PREZENTARE DE CAZ

Hipocondria cu insight absent – o variantă de dezvoltare a depresiei cu simptome somatice

 Hypocondria with absent insight – a variant for the development of depression with somatic symptoms

Lavinia Duică

First published: 29 noiembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.55.4.2018.2093

Abstract

Hypochondria is a psychiatric disorder that, even though it has been known since the antiquity, it has always been difficult to conceptualize it from a nosologic point of view. In ICD 11, hypochondria was included in a category made of „Obsessive compulsive disorder and other relational diseases”, being excluded this way from the category of „Somatoform disorders” as in ICD 10. The patient C.T., 54 years old, from Sibiu, came to our Psychiatric
Department presenting anxious-depressive symptoms and somatic symptoms triggered by a medical check-up that determined at first a state of anxiety, that later evolved into a „major depressive disorder, major depressive episode with somatic features”. From a therapeutic perspective, the patient followed an antidepressant treatment; psychotherapy has been indicated too, but the patient didn’t undergo it. The symptoms have progressed, until attaining a delusional intensity, and the diagnosis was then changed to „hypochondria with absent insight”. An antipsychotic treatment was introduced; the patient then had significant progress once some changes appeared in his family environment. Switching the diagnosis from the neurotic to psychotic register (“Hypocondria with absent insight”) happened as a result of a follow-up for the later installed signs of delusion, guilt, sin, shame and a loss of self-esteem, which persisted for a long period, while also having traits of obsessive-compulsive personality, and the perception of an insufficient social support.

Keywords
hypochondria, ICD-10, ICD-11, switching the diagnosis

Rezumat

Hipocondria este o tulburare psihică, fiind cunoscută încă din Antichitate, dar care a întâmpinat de-a lungul timpului unele dificultăţi de conceptualizare nosologică. În ICD 11, hipocondria a fost încadrată în categoria formată din „Tulburarea obsesiv-compulsivă şi alte tulburări relaţionate”, fiind astfel exclusă din categoria „Tulburăril somatoforme”, prevăzută de ICD 10.
Pacientul C.T., de 54 de ani, din Sibiu, s-a prezentat în serviciul de psihiatrie pentru simptome depresiv-anxioase şi somatice declanşate cu ocazia unor controale medicale care i-au determinat mai întâi o stare de anxietate, dezvoltându-se apoi tulburarea depresivă majoră, episod depresiv major cu elemente somatice. Din punct de vedere terapeutic, pacientul a urmat tratament antidepresiv, dar nu a urmat tratament psihoterapeutic. Simptomatologia a progresat, căpătând o intensitate delirantă, iar diagnosticul s-a schimbat în hipocondrie – cu insight absent. Tratamentul a fost completat cu antipsihotice, evoluţia pacientului a cunoscut însă un progres calitativ numai când au intervenit unele schimbări pozitive în viaţa familială.
Comutarea diagnosticului din registrul nevrotic în cel psihotic (hipocondria fără insight) a apărut ca urmare a apariţiei ideilor delirante de vină, păcat, ruşine, a pierderii stimei de sine, idei care au persistat o perioadă lungă, în condiţiile unor trăsături de personalitate obsesiv-compulsivă şi a unui suport social insuficient.

Introducere

Hipocondria se caracterizează printr-o preocupare persistentă sau frică asupra posibilităţii de a avea una sau mai multe afecţiuni grave, ameninţătoare de viaţă. Această preocupare este însoţită de o interpretare catastrofică a semnelor fizice, incluzând senzaţiile normale ale corpului, şi se manifestă sub forma comportamentelor repetitive şi excesive sau a comportamentelor maladaptative de evitare în legătură cu starea de sănătate. Preocuparea sau frica nu privesc îngrijorări rezonabile în legătură cu un anumit context şi persistă în ciuda unei evaluări medicale corecte şi a reasigurărilor (OMS, 2018).

Ultima variantă a ICD-11 ia în considerare suprapunerea simptomelor din hipocondrie cu cele din „Tulburările anxioase” (frica, hipervigilenţa în legătură cu simptomele fizice, comportamentele de evitare) sau cu cele din „Tulburarea obsesiv-compulsivă şi afecţiunile relaţionate” (preocupări exagerate şi comportamente repetitive), precum şi distincţia faţă de „Tulburările somatoforme” (prezenţa simptomului somatic nu este caracteristică tulburării). De asemenea, în ICD-11, hipocondria poate fi însoţită de specificantul „cu insight slab sau fără insight”, care exprimă o convingere delirantă asupra existenţei bolii, fără acceptarea unei explicaţii alternative a preocupărilor fizice (OMS, 2018), situaţie existentă în cazul prezentat.

Prezentare de caz

C.T., în vârstă de 54 de ani, din Sibiu, de profesie muncitor, s-a prezentat în Spitalul de Psihiatrie „Dr. Gh. Preda” din Sibiu pentru nelinişte psihomotorie, anxietate, dispoziţie depresivă, ideaţie depresivă de boală, neputinţă, scăderea stimei de sine, vinovăţie, acuze somatice (cefalee, ameţeli, „apăsare în piept”, „greutate în respiraţie”), insomnie, simptomatologie care trena de aproximativ 6 luni.

Boala a debutat cu ocazia unui consult în serviciul de urgenţă pentru apariţia unor simptome respiratorii, moment în care i s-a spus că suferă de o insuficienţă respiratorie şi că a prezentat în antecedente un infarct miocardic acut. Chiar dacă a efectuat consultul cardiologic şi i s-a infirmat prezenţa în antecedente a infarctului, pacientul a rămas contrariat după primul consult, acesta fiind şi momentul debutului anxietăţii legate de boală, care s-a accentuat progresiv şi s-a însoţit de simptome depresive.

În acest timp s-a înregistrat o restrângere a activităţilor obişnuite, cu retragere socială, ca urmare a apariţiei simptomatologiei depresiv-anxioase – şi anume, anxietatea generalizată, agorafobia, claustrofobia, preocupările somatice. Acest fapt a avut şi un impact asupra vieţii personale a pacientului, pentru că a determinat întreruperea vizitelor acestuia la mama sa, în altă localitate, în condiţiile în care aceste vizite erau necesare, mama sa fiind bolnavă şi cu multiple incapacităţi. Aceasta a condus la sentimentul de vinovăţie şi, în continuare, la accentuarea simptomatologiei depresiv-anxioase.

Pacientul s-a internat în serviciul de psihiatrie de două ori, a urmat tratament antidepresiv în tot acest timp (escitalopram 10 mg, quetiapina 300 mg/zi, clonazepam 0,5 mg/zi); simptomele nu au cunoscut o ameliorare, ci dimpotrivă, s-au înrăutăţit, motiv pentru care pacientul a solicitat un nou consult pentru instituirea unei alte terapii.

Pacientul este căsătorit, are doi copii, locuieşte cu soţia şi cei doi copii într-un apartament transformat dintr-o garsonieră, cu un spaţiu total insuficient pentru patru persoane adulte. Lucra ca muncitor la o firmă de peste 30 de ani, dar în ultimele luni au apărut tensiuni din cauza scăderii concentrării, randamentului şi concediilor medicale prelungite.

Examenul somatic a evidenţiat o bronşită tabagică, nu s-au confirmat condiţiile medicale evocate la consulturile precedente în serviciul de urgenţă.

La examenul psihic, pacientul avea o mimică hipomobilă, privire anxioasă care exprima încordare intensă, gestica era scăzută, postura era rigidă, avea un aspect chircit, mers încet, ezitant, ţinuta vestimentară îngrijită, pedantă.

Din punct de vedere cognitiv, pacientul prezenta în planul percepţiei o scădere a planului perceptiv, cu apariţia multiplelor acuze somatice; hipoprosexie globală din punctul de vedere al concentrării, mobilităţii, volumului şi distributivităţii şi o hiperprosexie sectorială asupra ideaţiei depresive, preocupărilor somatice; exista o hipomnezie de fixare din cauza deficitului de atenţie care privea realitatea concretă; fluxul ideativ era încetinit, coerent, dar marcat de adezivitate, conţinutul era predominant depresiv, cu idei de incapacitate, autostimă scăzută, inutilitate, vinovăţie vizavi de scăderea funcţionalităţii, preocupări hipocondriace (respiratorii, cardiace); operaţiile gândirii erau normal dezvoltate, intelect mediu.

În registrul afectivităţii, pacientul prezenta o dispoziţie depresivă, anxietate generalizată, nosofobie şi scăderea interesului pentru activităţile obişnuite.

Sub aspectul funcţiilor instrumental-executive, pacientul prezenta o hipobulie, activitatea voluntară era totuşi menţinută, pacientul lucra, dar activitatea profesională se realiza cu eforturi mari, din cauza fatigabilităţii, a tulburărilor de concentrare şi memorie şi a acuzelor somatice, iar activitatea casnică lipsea. Nu participa la activităţi social-recreative, social se simţea inapt, stătea numai în casă, comunica foarte puţin, inclusiv cu membrii familiei, comunica doar ceea ce era necesar în procesul muncii.

Din punctul de vedere al comportamentului instinctual şi al vieţii vegetative, exista o viaţă instinctuală scăzută pe toate planurile, iar vegetativ se înregistrau tulburări de somn rebele, rezistente la tratament, scăderea apetitului alimentar cu scădere în greutate, scăderea libidoului.

Examenul psihologic a relevat la testul SCL-90 (Derogatis DR, 1977) scoruri egale ale simptomelor depresive, anxioase şi somatice, trăsături de personalitate de tip obsesiv-compulsiv; investigaţiile paraclinice au fost fără modificări de la valorile normale.

Diagnosticul pozitiv conform criteriilor ICD 10 (OMS, 1992) a fost cel de „Tulburare depresivă majoră recurentă. Episod depresiv major cu elemente somatice”. Tabloul clinic a conţinut, într-o pondere aproximativ egală, simptome depresive, anxioase şi somatice şi pentru stabilirea diagnosticului s-a avut în vedere existenţa cadrului general al fenomenologiei depresiei în care se încadrează celelalte simptome.

Tratamentul a constat într-o terapie farmacologică (antidepresive ISRS şi duale singure sau în asociere şi, de asemenea, quetiapină).

Deşi i s-a recomandat efectuarea unei terapii psihologice, pacientul nu a dat curs acestei indicaţii. În timpul spitalizărilor s-a efectuat un tratament psihoterapeutic de susţinere, care a constat în evidenţierea şi revitalizarea relaţiilor, accesibilizarea forţei, dar şi a durerii produse de relaţii, precum şi luarea de contact cu viaţa prin trăirea doliului şi prin experimentarea bucuriei. O importanţă deosebită s-a acordat ideaţiei de culpabilitate care se situa, ca prevalenţă, pe locul al doilea în planul gândirii faţă de preocupările somatice.

Evoluţia nu a fost favorabilă sub aspectul situaţiei sale existenţiale şi psihiatrice. Au urmat numeroase internări în Spitalul de Psihiatrie, cu durată lungă de spitalizare, pacientul neputând să se adapteze la un nivel satisfăcător în familie. Din relatările soţiei am aflat că pacientul stătea aproape toată ziua în pat, se implica extrem de puţin în activităţile casnice şi numai la îndemnul ei, fuma foarte mult, vorbea puţin cu membrii familiei şi nu socializa cu altcineva din afara cadrului familial. În acelaşi timp, se simţea din ce în ce mai vinovat pentru că nu mai reprezenta „stâlpul” de bază al familiei, ci, dimpotrivă, se considera o povară pentru aceasta.

Acuzele somatice şi anxietatea care le însoţea au persistat şi a prezentat multe episoade de acutizare, care au necesitat internare, posibil ca urmare a existenţei factorilor psihosociali negativi din viaţa sa. Din cauza creşterii intensităţii simptomelor somatice (dureri la nivelul capului, toracelui şi abdomenului), a lipsei oricărui fel de critică asupra validităţii obiective a acestor simptome şi a scăderii marcate a funcţionalităţii cotidiene, s-a schimbat diagnosticul în: „Hipocondrie – cu insight absent” (OMS, 2018). Diagnosticul diferenţial s-a efectuat în principal cu tulburarea depresivă recurentă, episod depresiv major sever cu elemente psihotice.Susţinerea primului diagnostic s-a bazat pe faptul că pacientul, deşi prezenta o dispoziţie depresivă, ideaţia lui se concentra pe disconfortul somatic persistent şi, de asemenea, manifesta o evitare constantă a discuţiilor care îl aveau pe el în prim-plan şi durerea provocată de relaţiile tensionate cu familia.

În timp, diagnosticul s-a îmbogăţit şi cu alte diagnostice: „Bronşită tabagică. Hipertensiune arterială esenţială. Cardiopatie cronică ischemică dureroasă. Gastrită cronică. Cervicartroză cu insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară”. Prezenţa acestor afecţiuni nu putea însă explica persistenţa şi intensitatea crescută a simptomelor somatice, însoţite de o stare de anxietate vizavi de existenţa unei boli somatice grave, ceea ce a pledat pentru definirea acestora ca fiind simptome somatice de tip hipocondriac.

Terapia farmacologică pe parcursul bolii a inclus mai multe substanţe antipsihotice (risperidonă 6 mg/zi, olanzapină 15 mg/zi, quetiapină 800 mg/zi) şi antidepresive (escitalopram 10 mg/zi, duloxetină 60 mg/zi, doxepină 100 mg/zi, mirtazapină 30 mg/zi), precum şi anxiolitice, în diferite doze şi combinaţii şi în diferite momente. Evoluţia bolii nu a fost tocmai bună o perioadă lungă, tratamentul farmacologic reuşind în mică măsură să ducă la o ameliorare a simptomelor sau la o funcţionare satisfăcătoare. Acest fapt s-a datorat unui răspuns scăzut la tratament, probabil şi ca urmare a neimplicării active şi pe perioade lungi a rudelor în integrarea sa în familie şi în comunitate, precum şi a lipsei psihoterapiei.

Odată cu intervenţia unor schimbări în interrelaţionarea familială susţinute şi de creşterea veniturilor, a apărut o oarecare destrămare a fricii în legătură cu o posibilă instituţionalizare iniţiată de familie, iar pacientul a cunoscut o ameliorare a simptomelor şi o îmbunătăţire a funcţionării generale.

Discuţii

Trecerea din registrul nevrotic în cel psihotic al simptomelor somatice nu este o modalitate evolutivă comună. În acest caz, probabil aceasta s-a datorat condiţiilor sale existenţiale care au întreţinut şi agravat depresia/anxietatea din viaţa sa. În condiţiile în care viaţa pacientului a început să fie din ce în ce mai mult privată de suportul emoţional din partea tuturor membrilor familiei, în lipsa unei reţele sociale şi a părăsirii locului de muncă prin pensionare, pacientul nu a reuşit să prelucreze toate pierderile menţionate şi a continuat să prezinte o preocupare excesivă pentru acuzele somatice respiratorii şi cardiace.

Sigmund Freud, în consideraţiile sale asupra hipocondriei, enunţă faptul că dezvoltarea simptomelor fizice derivă din conflictele inconştiente – reprimarea şi deplasarea care au fost văzute ca bază a hipocondriei. În teoria psihodinamică, hipocondria a fost conceptualizată ca un mecanism de apărare împotriva sentimentului inacceptabil de autostimă scăzută şi a sentimentului de a fi inutil, inadecvat, deficient (McCranie, 1979). Este mult mai tolerabil să simţi că este ceva în neregulă cu corpul tău decât să simţi că ceva e în neregulă la nivelul selfului.

Pentru remedierea conflictelor inconştiente cum ar fi agresivitatea şi ostilitatea îndreptate către ceilalţi, simptomele fizice servesc la reconcilierea individului cu aceste impulsuri interne inacceptabile. Simptomele de tip hipocondriac servesc la anularea sentimentului de vină ca urmare a agresiunii resimţite şi au ca rol pedepsirea selfului (Lipsit, 2001).

Pacientul îşi atribuie o vină excesivă, trăieşte foarte mult în domeniul posibilităţilor şi mai ales când aude critici la adresa lui. Conştientul lui este marcat de predominanţa „posibilului”. Este natural că totdeauna totul este posibil şi putem fi chiar totdeauna vinovaţi de tot. Dar asta nu se întâmplă chiar tot timpul numai şi numai lui. Nu e nimic de spus dacă oamenii fac presupuneri şi se gândesc la diferite posibilităţi. În cazul depresiei, supoziţia asupra vinovăţiei este extinsă şi generalizată. De aceea s-a prelucrat veridicitatea ideaţiei negative de culpabilitate care întreţine cercul vicios al depresiei, cu noi şi noi presupuneri în planul vinovăţiei (Laengle, 1987).

Persoanele cu hipocondrie îşi exprimă afectele negative prin simptome fizice, deoarece „dându-le glas” ar fi echivalent dezavuării propriei persoane, precum şi a persoanelor de referinţă (Valenstein, 1973). Literatura de somatizare aduce în atenţie faptul că deficienţele de ataşament din copilărie reprezintă o sursă, mai târziu, de simptome somatice (Schmidt et al., 2002). Atenţia crescută acordată simptomelor fizice are darul de a face ca aceste persoane „să-şi iubească boala” (Nunberg, Federn, 1974), boala, prin această transpoziţie, îndeplinind funcţia de „mamă” faţă de suferinţa resimţită (Freud, 1952). Siguranţa pe care o conferă ataşamentul faţă de durere este preferată faţă de nesiguranţa oferită de figura parentală (Milrod, 1972).

Remanenţa simptomelor poate fi înţeleasă ca un compromis economic pentru pacient, deoarece simptomele asigură accesul la acei profesionişti care oferă confort (medici), în acelaşi timp evitând conştientizarea emoţiilor negative sau ameninţarea abandonului celorlalţi. Faptul de a fi refractar faţă de reasigurările medicale poate fi înţeles ca o mărturie a nevoii persoanei cu hipocondrie de a rămâne ataşată de simptomele fizice şi, prin aceasta, de a menţine controlul asupra celorlalţi sau pentru a evita frica de dezintegrarea corporală (Starcevic, 2001).

Această stare de ambivalenţă de a-şi dori/a se teme de stadiul de regresie – de tipul relaţiei mamă-copil – poate explica de ce pacienţii cu hipocondrie sunt descrişi ca fiind în acelaşi timp în condiţia de a căuta ajutor şi în condiţia de a respinge ajutorul.

Delirul hipocondriac poate fi expresia unei percepţii alterate asupra funcţiilor corpului, aşadar unor dizestezii pe fondul unei depersonalizări sau a unei creşteri a atenţiei asupra corpului. Pe de altă parte, delirul hipocondriac este considerat a fi o metaforă pentru o alterare incomprehensibilă a experienţei pacientului în general: sentimentul că este expus la un atac exterior, sentimentul vinei, păcatului, ruşinii, pierderii stimei de sine, destructurarea personalităţii (Fuchs, 1992).  

Bibliografie

  1. World Health Organization. The ICD-11 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for Research. Geneva, 2018. 
  2. Derogatis LR. SCL90. Administration, Scoring AND Procedures. Manual-1 for the R (revised) Version and Other Instruments of the Psychopathology Rating Scale Series. Chicago: Johns Hopkins University School of Medicine, 1977.
  3. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical description and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992.
  4. World Health Organization. The ICD-11 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for Research. Geneva, 2018.
  5. Längle A. Depression oder Selbst-Pression? Existenzanalytische Grundstrukturen und Therapie psychogener und noogener Depressionsformen. In: Längle A, Funke G (Hg). Mut und Schwermut, Existenzanalyse der Depression. Tagungsbericht der GLE 1987; 3:87, 94-128.
  6. McCranie EJ. Hypochondriacal neurosis. Psychosomatics. 1979; 20:57, 11-15. 
  7. Lipsitt DR. Psychodynamic perspectives on hypochondriasis. In: Stacevic V, Lipsitt DR, editors. Hypochondriasis: modern perspectives on an ancient malady. Oxford: Oxford University; p. 183-99, 2001.
  8. Valenstein AF. On attachment to painful feelings and the negative therapeutic reaction. Psychoanalytic Study of the Child. 1973; 28:365-392.
  9. Schmidt S, Strauss B, Braehler E. Subjective physical complaints and hypochondriacal features from an attachment theoretical perspective. Psychology and Psychotherapy. 2002; 75:313-332.
  10. Nunberg H, Federn E. Minutes of the Vienna Psychoanalytic Society. Volume 3 (1910–1911). International Universities Press, New York, 1974.
  11. Freud A. The role of bodily illness in the mental life of children. Psychoanalytic Study of the Child 1952; 7:69–81. 
  12. Milrod D. Self-pitying, self-comforting, and the superego. Psychoanalytic Study of the Child 1972; 27:505–528.
  13. Starcevic V. Reassurance in the treatment of hypochondriasis. In Starcevic V, Lipsitt DR, Editors, Hypochondriasis: New Perspectives on an Ancient Malady. Oxford University Press, New York, pp 291–313, 2001.
  14. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical description and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992.
  15. Fuchs T. Der hypochondrische Wahn. Z. Klin. Psychol. Psychopath. Psychother. 1992; 40: 396-410.