FOCUS

Dialog nosografic între ICD-10, DSM-5 şi ICD-11 pe tema tulburărilor de dispoziţie

 A nosographic dialogue between ICD-10, DSM-5 and ICD-11 on affective disorders

Prof. dr. Doina Cozman, Bogdan Nemeș

First published: 15 aprilie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.56.1.2019.2278

Abstract

Compared with ICD-10, ICD-11 is closer to treatment guidelines, more rubustly based on biological research evidence. However, not enough data are available in order to reach the target of etiological diagnosis. DSM-5 does not include the idea of depression spectrum; the inclusion in separate chapters of bipolar affective disorder and depressive disorder suggests the differences between the bipolar spectrum and depression spectrum. ICD-11 eliminates alphanumerical codes (F, followed by 2 or 3 numbers). ICD-11 diagnosis is established through a 4-step decision-tree algorithm. Moreover, descriptive specifiers for most important psychological features or illness evolution specifiers can be attached to the diagnosis. 

Keywords
mood disorders, bipolar disorder, depressive disorders, ICD-10, DSM-5, ICD-11

Rezumat

Spre deosebire de ICD-10, ICD-11 este mai apropiat de ghidurile de tratament şi este mai solid fundamentat pe cercetări biologice, fără însă a avea la dispoziţie suficiente date pentru a atinge dezideratul stabilirii diagnosticului etiologic. În DSM-5, nu se mai regăseşte ideea de spectru depresiv, chiar şi repartizarea în capitole separate a tulburărilor bipolare şi a celor depresive sugerează diferenţele dintre spectrul bipolar şi cel depresiv. Din ICD-11 au dispărut codurile alfanumerice (litera F, urmată de 2 (sau 3) cifre). În ICD-11 diagnosticul se stabileşte pe baza unui arbore de decizie algoritmic, în 4 paşi,  şi există posibilitatea ataşării la diagnostic a unor specificatori de maximă importanţă psihopatologică (de tip descriptiv) sau a unor specificatori de modalitate evolutivă.

Ce comodă era conceptualizarea tulburărilor de dispoziţie pe baza modelului de „spectru”, paradigma de bază a clasificării din DSM-4-TR(1)! Acest model unifică o diversitate de tulburări ale dispoziţiei într‑un continuum, care cuprinde, pe o axă ce porneşte de la distimie tulburări psihice din ce în ce mai severe, până la cele de intensitate psihotică(3,4) (figura 1). Dar au existat multe discuţii privitoare la includerea sau excluderea din spectrul bipolar a unor entităţi precum: tulburări asociate cu hipomania, mania indusă de antidepresive, depresia unipolară asociată cu un istoric familial de tulburare bipolară(3).
 

Figura 1. Spectrul tulburărilor afective (cf. DSM-4-TR)(1)
Figura 1. Spectrul tulburărilor afective (cf. DSM-4-TR)(1)

ICD-10(7)

Principii de diagnostic în ICD-10

Sistemul ICD-10(10) este unul ierarhic, ceea ce presupune că dacă simptomatologia poate fi explicată prin prezenţa unei tulburări mintale şi de comportament clasificate la F0 (tulburări mintale organice inclusiv simptomatice), F1 (tulburări mintale şi de comportament cauzate de utilizarea de substanţe psihoactive), F2 (schizofrenie, tulburări schizotipale şi tulburări delirante), F31 (TAB), atunci acest diagnostic are precedenţă în faţa celui de F32: Episod depresiv sau F33: Tulburare depresivă recurentă.

Conform ICD-10, diagnosticul tulburărilor mintale şi de comportament se formulează pe trei axe(10):

  • Axa I – Diagnosticele clinice

  • Axa II – Nivelul de dizabilitate

  • Axa III – Factorii contextuali.

Tulburări ale dispoziţiei afective

În această secţiune a ICD-10 întâlnim etichete nosografice cărora le corespund şi coduri alfanumerice diferite (tabelul 1, citat din ICD-10(7)):

Table 1. Tulburări ale dispoziţiei afective

F 30 – Episodul maniacal

F 31 – Tulburarea afectivă bipolară

F 31.0 Tulburarea afectivă bipolară, episodul curent hipomaniacal

F 31.1 Tulburare afectivă bipolară, episodul curent maniacal fără simptome psihotice

F 31.2 Tulburarea afectivă bipolară, episodul curent maniacal cu simptome psihotice

F 31.3 Tulburarea afectivă bipolară, episodul curent depresiv uşor sau moderat (fără/cu simptome somatice)

F 31.4 Tulburare afectivă bipolară, episodul actual depresiv sever, fără simptome psihotice

F 31.5 Tulburare afectivă bipolară, episodul actual depresiv sever cu simptome psihotice

F 31.6 Tulburare afectivă bipolară, episodul actual mixt

F 31.7 Tulburare afectivă bipolară în prezent în remisiune

F 31.8 Alte tulburări afective bipolare

F 31.9 Tulburarea afectivă bipolară, nespecificată

F 32 – Episodul depresiv uşor/moderat/sever

F 33 – Tulburarea depresivă recurentă

F 33.0 Tulburare depresivă recurentă cu episod actual uşor (+/- simptome somatice)

F 33.1 Tulburare depresivă recurentă cu episod actual moderat (+/- simptome somatice)

F 33.2 Tulburare depresivă recurentă cu episod actual sever, fără simptome psihotice

F 33.3 Tulburare depresivă recurentă cu episod actual sever, cu simptome psihotice

F 33.4 Tulburare depresivă recurentă în prezent în remisiune

F 33.8 Alte tulburări depresive recurente

F 33.9 Tulburare depresivă recurentă nespecificată

F 34 – Tulburări persistente ale dispoziţiei

F 34.0 Ciclotimia

F 34.1 Distimia

F 34.8 Alte tulburări persistente ale dispoziţiei

F 34.9 Tulburare persistentă a dispoziţiei, nespecificată

F 38 – Alte tulburări ale dispoziţiei

F 39 – Tulburarea dispoziţiei afective, nespecificată

Criterii de diagnostic al episodului depresiv (unic)(7)

ICD-10 descrie două seturi principale de simptome, pe baza cărora defineşte episodul depresiv (F32): simptome tipice şi alte simptome comune. Pe baza acestor două seturi de simptome sunt definite cele trei varietăţi de episoade depresive: uşor, moderat şi sever. Criteriile pentru stabilirea severităţii sunt destul de laxe.

Simptomele tipice sunt:

  • Dispoziţia depresivă

  • Pierderea intereselor şi a bucuriilor

  • Reducerea energiei, care duce la o fatigabilitate crescândă şi o activitate diminuată.

În simptomele comune sunt incluse:

  • Reducerea capacităţii de concentrare a atenţiei

  • Reducerea stimei de sine

  • Idei de vinovăţie şi lipsă de valoare

  • Viziune tristă şi pesimistă asupra viitorului

  • Idei sau acte de autovătămare sau suicid

  • Somn perturbat

  • Apetit diminuat.

Pe lângă grupul de simptome tipice şi simptome comune, ICD-10 mai defineşte alte două grupuri: simptomele somatice şi simptomele psihotice.

Pentru a putea include al cincilea caracter, cel al specificatorului „…cu simptome somatice” în formularea diagnosticului, este necesar ca cel puţin patru dintre următoarele simptome să fie prezente:

  • Pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi în mod normal plăcute

  • Lipsa reacţiei emoţionale la circumstanţe şi evenimente externe plăcute

  • Trezirea matinală cu 2 ore mai devreme decât de obicei

  • Agravarea matinală

  • Lentoare sau agitaţie psihomotorie

  • Scăderea marcată a apetitului şi pierdere în greutate de cel puţin 5% din greutatea corporală sau mai mult în ultima lună

  • Scăderea marcată a libidoului.

Specificatorul „…cu simptomele psihotice” se adaugă în ICD-10 doar episoadelor depresive severe.

DSM-5(2)

Tulburarea bipolară (TB)

În DSM-5, tulburarea bipolară şi cele relaţionate cu ea, aflate în capitolul 3, constituie un capitol aparte, plasat între capitolul „Tulburări din spectrul schizofreniei şi alte tulburări psihotice“ (capitolul 2) şi capitolul „Tulburări depresive“ (capitolul 4). Prin această poziţionare se sugerează o recunoaştere a rolului TB de punte de legătură între cele două clase de diagnostic, în termeni de simptomatologie, istoric familial şi heritabilitate.

Mai menţionăm că în DSM-5 s-a renunţat la formularea multiaxială din ediţia precedentă a manualului, formularea actuală fiind una non-axială.

Suprapunerea dintre tulburările afective şi psihoze

Există o frecventă suprapunere între tulburările afective şi psihoze, atât din punct de vedere simptomatic, cât şi sindromologic. Situaţiile de acest fel pot fi întâlnite în schizofrenie (de exemplu, în depresia postschizofrenie), în tulburările schizoafective sau în cele schizofreniforme asociate cu tulburările de dispoziţie. Pe de altă parte, multe cazuri de depresie rezistentă la tratament pot fi de fapt cazuri de depresie bipolară, considerată, în mod eronat, ca fiind depresie unipolară.

Tulburarea bipolară şi tulburările înrudite sunt clasificate în DSM-5 în felul următor (tabelul 2, citat din DSM-5(2)):

Table 2. Tulburări ale dispoziţiei afective

Tulburarea bipolară I

Episod maniacal: uşor, moderat, sever, cu aspecte psihotice, în remisiune parţială sau completă, remisiune, fără specificaţie

Episod hipomaniacal: în remisiune parţială sau totală, fără specificaţie

Episod depresiv major: uşor, moderat, sever, cu aspecte psihotice, în remisiune parţială sau completă, fără specificaţie

Tulburarea bipolară II

Episod hipomaniacal

Episod depresiv major

Tulburarea ciclotimică

Tulburarea bipolară indusă de substanţe/medicamente

TB şi alte tulburări înrudite secundare unei afecţiuni medicale (ex.: TB secundară hipertiroidismului, cu elemente maniacale)

Altă TB şi tulburări înrudite specificate (episoade hipomaniacale scurte şi episoade depresive majore; episoade hipomaniacale cu simptome insuficiente şi episoade depresive majore; episod hipomaniacal fără episod depresiv major anterior; ciclotimie de scurtă durată <24 luni).

Specificatorii pentru TB şi tulburările înrudite se adaugă diagnosticului fără cod:

  • cu disconfort anxios

  • cu elemente mixte (maniacale, hipomaniacale, depresive)

  • cu ciclicitate rapidă

  • cu elemente melancolice

  • cu elemente atipice

  • cu elemente psihotice congruente cu dispoziţia

  • cu elemente psihotice incongruente cu dispoziţia

  • cu catatonie

  • cu debut peripartum

  • cu tipar sezonier.

 

Tulburările depresive

Tulburările depresive din capitolul 4 al DSM-5 sunt clasificate astfel (tabelul 3, citat din DSM-5(2)):

Tabelul 3. Tulburări ale dispoziţiei afective

Tulburarea cu perturbare afectivă de tip disruptiv (cu debut între 6 şi 18 ani)*

Tulburarea depresivă majoră

Tulburarea depresivă persistentă (Distimia)

Tulburarea disforică premenstruală*

Tulburarea depresivă indusă de substanţe/medicamente*

Tulburarea depresivă secundară unei afecţiuni medicale*

Altă tulburare depresivă specificată (depresie scurtă recurentă, episod depresiv cu durată scurtă, episod depresiv cu simptome insuficiente)*

Tulburare depresivă nespecificată

*tulburările nou introduse sunt semnalate cu bold
 

Specificatorii pentru tulburările depresive din DSM-5 se adaugă, de asemenea, fără cod:

  • cu disconfort anxios

  • cu elemente mixte (maniacale, hipomaniacale, depresive)

  • cu ciclicitate rapidă

  • cu elemente melancolice

  • cu elemente atipice

  • cu elemente psihotice congruente cu dispoziţia

  • cu elemente psihotice incongruente cu dispoziţia

  • cu elemente catatonice

  • cu debut peripartum

  • cu tipar sezonier.

 

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră

DSM-5(2) precizează cinci criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră, numerotate A, B, C, D şi E.

  • Criteriul A se referă la simptomatologie.

  • Criteriul B se referă la starea de boală în general, precizând că simptomele trebuie să cauzeze suferinţă semnificativă clinic sau o deteriorare semnificativă a funcţionării în cel puţin un domeniu major (social, profesional, familial etc.).

  • Criteriul C se referă la excluderea depresiei induse de utilizarea unei substanţe sau de o afecţiune somatică.

  • Criteriul D se referă la excluderea unei tulburări din cadrul schizofreniei.

  • Criteriul E se referă la excluderea tulburării afective bipolare.

Criteriul A împarte simptomele în două categorii, cel puţin unul dintre simptomele din prima categorie trebuind să fie prezent, pentru ca diagnosticul de tulburare depresivă majoră să fie posibil:

  • Prima categorie: Dispoziţie depresivă + Diminuarea marcată a interesului sau a plăcerii pentru activităţi.

  • A doua categorie: Scădere sau creştere ponderală / Insomnie sau hipersomnie / Agitaţie sau lentoare psihomotorie / Lipsă de energie / Sentimente de inutilitate sau de vinovăţie / Diminuarea funcţiilor cognitive /  Gânduri recurente de moarte, ideaţie suicidară recurentă sau tentativă de suicid.

Conform DSM-5, formularea diagnosticului de episod depresiv major trebuie să includă şi două clase de specificatori: unul de severitate/evoluţie şi, dacă este cazul, şi unul clinic.

 

Sinopsis DSM‑5

Ideea de spectru depresiv este vag configurată în DSM-5, chiar şi repartizarea în capitole separate a tulburărilor bipolare şi a celor depresive ne sugerează că a fost făcută pentru a sublinia diferenţele dintre spectrul bipolar şi cel depresiv. (Conceptul de spectru include aspecte ale endofenotipurilor prezente la subiect şi rudele de gradul I, cum ar fi: markerii genetici, temperamentul, vulnerabilitatea, chiar stilul comportamental.) Pe de altă parte, spectrele au fost gândite într-o paradigmă a dimensionalităţii, care însă nu a mai fost preluată în DSM-5, în pofida atâtor speranţe ale partizanilor Axei II. O problemă rămâne în delimitarea depresiei de anxietate, intersecţia dintre cele două fiind prezentă în multe tablouri clinice, astfel încât a fost propusă ca o categorie diagnostică aparte, iar sistemul categorial al DSM-5 a impus o distincţie clară între diagnosticul de tulburare depresivă şi cel de tulburare anxioasă.

 

Primul dialog între DSM 5(2) versus ICD-10(7,10)

1. Clasificarea DSM-5 recunoaşte subcategoriile tulburării bipolare (I şi II), spre deosebire de ICD-10, în care această delimitare nu apare.

2. Spre deosebire de ICD-10, DSM-5 precizează că specificatorul „cu elemente psihotice” trebuie utilizat la orice grad de severitate al episodului depresiv major, dacă sunt prezente simptomele psihotice (ex.: „Episod depresiv major moderat cu elemente psihotice”).

ICD-11(11)

Tulburările de dispoziţie (Blockl 1-6A6)

În noua clasificare, secţiunile nosografice capătă denumirea de „blockl(11)”. În ICD-11, capitolul „Tulburări de dispoziţie” reuneşte tulburările bipolare cu tulburările depresive.

 


Tulburarea bipolară şi tulburările înrudite
(Blockl 2-6A6)
(11)

Tulburările bipolare se definesc prin prezenţa unor tipuri specifice de episoade dispoziţionale, precum şi prin evoluţia acestora în timp.

Tipurile de bază ale episoadelor dispoziţionale sunt: episodul depresiv, episodul maniacal, episodul mixt şi episodul hipomaniacal. Episoadele acestea nu reprezintă entităţi nosografice în sine şi de aceea nu au coduri diagnostice proprii. Tulburările bipolare includ următoarele subcategorii: tulburarea bipolară I, tulburarea bipolară II şi ciclotimia.

 


Dialogul 2 între ICD-11(11) versus ICD-10(10) în tulburarea bipolară

1. Din ICD-11 au dispărut codurile F, urmate de două (sau trei) cifre. Ex.: F31=TAB din ICD-10 se codifică aici 6A60.

2. De asemenea, s-a schimbat denumirea din ICD‑10 de Tulburare afectivă bipolară (TAB) în cea (mai simplă) de Tulburare bipolară (TB).

3. Clasificarea ICD-11 recunoaşte subcategoriile tulburării bipolare (I şi II), delimitare care nu apare în ICD-10.

4. TB cu episod actual depresiv uşor este despărţită de TB cu episod depresiv moderat faţă de F31.3: TAB cu episod actual depresiv uşor sau moderat, din ICD-10.

5. De asemenea, a dispărut specificatorul „simptome somatice” din diagnosticul de TAB cu episod actual depresiv uşor sau moderat.

6. În schimb, s-a introdus specificatorul „cu/fără simptome psihotice” şi la diagnosticul TB cu episod actual depresiv moderat, precum şi la diagnosticul TB cu episod actual mixt.

7. S-au adăugat la mai multe diagnostice tipul de remisiune (parţială sau completă). Ex.: TB tip I, în prezent în remisie parţială, şi TB tip I, în prezent în remisie totală.

8. Ciclotimia apare legată de tulburarea bipolară, fiind despărţită de alte tulburări persistente ale dispoziţiei (afective), în principal de distimie(8).

N.B. Şi faţă de DSM-5 există unele deosebiri. De exemplu, a dispărut entitatea de TB indusă de substanţe/medicamente şi TB consecutivă unei afecţiuni medicale.

 

Tulburările depresive (Blockl 2-6A7)(11)

Tulburările depresive includ episodul depresiv unic, tulburarea depresivă recurentă, distimia şi tulburarea mixtă depresiv-anxioasă.

Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv sunt diferite ca număr în ICD-11, faţă de cele din ICD-10. Astfel, pentru a pune acest diagnostic sunt necesare minimum 5 din 10 simptome(9), faţă de 4 din 9 posibile simptome descrise în ICD-10. ICD-11 grupează simptomele depresive în: afective, cognitive, neurovegetative.

De menţionat că astenia face parte din grupa simptomelor neurovegetative, dar pentru validarea diagnosticului de episod depresiv este necesară prezenţa continuă, cel puţin două săptămâni, a altor categorii de simptome, precum dispoziţia depresivă sau interesul diminuat faţă de activităţi.

Disperarea a fost inclusă ca un simptom cognitiv important, ca urmare a obţinerii evidenţelor clinice care pledează în favoarea valorii predictive a simptomului pentru stabilirea diagnosticului de episod depresiv(9).

În plus, în ICD-11 (CDDG) sunt prezente criterii mai clare de departajare a episodului depresiv faţă de reacţia de doliu, ţinându-se cont şi de diferenţele culturale în manifestarea emoţiilor negative legate de deces(5).

Pentru episoadele maniacale, ICD-11 reţine ca fiind important pentru diagnostic prezenţa simptomului de hiperactivitate sau relatarea unei experienţe subiective de hiperactivitate sau energie exagerată, la care se mai asociază şi euforia, iritabilitatea, volubilitatea sau exuberanţa. Episodul hipomaniacal este caracterizat drept o formă atenuată a celui maniacal, dar nu se înregistrează diminuarea semnificativă a randamentului funcţional.

Episoadele mixte sunt definite la fel ca în ICD‑10(7,10). Prezenţa unui astfel de episod îndrumă spre diagnosticul de TB de tip I(6).

 

Specificanţii episoadelor dispoziţionale

În ICD-11(11) găsim specificanţi pentru:

  • evoluţie, reprezentaţi de tipul remisiunii (parţiale sau totale);

  • prezenţa/absenţa simptomatologiei psihotice (cu/fără simptome psihotice) ataşată episoadelor depresive, maniacale sau mixte;

  • caracteristici psihopatologice.

Episodul depresiv actual din TB are caracteristici psihopatologice şi clinice care semnalează:

  • severitatea episodului (uşor, moderat sau sever);

  • asocierea caracteristicilor melancolice;

  • durata episodului (episoadele persistente durează mai mult de doi ani).

Alţi specificanţi clinici:

  • cu simptome proeminente de anxietate;

  • cu atacuri de panică;

  • cu manifestare/patern sezonier;

  • cu cicluri rapide (în cazul TB).

ICD-11 a inclus în capitolul tulburărilor depresive şi diagnosticul de Tulburare mixtă depresiv-anxioasă, din cauza prezenţei frecvente a suprapunerii celor două sindroame(9). Acest diagnostic a fost mutat din secţiunea tulburărilor anxioase din ICD-10 la capitolul (blocul) tulburărilor depresive din ICD-11.

 

Dialogul 3 între ICD-11(11) versus ICD-10(10)

1. Apare precizarea de „episod unic” (single ­episode), care cere o foarte minuţioasă investigare a antecedentelor personale patologice, pentru înlăturarea din istoricul de viaţă a oricărei suspiciuni de preexistenţă a unui episod afectiv, indiferent de gradul său de severitate.

2. Specificatorul „cu simptomele psihotice” se adaugă în ICD-11 şi episoadelor depresive moderate, nu doar celor severe.

3. Se adaugă tipul de remisiune (parţială sau completă) şi la episodul depresiv unic, şi la cel din TDR.

4. Specificatorul „cu simptome psihotice” se adaugă în Tulburarea depresivă recurentă şi episodului actual depresiv moderat, nu doar celui sever.

5. Tulburarea distimică îşi recâştigă dreptul de entitate separată, diagnosticul fiind cunoscut, în tradiţia psihiatriei clasice, drept nevroză depresivă.

6. O surpriză ne este generată de transferul diagnosticului de „Tulburarea mixtă, anxioasă şi depresivă” din secţiunea „Alte tulburări anxioase” (cod F41.2), în blocul/secţiunea tulburărilor depresive.

7. În fine, există posibilitatea ataşării la diagnostic a unor specificatori de maximă importanţă psihopatologică (de tip descriptiv) sau de modalitate evolutivă. Aceste adaosuri la diagnostic nu se exclud reciproc, putând fi ataşate mai multe specificaţii la acelaşi diagnostic, după cum se prezintă tabloul clinic.

 

Progresul ICD-11 faţă de ICD-10

ICD-11 este mai apropiat de ghidurile de tratament.

Acesta stabileşte diagnosticul pe baza unui arbore de decizie algoritmic, astfel:

Pasul 1: desparte TB (şi cele asociate) de tulburările depresive.

Pasul 2: include în judecata clinică statusul funcţional, chiar şi pe cel de adaptare/adecvare socială.

Pasul 3: include statusul evolutiv.

Pasul 4: include specificatori de tablou clinic.

ICD-11 este mai solid fundamentat pe cercetări biologice, fără însă a avea la dispoziţie suficiente date pentru a atinge dezideratul stabilirii diagnosticului etiologic(9).  

Bibliografie

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000. 
  2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington: American Psychiatric Association; 2013.
  3. Goodwin FK, Ghaemi SN. An introduction to and history of affective disorders. In:Gelder M, Lopez-Ibor J, Andreasen N. eds. New Oxford Textbook of Psychiatry. New York, NY; Oxford University Press; 2000:677-682.
  4. Hirschfeld RMA, Bipolar Spectrum Disorder: Improving Its Recognition and Diagnosis. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 14):5-9.
  5. Maj M. Differentiating depression from ordinary sadness: contextual, qualitative and pragmatic approaches. World Psychiatry. 2012;11 (Suppl. 1):43- 7. 
  6. Maj M. Mixed states and rapid cycling: conceptual issues and options for ICD-11. World Psychiatry 2012;11 (Suppl. 1):65-8. 
  7. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. ICD-10: Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament – Descrieri clinice şi îndreptare diagnostice. Bucureşti: Editura Trei; 2016.
  8. Paykel E, Andrade LH, Njenga F. Changes needed in the classification of depressive disorders: options for ICD-11. World Psychiatry 2012; 11 (Suppl. 1):37-42. 
  9. Reed GM, First MB, Kogan CS et al. Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioral and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry 2019; 18:3–19. 
  10. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992. 
  11. World Health Organization. ICD-11 for mortality and morbidity statistics (ICD-11 MMS) 2018 version. https://icd.who.int.