsunet psihologic negativ. Şi în acest domeniu întâlnim frecvent depresia şi anxietatea care pot îngreuna acţiunea terapeutică. De aceea considerăm că psihoterapia şi mai ales hipnoterapia pot fi de un real folos.

Concluzii

Această incursiune a dorit să pună în evidenţă posibilitatea utilizării hipnoterapiei într-un domeniu mai special, al tulburărilor gastrointestinale. Deşi aici domină componenta somatică, s-a constatat că un rol important îl joacă în terapie utilizarea factorilor psihoemoţionali, care, cu ajutorul hipnozei, pot grăbi vindecarea sau ameliorarea pacienţilor.   

Bibliografie

  1. Badiu G, Teodorescu-Exarcu I. Sistemul nervos, ed. Medicală, Bucureşti, 1978, p.670-671.
  2. Badiu G, Teodorescu-Exarcu I. Sistemul nervos, ed. Medicală, Bucureşti, 1978, p.673 ­ 674.
  3. Badiu G, Teodorescu-Exarcu I. Sistemul nervos, ed. Medicală, Bucureşti, 1978, p.678.
  4. Gorgos C. Dicţionar Enciclopedic de Psihiatrie, ed. Medicală, Bucureşti, 1988, vol. II, p.473.
  5. Geary BB, Zeig JK. Manual de Psihoterapie Ericksoniană, ed. Polirom, Iaşi, Bucureşti, 2018, p.305.
  6. Enăchescu C, Enăchescu L. Psihosomatica, ed. Polirom, Bucureşti, 2008, p.153.
  7. Barabasz A, Watkins JG. Tehnici de hipnoterapie, ed. Polirom, Bucureşti, 2011, p.350.
  8. Hartland J. Medical and Dental Hypnosis, and its clinical applications, ed. Bailliere Tindal, 1979, p.26.
  9. Rosen S. Vocea mea te va însoţi. Poveşti dedicate lui Milton H. Erickson, ed. Curtea Veche, 2008, p.238=239.
  10. Geary BB, Zeig JK. Manual de Psihoterapie Ericksoniană, ed. Polirom, Iaşi, Bucureşti, 2018, p.304.
  11. Barabasz A, Watkins JG. Tehnici de hipnoterapie, ed. Polirom, Bucureşti, 2011, p.350 ­ 351.
  12. Hartland J. Medical and Dental Hypnosis, and its Clinical Applications, ed. Bailliere Tindal, 1979, 365.
  13. Gualtieri G. Ipnosi come oggetto di studio e mezzo di impiego in medicina, ed. Rizzoli Editore, Milano, 1973, p.74 ­ 75 .
  14. Ionescu G. Psihosomatica, ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1975, p.78.
  15. Gualtieri G. Ipnosi come oggetto di studio e mezzo di impiego in medicina, ed. Rizzoli Editore, Milano, 1973, p.75 .
  16. Ghiorghiu VA. Hipnoza – Realitate şi ficţiune, ed. Ştiinţifică, colecţia Orizonturi, Bucureşti, 1977, p.191.
  17. Gualtieri G. Ipnosi come oggetto di studio e mezzo di impiego in medicina, ed. Rizzoli Editore, Milano, 1973, p.277 ­ 282 .
  18. Schultz HJ. Manuel pratique de training autogène. Autodecontraction concentrative, ed. PUF, Paris, 1974, p.223