SINTEZE TERAPEUTICE

Intervenţii nefarmacologice în abordarea depresiei

 Non-pharmachological Intervention in the Treatment of Depression

Mariana Răducu, Ana Giurgiuca

First published: 18 iunie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.53.2.2018.1783

Abstract

Unipolar depression is a psychiatric condition with a worldwide major impact, which can create dysfunctionality for those affected, with a resonance in psycho-social and economic terms, through the relapses and recurrences that characterize the evolution of this pathology. 
In this context, it is necessary to find a proper therapeutic option, capable not only of inducing remission but also of preventing the occurrence of a new depressive episode.
Psychological therapy offers the patient the opportunity to access psychological resources and to acquire new abilities to help ease the affection, the perceived stigma of a psychiatric diagnosis, to meet in a resilient way stressful events with depressive potential, furthermore facilitating his social reintegration.
Studies conducted over the last few years show the effectiveness of psychological treatment both as an adjunct to psychopharmacological treatment and as a monotherapy for mild or moderate depression. Clinical guidelines unanimously support the increased effectiveness of antidepressant medication in combination with psychological intervention.
This article aims to present the main types of psychological interventions recommended worldwide in unipolar depression by international guidelines, depending on the treatment phase (acute or maintenance), as well as on the intensity of the depressive episode.

Keywords
unipolar depression, psychological therapy, non-pharmacological interventions, guidelines

Rezumat

Depresia unipolară reprezintă o afecţiune psihiatrică cu impact major la nivel mondial, care poate crea disfuncţionalitate marcată celor afectaţi, cu răsunet în plan psihosocial şi economic, prin prisma recăderilor şi a recurenţelor care caracterizează evoluţia acestei patologii.  În acest context, este necesară găsirea unei variante terapeutice optime, capabile nu numai să inducă remisiunea, ci şi să prevină apariţia unui nou episod depresiv. 
Terapia psihologică oferă pacientului posibilitatea de a-şi accesa resursele de ordin psihologic şi de a dobândi noi abilităţi cu ajutorul cărora să facă faţă mai uşor afecţiunii, stigmatului perceput în cazul unui diagnostic psihiatric, să întâmpine într-o manieră rezilientă evenimentele stresante cu potenţial depresogen, facilitându-i ulterior reintegrarea socială.
Studiile desfăşurate pe parcursul ultimilor ani arată eficienţa tratamentului psihologic atât ca adjuvant al tratamentului psihofarmacologic, cât şi ca monoterapie în cazul depresiei de intensitate uşoară sau moderată. Ghidurile clinice susţin în unanimitate eficienţa sporită a medicaţiei antidepresive în combinaţie cu intervenţia psihologică.
Articolul de faţă îşi propune să prezinte principalele tipuri de intervenţii psihologice recomandate la nivel mondial în depresia unipolară de către ghidurile internaţionale, în funcţie de faza tratamentului (acut sau de menţinere), precum şi de intensitatea episodului depresiv.

Terapii psihologice în depresie

Depresia reprezintă o tulburare de importanţă majoră în domeniul sănătăţii publice, din punctul de vedere al prevalenţei, suferinţei, disfuncţionalităţii, morbidităţii şi al costurilor pe care le presupune. Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), depresia este a patra cauză de dizabilitate la nivel mondial, preconizându-se că până în 2020 va ocupa locul al doilea. În acest context, necesitatea profilaxiei, precum şi a tratării eficiente, este crucială, făcând apel la terapii individualizate la nevoile pacientului(1).

Pe lângă terapia psihofarmacologică menită să trateze manifestările acute ale depresiei, să menţină remisiunea simptomatologiei şi să prevină recăderile, psihoterapia/terapia psihologică oferă pacientului acces la înţelegerea tulburării sale şi îi pune la dispoziţie metode de gestionare a propriilor resurse şi de dobândire a unor noi abilităţi de soluţionare a problemelor.

Se preferă termenul de tratament psihologic/terapie psihologică, în locul celui de psihoterapie, întrucât e considerat un concept care include tratamentul tulburărilor psihiatrice şi comportamentale prin conversaţie, având la bază modelul psihologic al bolii(2).

Tratamentele psihologice pentru tulburarea depresivă majoră prezintă o serie de elemente comune, precum: 1) scopul tratamentului constă în îndepărtarea simptomelor centrale ale depresiei; 2) este acordată o atenţie aparte metodei prin care este livrată terapia (prin discuţii care au loc faţă în faţă, telefonic sau pe Internet; terapie individuală sau de grup); 3) psihoterapia este centrată asupra problemelor actuale ale pacientului; 4) un nivel crescut de activitate/implicare este aşteptat atât din partea terapeutului, cât şi a pacientului (care adesea are teme); 5) se aşteaptă o monitorizare atentă a simptomelor, de preferat cu utilizarea unor instrumente psihometrice; 6) psihoeducaţia; 7) tratamentul este, în general, limitat în timp, adesea însoţit de farmacoterapie(2).

Terapia psihologică se adresează în mod egal indivizilor de orice vârstă, nivel educaţional sau istoric cultural ori etnic. Tratamentele psihologice în general şi terapia cognitiv-comportamentală în particular par a fi eficace în diferite subtipuri de depresie, inclusiv depresia atipică, cea cu elemente melancoliforme sau cea anxioasă(3).

Există o serie de aspecte/trăsături clinice care pot indica utilizarea unei intervenţii psihologice: răspuns anterior pozitiv la psihoterapie, existenţa unor stresori psihosociali, dificultăţi interpersonale; tulburări de axă II comorbide; depresie uşoară sau moderată; preferinţa pacientului(4).

Adiţional recomandărilor de mai sus, pentru femeile însărcinate sau pentru cele care au în vedere sarcina şi alăptarea, intervenţia psihologică este recomandată ca terapie de primă intenţie(4).

În rândul tratamentelor psihologice centrate pe depresie, a căror eficacitate a fost dovedită, se numără: terapia cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală, terapia centrată pe soluţionarea problemelor. În momentul alegerii tipului de psihoterapie este recomandat a se avea în vedere următoarele aspecte: scopul tratamentului (adiţional remiterii simptomelor depresive), răspuns pozitiv anterior la un anumit tip de psihoterapie, preferinţa pacientului, disponibilitatea unor terapeuţi bine formaţi într-un anumit tip de psihoterapie(4).

Cercetările iniţiale susţin faptul că terapia cognitiv-comportamentală este mai puţin eficientă comparativ cu farmacoterapia, însă dovezile recente arată o eficacitate comparabilă a celor două abordări terapeutice. Se pare că eficienţa tratamentului psihologic este direct proporţională cu severitatea episodului depresiv; totuşi, farmacoterapia e preferată ca primă linie de tratament în cazurile severe şi în cele cu risc crescut, datorită rezoluţiei mai rapide a simptomatologiei(5).

Recomandările WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry) pentru depresia în faza acută sunt următoarele: în depresia uşoară, psihoterapia poate fi considerată opţiunea terapeutică iniţială. În depresia moderată sau severă, precum şi în cazurile în care există doar un răspuns parţial la medicaţia antidepresivă sau o complianţă inadecvată la aceasta, se recomandă tratamentul psihologic în combinaţie cu cel psihofarmacologic.

În faza acută a tulburării depresive majore, ca terapie psihologică de primă linie, CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatements) recomandă: terapia cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală (IPT – interpersonal therapy), activare comportamentală (BA – behavioral activation) şi terapia centrată pe soluţionarea problemelor (PST – problem solving therapy)(2,6). Primele două variante de terapii psihologice sunt susţinute şi de NICE (National Institute for Healthcare and Excellence)(8).

În perioada de menţinere, WFSBP, NICE şi CANMAT recomandă ca terapii de primă intenţie terapia cognitiv-comportamentală, terapia cognitivă bazată pe mindfulness şi terapia interpersonală(2,7).

Comparând terapia de grup cu cea individuală sub raportul rezultatelor, metaanalizele pledează în favoarea celei de-a doua, cea de grup fiind mai puţin eficientă la finalul tratamentului şi cu o rată mai mare de renunţare, deşi la follow-up nu a fost găsită nicio diferenţă(2).

În ceea ce priveşte durata tratamentului psihologic, există evidenţe de prim nivel care susţin eficienţa terapiilor scurte(2).

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC)

Terapia cognitiv-comportamentală reprezintă un tratament psihologic intensiv, limitat în timp, centrat pe simptome, construit pe premisa că depresia este menţinută de comportamente maladaptative şi distorsiuni cognitive despre sine, lume şi viitor. Intervenţiile comportamentale au drept scop creşterea participării pacienţilor la activităţi care promovează un sentiment de plăcere şi împlinire. Tehnicile cognitive îi ajută pe pacienţi să evalueze acurateţea gândurilor negative. Punerea în practică a noilor deprinderi în afara camerei de terapie (prin intermediul temelor) este esenţială pentru eficienţa terapiei.

Comparând eficacitatea medicaţiei antidepresive cu cea a terapiei cognitiv-comportamentale, există un consens, potrivit căruia TCC este la fel de eficace ca şi tratamentul psihofarmacologic în cazul depresiei uşoare şi moderate (Lampe et al., 2013).

Pentru depresia subclinică persistentă, uşoară sau moderată, în faza acută, NICE recomandă TCC, constând în 16-20 de şedinţe desfăşurate pe parcursul a 3-4 luni. În cazul depresiei moderate sau severe, ritmul este de două sesiuni pe săptămână în primele 2-3 săptămâni. Sesiunile de follow-up constau în 3-4 şedinţe pe o perioadă de 3-6 luni, pentru toate tipurile de depresie(8).

Pentru depresia moderată sau severă, ghidul NICE recomandă terapia psihologică de tipul TCC în combinaţie cu un antidepresiv(8).

Pacienţii consideraţi a avea un risc crescut de recădere (inclusiv cei care au avut recăderi sub tratament sau cei necomplianţi) ori cei care prezintă simptome reziduale pot beneficia de TCC individuală, într-un ritm de 16-20 şedinţe pe durata a 3-4 luni, cu două şedinţe pe săptămână în primele 2-3 săptămâni, pentru depresia moderată şi severă. Ulterior, şedinţele de follow-up constau în 4-6 sesiuni pe parcursul următoarelor 6 luni(8).

Pentru cazurile de depresie majoră, studiile mai vechi susţin eficacitatea medicaţiei psihotrope comparativ cu TCC. Studii recente susţin o eficienţă sporită a psihoterapiei pentru pacienţii nespitalizaţi care suferă de depresie severă, comparativ cu cei afectaţi de forme moderate(5). Rezultatele unui studiu recent randomizat controlat arată că TCC adăugată la farmacoterapie creşte considerabil rata de recuperare(9). TCC este eficace în cazul depresiei greu responsive la tratamentul psihotrop, îmbunătăţind răspunsul la tratament şi remisiunea, cu menţinerea efectului şi după trei ani(10).

În ceea ce priveşte faza de menţinere, o metaanaliză a nouă studii clinice de tip RCT, comparând TCC şi farmacoterapia, a concluzionat asupra faptului că, după un an, cei care au primit TCC în faza acută au avut o rată mai scăzută de recădere decât cei care au discontinuat medicaţia(11).

Sintetizând, pe parcursul fazei de menţinere, TCC şi farmacoterapia asigură o prevenţie comparabilă a recăderilor. În concluzie, ghidurile internaţionale CANMAT, RANZCP şi NICE arată pentru TCC o evidenţă de nivel 1 a eficacităţii, fiind recomandată ca primă linie de tratament atât în faza acută a tulburării depresive, cât şi în perioada de menţinere(2,5,8).

Terapia interpersonală (IPT)

Terapia interpersonală reprezintă o intervenţie psihologică structurată, limitată în timp, bazată pe teoria interpersonală şi special dezvoltată pentru tratarea depresiei majore(12).

Terapia interpersonală este centrată pe o serie de stresori relaţionali ai pacientului, incluzând pierderile, schimbările, dezacordurile sau sensibilităţile interpersonale care sunt asociate cu debutul sau perpetuarea simptomelor depresive. Cele patru arii problematice interpersonale (doliul, tranziţiile rolului social, deficitul social cu sensibilitate interpersonală şi conflictele) beneficiază de ghiduri terapeutice individuale. Scopurile IPT sunt de îndepărtare a suferinţei, remitere a simptomelor şi îmbunătăţire a funcţionalităţii persoanei(2).

Cuijper et al. au analizat 38 de studii centrate pe terapia interpersonală în depresie şi au concluzionat asupra faptului că are o eficienţă similară celorlalte tipuri de terapii psihologice(12). Studiile care au comparat eficacitatea IPT cu cea a TCC nu au găsit nicio diferenţă, ambele fiind recomandate ca primă linie de tratament în depresia moderată(2).

Terapia interpersonală, conform ghidurilor NICE, CANMAT şi RANZCP, în faza acută a depresiei subclinice persistente, uşoare şi moderate are evidenţă de nivel 1(2,5,8). Pentru cazurile de depresie moderată sau severă, NICE recomandă terapia interpersonală, în asociere cu tratamentul psihofarmacologic(8). În ceea ce priveşte durata tratamentului psihologic, se recomandă o terapie desfăşurată pe parcursul a 3-4 luni, constând în 16-20 de sesiuni, într-un ritm de o şedinţă pe săptămână, cu menţiunea ca în cazul depresiei severe ritmul să fie de două sesiuni săptămânale în primele 2-3 săptămâni.

Pentru faza de menţinere este recomandată ca a doua linie de tratament, ca adjuvant al farmacoterapiei(2). Într-un review sistematic (Biesheuveleliefeld et al., 2015) se arată o eficacitate similară între IPT, TCC şi terapia cognitivă bazată pe mindfulness în prevenirea recăderilor(5).

Psihoterapia psihodinamică pe termen scurt şi psihoterapia psihodinamică pe termen lung

Un element esenţial al psihoterapiei psihodinamice îl reprezintă înţelegerea impactului pe care factorii stresori îl au asupra sistemului neurobiologic în cadrul unui episod depresiv major. Astfel, terapeutul explorează teme familiare identificabile în patternurile relaţionale, luând în considerare predispoziţia biologică, precum şi reconstituirea patternurilor intergeneraţionale. El analizează modul în care trauma şi pierderile afectează stilul relaţional al pacientului şi comportamentul general al acestuia. În cele din urmă, trăsăturile de personalitate ale pacientului sunt evaluate, cu scopul de a aprecia dacă ele formează o matrice predispoziţională care contribuie la depresie (ex.: perfecţionismul poate face pacientul să simtă ca e imposibil de atins un anumit scop, ceea ce creează sentimentul de lipsă de speranţă).

Un model funcţional al depresiei constă în identificarea temei centrale a relaţiei conflictuale (Core Conflictual Relationship Theme; CCRT). CCRT este rezultatul a trei fenomene aflate în relaţie: 1) dorinţele, aşteptările şi fanteziile pacientului despre ceilalţi; 2) reacţia percepută la acele dorinţe, aşteptări şi fantezii; 3) răspunsul pacientului la reacţia imaginată a celorlalţi. Terapeutul identifică CCRT din relatările clientului privind copilăria sa, viaţa de adult, precum şi din aspectele emergente în cadrul relaţiei terapeutice.

Pe măsură ce terapia avansează, terapeutul interpretează şi îi explică pacientului conflictele inconştiente şi patternurile relaţionale care se repetă atât în terapie, cât şi în afara acesteia şi oferă suport şi validare empatică, ajutând la înţelegerea apărărilor şi explorând maniera în care aceste apărări îl împiedică pe pacient să se autoexamineze.

Psihoterapia psihodinamică poate fi de scurtă durată, presupunând 20-24 de şedinţe săptămânale sau de lungă durată, nelimitată în timp.

În cadrul celui mai mare studiu de tip RCT (Driessen et al., 2013), în care psihoterapia psihodinamică a fost comparată cu TCC, nu au fost găsite diferenţe semnificative statistic între cele două. Constatăm că până acum psihoterapia psihodinamică nu este recomandată ca primă linie de tratament, APA propunând-o ca o soluţie alternativă.

Potrivit CANMAT, psihoterapia psihodinamică de lungă durată a avut o eficacitate modestă în faza acută a tulburării depresive majore, ceea ce o recomandă ca linia a treia de tratament, dar se pare că aceasta prezintă o utilitate aparte în tratamentul pacienţilor depresivi cu o tulburare de personalitate comorbidă(2).

Asupra eficacităţii psihoterapiei psihodinamice de scurtă durată există dovezi contradictorii, însă literatura de specialitate oferă dovezi care susţin o serie de rezultate pozitive în urma aplicării acesteia în faza acută. CANMAT arată o eficacitate de nivel 2.

În ceea ce priveşte perioada de menţinere, nu există date suficiente pentru a recomanda aceste două tipuri de intervenţie terapeutică(2).

Psihoeducaţia (PE)

Studiile clinice, precum şi cele desfăşurate în cadrul comunităţii demonstrează eficienţa acestui tip de intervenţie psihologică. Colom şi Lam susţin faptul că psihoeducaţia este bazată pe un model tripod compus dintr-un stil de viaţă regulat şi obiceiuri sănătoase, identificarea timpurie a semnelor de prodrom şi aderenţă terapeutică. Pacientul/clientul şi familia sa sunt consideraţi parteneri ai terapeutului şi, cu cât sunt mai bine informaţi beneficiarii serviciilor medicale, cu atât sunt mai bune rezultatele.

Psihoeducaţia optimizează tratamentul farmacologic antidepresiv, contribuind la o recuperare mai rapidă, la reducerea severităţii depresiei şi la ameliorarea stării de bine resimţite subiectiv şi a funcţionării sociale. Anumite studii susţin faptul că acest tip de intervenţie poate, de asemenea, oferi protecţie împotriva riscului suicidar(13).

Un review sistematic concluzionează asupra eficacităţii psihoeducaţiei în cazul pacienţilor cu tulburare depresivă majoră şi asupra familiilor acestora. Articolele selecţionate susţin contribuţia PE la îmbunătăţirea evoluţiei clinice, aderenţei la tratament, precum şi a funcţionării psihosociale a pacienţilor cu depresie. Însă este necesară efectuarea unor cercetări ulterioare pentru a putea standardiza aplicarea acestei unelte psihosociale(14).

RANZCP recomandă ca tratamentul psihofarmacologic să fie însoţit de un tip de intervenţie psihologică precum psihoeducaţia, susţinând o eficienţă sporită în obţinerea remisiunii(5).

Psihoeducaţia are recomandare de primă linie de tratament în cazul depresiei uşoare, potrivit CANMAT(2).

Terapia cognitivă bazată pe meditaţie de tip mindfulness (MBCT – Mindfulness‑Based Cognitive Therapy)

Terapia cognitivă bazată pe meditaţia de tip mindfulness a fost dezvoltată iniţial pentru a preveni recăderea în rândul pacienţilor cu depresie unipolară aflaţi în remisiune. Pentru tratarea episodului depresiv major a fost gândită ca o terapie de grup cu durata de opt săptămâni, în care pacienţii învaţă cum să îşi restructureze procesele cognitive maladaptative prin integrarea meditaţiei de tip mindfulness şi a tehnicilor cognitiv-comportamentale(16). Treptat, a început să fie aplicată în contextul persistenţei simptomelor depresive reziduale şi, recent, a simptomelor afective din cadrul unui episod depresiv major acut. MBCT a avut în depresie rezultate superioare intervenţiei de tip psihoeducaţie şi eficacitate similară TCC de grup(2).

CANMAT recomandă MBCT ca tratament adjuvant de linia a doua în depresia acută şi, în consens cu RANZCP şi NICE, ca tratament de primă linie în faza de menţinere(2,5,8).

Terapia prin acceptare şi angajament (ACT – Acceptance and Commitment Therapy)

Terapia prin acceptare şi angajament conceptualizează depresia ca un rezultat al evitării experienţiale. Astfel, scopul ACT îl reprezintă creşterea acceptării experienţelor dificile, prin adoptarea unei perspective de observator şi prin clarificarea şi orientarea comportamentului spre direcţii pozitive, în pofida încercării de a prelua controlul asupra suferinţei percepute. ACT şi-a demonstrat eficacitatea prin ameliorarea simptomatologiei depresive şi anxioase, însă într-o măsură inferioară TCC. ACT poate avea o importanţă aparte ca terapie adjuvantă în depresie în contextul în care există şi comorbidităţi somatice(16). CANMAT indică o evidenţă de nivel 3 pentru episodul depresiv major în faza acută. Pentru faza de menţinere, nu există dovezi suficiente care să recomande acest tip de tratament psihologic(2).

Activarea comportamentală (BA – Behavioral Activation)

Această abordare terapeutică a fost dezvoltată în baza ideii potrivit căreia depresia este cauzată şi menţinută prin evitarea emoţiilor adverse şi a stimulilor care se sedimentează şi previn întărirea pozitivă a comportamentului nondepresiv, conducând la persistenţa unor patternuri de inerţie, evitare şi retragere socială. Dimidjian et al. au comparat într-un studiu randomizat activarea comportamentală cu terapia cognitivă, paroxetină şi placebo. Posttratament, au fost găsite rezultate similare în grupele tratate cu BA, antidepresiv şi terapie cognitivă, iar BA şi paroxetina au avut o eficienţă superioară terapiei cognitive în rândul pacienţilor cu depresie moderată şi severă, BA fiind superioară prin lipsa efectelor adverse(16).

Potrivit CANMAT, activarea comportamentală poate fi recomandată ca primă linie de tratament într-un episod depresiv acut, dar nu a fost dovedită eficacitatea sa în prevenirea recurenţelor, fiind astfel o alternativă terapeutică de linia a doua în tratamentul de întreţinere(2).

Terapia centrată pe soluţionarea problemelor (Problem Solving Therapy – PST)

Terapia centrată pe soluţionarea problemelor este o intervenţie scurtă, structurată, focusată pe adoptarea unei atitudini centrate pe soluţionarea problemelor şi dobândirea unor aptitudini necesare pentru a face faţă tulburării depresive majore(2).

Terapia centrată pe soluţionarea problemelor s-a dovedit a fi un tratament psihologic eficient în managementul tulburărilor depresive la nivel de asistenţă primară, ameliorând simptomatologia depresivă, cu precădere în rândul pacienţilor vârstnici. Avantajul major constă în posibilitatea livrării acestei terapii de către personal nespecializat, dar educat în acest sens, fiind o alternativă la psihoterapia formală(6).

Două metaanalize diferite au găsit faptul că utilizarea PST în tratarea depresiei la vârste avansate a avut drept rezultat reducerea semnificativă a simptomelor depresive, precum şi a dizabilităţilor aferente afecţiunii(2). Întrucât majoritatea studiilor centrate pe PST investighează simptomele depresive şi mai puţin pe tulburarea depresivă majoră, CANMAT recomandă terapia centrată pe soluţionarea problemelor ca a doua linie de tratament în faza acută (evidenţă de nivel 2) la nivel de asistenţă primară şi în depresia apărută la persoanele vârstnice. Nu există date suficiente, pentru a recomanda PST în tratamentul de menţinere(2).  

Bibliografie

  1. Kanter JW, Baruch DE, & Gaynor ST. Acceptance and Commitment Therapy and Behavioral Activation for the Treatment of Depression: Description and Comparison. The Behavior Analyst. 2006; 29(2), 161–185.
  2. Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P, Rosenbluth M, Pavlova B, Grigoriadis S.; the CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 2. Psychological Treatments. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie. 2016;61(9), 524–539.
  3. Driessen E, Hollon SD. Cognitive behavioral therapy for mood disorders: efficacy, moderators and mediators. PsychiatrClin North Am. 2010;33:537-555
  4. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder Third Edition. The American Journal of Psychiatry.  Vol. 167, Iss. 10, (Oct 2010):1-3,9-11,13-118
  5. Malhi GS, Bassett D, Boyce D. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 2015, Vol. 49(12) 1-185.
  6. M. Bauer, A. Pfenni, E. Severus. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1: Update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. The World Journal of Biological Psychiatry. 2013; 14: 334–385
  7. Bauer M, Severus E, Köhler S. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders. Part 2: maintenance treatment of major depressive disorder-update 2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95
  8. NICE Depression in adults: recognition and management. Clinical Guideline. Oct 2009
  9. Hollon SD, DeRubeis RJ, Fawcett J, et al. Effect of cognitive therapy with antidepressant medications vs antidepressants alone on the rate of recovery in major depressive disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2014;71 1157-1164.
  10. Wiles NJ, Thomas L, Turner N, et al. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: follow-up of the CoBalT randomized controlled trial. Lancet Psychiatry. 2016;3:137-144.
  11. Cuijpers P, Berking M, Andersson G, et al. A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. Can J Psychiatry. 2013;58:376-385.
  12. Cuijpers P, Geraedts AS, van Oppen P, Andersson G, Markowitz JC, & van Straten A. Interpersonal Psychotherapy for Depression: A Meta-Analysis. The American Journal of Psychiatry. 2011;168(6), 581–592. 
  13. Kumar K, Gupta M. Effectiveness of psycho-educational intervention in improving outcome of unipolar depression: results from a randomised clinical trial. East Asian Arch Psychiatry. 2015 Mar;25(1):29-34.
  14. Tursi MF, Baes C, Camacho FR, Tolofi SM, Juverna MF. Effectiveness of psychoeducation for depression: A systematic review. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 47(11) 1019–31.
  15. MacKenzie MB, & Kocovski NL. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: trends and developments. Psychology Research and Behavior Management. 2016;9,125-132. 
  16. Kanter JW, Baruch DE, Gaynor ST. Acceptance and Commitment Therapy and Behavioral Activation for the Treatment of Depression: Description and Comparison. The Behavior Analyst. 2006;29(2), 161-185