SINTEZE TERAPEUTICE

Intervenţii psihosociale în tulburările legate de consumul de alcool – dependenţa şi consumul abuziv

 Psychosocial interventions in alcohol use disorders – harmful drinking and alcohol dependence

Alina Roşca, Ana Giurgiuca

First published: 20 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.54.3.2018.1912

Abstract

The term psychosocial interventions covers a range of non-pharmacological approaches commonly used in the treatment of substance dependence. These interventions focus primarily on individual factors (beliefs, feelings and behaviors), on the social (including family) and cultural context, as well as on the interaction between these factors.
The most widely used empirical psychosocial approaches are: short interventions, motivational approaches and various forms of cognitive-behavioral therapy (including skills training, behavioral self-management, relapse prevention and couple therapy). While the overall conceptual framework is well established, it is currently difficult to pinpoint the superiority of one form of treatment to another.

Keywords
alcohol use disorders, non-pharmacological interventions, dependence, guidelines

Rezumat

Termenul de intervenţii psihosociale acoperă o gamă de abordări nefarmacologice utilizate frecvent în tratamentul dependenţelor de substanţe. Aceste intervenţii se axează în principal pe factorii individuali (credinţe, sentimente şi comportamente), pe contextul social (inclusiv familia) şi pe factorii culturali, precum şi pe interacţiunea dintre aceşti factori. 
Cele mai folosite abordări psihosociale care au primit suport empiric consistent sunt: intervenţiile scurte, abordările motivaţionale şi diferitele forme de terapie cognitiv-comportamentală (inclusiv trainingul abilităţilor, automanagementul comportamental, prevenirea recăderilor şi terapia de cuplu). În timp ce cadrul conceptual general este bine stabilit, este greu de precizat în prezent superioritatea unei forme de tratament faţă de o alta.

Introducere

Termenul de intervenţii psihosociale acoperă o gamă de abordări nefarmacologice utilizate frecvent în tratamentul dependenţelor de substanţe. Aceste intervenţii se axează în principal pe factorii individuali (credinţe, sentimente şi comportamente), pe contextul social (inclusiv familia) şi pe factorii culturali, precum şi pe interacţiunea dintre aceşti factori. Multe intervenţii psihosociale derivă din teoria învăţării sociale; aceste abordări au la bază ideea că, deşi factorii biologici şi genetici joacă un rol important în etiologia dependenţelor de substanţe, patternurile problematice ale consumului de alcool sau al altor substanţe sunt învăţate în mediul social, iar din această perspectivă pot fi înlocuite cu altele funcţionale/mai adaptate(1).

Intervenţiile psihosociale eficiente îi ajută pe pacienţi să îşi gestioneze problema prin folosirea motivaţiei şi a altor resurse, prin efectuarea unor modificări cognitive, comportamentale şi sociale în legătură cu consumul. În cazurile în care consumul de substanţe este conceptualizat ca încercare maladaptativă de a face faţă distresului sau altor stări emoţionale negative, intervenţiile psihosociale pot fi în mod particular utile în vederea învăţării de mecanisme de coping mai funcţionale(1).

Intervenţiile psihosociale pot fi folosite singure sau în combinaţie cu farmacoterapia, existând dovezi solide care demonstrează eficienţa acestora în ceea ce priveşte scăderea consumului de alcool, creşterea numărului de zile de abstinenţă şi îmbunătăţirea funcţionării globale. Ratele de abstinenţă, pe termen lung, în cazul dependenţei de alcool, rar depăşesc 40% (dacă se ia în considerare atât evoluţia naturală, cât şi utilizarea tratamentului farmacologic), iar asocierea intervenţiilor psihosociale la tratamentul farmacologic poate aduce beneficii pe termen lung, în sensul asigurării unei prevenţii mai bune a recăderilor decât în cazul utilizării doar a farmacoterapiei(2-5).

Cele mai folosite abordări psihosociale care au primit suport empiric consistent sunt: intervenţiile scurte, abordările motivaţionale şi diferitele forme de terapie cognitiv-comportamentală (inclusiv trainingul abilităţilor, automanagementul comportamental, prevenirea recăderilor şi terapia de cuplu). În timp ce cadrul conceptual general este bine stabilit, e greu de precizat în prezent superioritatea unei forme de tratament faţă de o alta(2-5).

The New South Wales (NSW) Department of Health(2) recomandă ca toţi profesioniştii care oferă intervenţii psihosociale să fie capabili să efectueze terapie cognitiv-comportamentală şi să aibă competenţă în utilizarea a cel puţin o altă formă de intervenţie cu dovezi bune de eficienţă. De asemenea, recomandă o evaluare comprehensivă care să includă:

  • evaluarea severităţii dependenţei (folosind scale standardizate)

  • identificarea semnelor şi simptomelor de sevraj

  • evaluarea consecinţelor somatice ale consumului de alcool (afecţiuni hepatice, cardiace, gastrointestinale, nutriţionale etc.)

  • identificarea stadiilor schimbării

  • stabilirea patternului de consum (motive ale consumului, cantitate, frecvenţă etc.)

  • încercări anterioare de a opri consumul (istoricul tratamentelor utilizate, situaţiile de risc, precum şi cauzele care au condus la recădere)

  • având în vedere faptul că ideaţia şi comportamentul suicidar sunt mai frecvente în rândul pacienţilor care consumă alcool decât în populaţia generală, ghidurile NSW recomandă evaluarea şi monitorizarea riscului suicidar pe parcursul oricărui tip de intervenţie psihosocială(2,5).

În vederea obţinerii unei imagini de ansamblu, cât mai detaliate, evaluările iniţiale trebuie continuate şi reluate odată cu dezvoltarea relaţiei terapeutice, ceea ce poate aduce informaţii complete şi corecte. Utilizarea unor surse adiacente de informaţii (medic de familie, alţi profesionişti care au avut în îngrijire pacientul, membrii familiei, prieteni etc.) poate fi de folos, mai ales în anumite circumstanţe, cum ar fi: pacientul este intoxicat, prezintă tulburări cognitive sau are un insight parţial al afecţiunii(2).

În aceeaşi direcţie, ghidurile Institutului Naţional pentru Sănătate şi Îngrijire din Marea Britanie (The National Institute for Health and Care Excellence – NICE)(4) recomandă construirea unei relaţii bazate pe încredere, suportivă, empatică, cu respectarea confidenţialităţii şi a demnităţii pacientului. Informaţiile referitoare la posibilităţile de tratament care sunt oferite pacientului trebuie să corespundă nivelului de instruire şi înţelegere al acestuia. Ghidurile recomandă efectuarea unei intervenţii motivaţionale, ca parte a evaluării iniţiale, intervenţie care trebuie să cuprindă elementele-cheie ale interviului motivaţional.

Pentru pacienţii cu suport social scăzut/fără suport social este indicat ca intervenţiile să se realizeze în comunităţi terapeutice.

Pentru pacienţii cu tulburări uşoare în legătură cu consumul de alcool (AUD) se recomandă o intervenţie psihologică (terapie cognitiv-comportamentală – TCC –, sau comportamentală ori terapie bazată pe reţeaua socială şi mediu) cu focus în special pe cogniţiile, comportamentele şi efectele negative legate de alcool/consum.

Pentru cei care nu răspund la intervenţiile psihologice/care solicită se recomandă adăugarea de acamprosat/naltrexonă în combinaţie cu o formă de psihoterapie(4).

Federaţia Mondială a Societăţilor de Psihiatrie Biologică (WFSBP)(3) recomandă TCC şi alte forme de psihoterapie derivate, terapia (programul) în 12 paşi, diferite forme de terapie familială şi trainingul competenţelor sociale. Este recomandată combinaţia între tratamentul psihosocial şi farmacoterapie (având în vedere rezultatele studiului COMBINE) pentru creşterea ratelor de abstinenţă sau scăderea ratelor de recidivă, în acest cadru intervenţiile psihosociale având rol de creştere a motivaţiei pentru abstinenţă, dar şi de îmbunătăţire a complianţei/aderenţei la tratamentul medicamentos(3,6).

Datorită flexibilităţii majorităţii intervenţiilor psiho­sociale, pacienţii pot beneficia de diferite combinaţii adaptate nevoilor individuale. Specialiştii pot urma diferite teorii, care influenţează selecţia specifică a unei intervenţii; în plus, aceeaşi intervenţie poate fi utilizată în diferite momente ale tratamentului, în funcţie de caracteristicile personale(7).

Terapii şi intervenţii specifice

1. Terapiile cognitiv-comportamentale (TCC)

Reprezintă forma de terapie cu eficacitatea cel mai bine documentată(8,9) dintre toate formele de intervenţii psihosociale pentru AUD. TCC este o formă de terapie structurată, care combină abordările comportamentale cu strategiile cognitive (pornind de la modelul cognitiv-comportamental al tulburărilor afective). Tcc are la bază ideea că evenimentele şi situaţiile nu sunt cauza unor sentimente sau comportamente, ci mai degrabă interpretările pe care le oferă subiectul (gândurile/cogniţiile) conduc la acţiuni şi emoţii. Acest model presupune că, în cazul pacienţilor cu AUD, interpretările distorsionate ale evenimentelor din viaţă îi menţin în cercul dependenţei. De aceea, obiectivul TCC este de a identifica credinţele disfuncţionale care menţin patternurile disfuncţionale de gândire şi comportamentale şi să le înlocuiască cu unele mai adaptative. În general, strategiile comportamentale (ex.: modalităţile de a face faţă cravingului şi recăderilor, tehnicile de relaxare etc.) sunt primele introduse în procesul terapeutic. Strategiile cognitive sunt introduse mai târziu, când clientul se simte pregătit pentru a-şi accesa cogniţiile. TCC standard este limitată în timp(3,8,9).

Fiecare şedinţă durează 60 de minute şi este recomandat să se desfăşoare după următoarea schemă: în primele 20 de minute se discută aspecte legate de săptămâna trecută, se stabileşte agenda pentru şedinţa curentă şi se verifică temele pe care pacientul ar fi trebuit să le rezolve de la precedenta sesiune terapeutică în următoarele 20 de minute se introduce o strategie nouă, iar în ultimele 20 de minute se revizuieşte şedinţa, se stabilesc temele pentru şedinţa următoare şi se evaluează evoluţia de până atunci(8).

Prevenirea recăderilor este o formă de TCC adaptată acestei condiţii, care încorporează o serie de tehnici cognitiv-comportamentale care să le permită clienţilor să îşi dezvolte abilităţi de a recunoaşte situaţiile sau stările în care ar putea fi mai vulnerabili de a consuma alcool, iar în aceste situaţii să folosească o serie de strategii cognitiv-comportamentale de a face faţă. De asemenea, aceste tehnici îşi propun să realizeze creşterea stimei de sine a clientului(10).

Trainingul abilităţilor sociale (TAS) este o formă de TCC care are la bază modelul învăţării sociale al adicţiilor şi relaţia dintre situaţiile problematice de viaţă şi consum(11).

Ghidurile NSW arată un nivel de evidenţă de tip 1 (mai multe RCT cu rezultate similare indică eficienţa acestui tip de intervenţie) pentru TCC şi îi acordă gradul de recomandare cel mai mare(3).

Ghidurile NICE recomandă utilizarea şedinţelor de TCC de 60 de minute, săptămânal, timp de 12 săptămâni(12).

Diferitele forme de TCC şi-au dovedit utilitatea în numeroase studii clinice; TCC a fost mai eficientă comparativ cu terapia standard (terapie suportivă nestructurată, nespecifică) în ceea ce priveşte reducerea numărului de episoade de consum în cantităţi foarte mari şi în reducerea ratelor de recădere la 6 luni. Totuşi, nu au fost observate diferenţe semnificative în ceea ce priveşte reducerea numărului de zile de consum(13).

În comparaţie cu alte forme active de intervenţie (terapia în 12 paşi, terapiile de grup), nu s-au înregistrat diferenţe semnificative în menţinerea abstinenţei la 15 luni, în reducerea numărului de episoade de consum în cantităţi mari şi a cantităţii de alcool consumate la 18 luni posttratament(14). Diferitele strategii ale TCC au avut în general rezultate bune, dar în grade variate, în sensul că intervenţiile cognitive care se focalizează doar pe identificarea şi modificarea percepţiilor maladaptative, dar nu includ şi o componentă comportamentală, nu au fost atât de eficiente ca intervenţiile cognitiv-comportamentale.

2. Intervenţiile motivaţionale (interviul motivaţional – IM, intervenţiile de creştere a motivaţiei – ICM)

Intervenţiile motivaţionale sunt terapii scurte, structurate (în general, 1-4 şedinţe), care au ca scop creşterea dorinţei intrinseci pentru schimbare. Acest tip de intervenţii au fost utilizat în general pentru a creşte aderenţa la alte modalităţi de tratament mai extinse ale dependenţei de alcool. ICM au la bază principiile IM. Interviul motivaţional vizează creşterea motivaţiei interioare pentru schimbare prin explorarea şi rezolvarea ambivalenţei clientului faţă de consumul de alcool şi reprezintă o modalitate de interacţiune cu clientul, într-un stil empatic, nedirectiv, orientat către un scop determinat (diminuarea sau renunţarea la comportamentul de risc). IM are la bază cele cinci stadii ale schimbării descrise de Prochaska şi Diclemente(15) (precontemplarea, contemplarea, pregătirea, acţiunea şi menţinerea). Fiecare etapă beneficiază de strategii motivaţionale adaptate la nevoile şi atitudinile clienţilor. În acest fel, IM urmăreşte să promoveze angajamentul, să minimizeze rezistenţa şi defensa şi să încurajeze schimbarea în comportament. Principalele etape ale IM sunt: discuţia despre lucrurile bune şi mai puţin bune în legătură cu consumul şi importanţa acestora în decizia de schimbare, evaluarea îngrijorării clientului în legătură cu nivelul actual al consumului şi evaluarea încrederii în schimbare(15).

Utilitatea intervenţiilor motivaţionale ca formă de tratament singură a fost susţinută de mai multe studii: rezultatul a 4 şedinţe de ICM a fost comparabil cu cel a 12 şedinţe de TCC sau cu cel a 12 şedinţe de terapie în 12 paşi(15).

Se recomandă utilizarea IM pentru pacienţii care nu au răspuns iniţial la un tip de intervenţie scurtă sau în combinaţie cu o intervenţie scurtă ca primă linie de tratament.

ICM şi-au dovedit utilitatea într-un studiu(18), în sensul îmbunătăţirii complianţei la tratamentul cu acamprosat. Rezultatele au arătat că acei clienţi care au primit trei sau mai multe şedinţe de ICM au avut niveluri semnificativ mai mari de aderenţă la medicaţie faţă de grupul de control, care a primit îngrijire medicală obişnuită.

Ghidurile NSW recomandă utilizarea acestor intervenţii (grad înalt de recomandare) în toate stadiile AUD, în combinaţie cu alte intervenţii psihosociale(2).

Intervenţiile motivaţionale par a fi printre cele mai bune abordări în scăderea consumului de alcool. Deşi poate fi folosit singur, IM este utilizat de cele mai multe ori în asociere cu alte intervenţii psihosociale.

3. Terapiile comportamentale

Intervenţiile comportamentale au la bază teoria condiţionării clasice (terapia prin expunere la stimuli activatori – cue exposure) sau operante (managementul contingenţelor – contingency management).

Expunerea la stimulii activatori are la bază teoria învăţării clasice şi modelul învăţării sociale; anumiţi stimuli din mediu (prin asociere frecventă cu consumul) devin stimuli condiţionaţi, care pot conduce la recădere, prin declanşarea unor răspunsuri interoceptive. Scopul terapiei este de a reducere cravingul prin expunerea la stimuli asociaţi cu consumul de alcool, în vederea învăţării de mecanisme de coping care să fie utile în menţinerea controlului şi în afara cadrului terapiei şi aplicarea acestor mecanisme de coping în situaţiile care pot fi asociate consumului de alcool(19).

Managementul contingenţelor (contingency management) are la bază modelul condiţionării operante (în sensul că un comportament de consum primeşte întărire pozitivă atât datorită răspunsurilor sociale pozitive, cât şi efectelor directe ale substanţei); în această idee, cu ajutorul acestui tip de terapie se urmăreşte întărirea comportamentului dorit (abstinenţa, complianţa la tratament sau consum controlat) prin oferirea de atenţie pozitivă (sub formă de vouchere sau alte beneficii); de asemenea, întărirea negativă poate fi utilizată pentru comportamentele nedorite. Este o componentă a multor intervenţii psihosociale folosite în practică, iar utilizarea este aleasă în contextul obiectivelor stabilite de client(20).

Ghidurile NSW raportează pentru managementul contingenţelor un nivel de evidenţe de tip 2 (cel puţin un RCT indică eficacitatea acestei intervenţii) pentru creşterea complianţei la tratament şi un nivel 3 (câteva studii nerandomizate, controlate, indică eficienţa acestei proceduri – managementul contingenţelor) pentru menţinerea abstinenţei la alcool şi recomandă utilizarea managementului contingenţelor în combinaţie cu alte intervenţii psihosociale, de către specialişti în domeniu, pentru a reduce consumul de alcool(2).

Ghidurile NICE recomandă efectuarea unor şedinţe de terapie comportamentală de 60 de minute, o şedinţă/săptămână, timp de 12 săptămâni(4).

Studiile clinice au arătat o eficienţă mai mare a terapiilor comportamentale comparativ cu terapia standard (nesistematizată) în ceea ce priveşte cantitatea de alcool consumată şi menţinerea consumului controlat. Nu au fost însă înregistrate diferenţe în ceea ce priveşte menţinerea abstinenţei şi numărul de participanţi care au recăzut la 6 luni(20).

În comparaţie cu alte intervenţii active (consiliere, TCC), studiile nu au arătat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte menţinerea abstinenţei şi cantitatea de alcool consumată la 24 de luni. În schimb, terapiile comportamentale nu au fost la fel de eficiente ca terapia de cuplu în ceea ce priveşte reducerea numărului de zile de consum excesiv(21).

Managementul contingenţelor s-a dovedit a fi mai eficient în menţinerea abstinenţei posttratament şi la 15 luni şi în reducerea cantităţii de alcool consumate comparativ cu control-control activ(22).

Adăugarea managementului contingenţelor la tratamentul standard a adus beneficii în reducerea numărului de participanţi care au recăzut(22).

4. Intervenţii scurte

Sub denumirea de „intervenţii scurte” sunt cuprinse o serie de proceduri clasificate în două grupe: „oportuniste” (efectuate în cazul pacienţilor care solicită ajutor medical pentru alte afecţiuni, dar identificate ca fiind la risc) şi tratamentele scurte (TS; acestea se desfăşoară pe parcursul mai multor şedinţe). Intervenţiile scurte durează în general între 5 şi 30 de minute şi pot fi furnizate în cadrul mai multor servicii medicale (medic de familie, departament de urgenţă, comunitate etc.) de către o serie de specialişti care au fost instruiţi pentru utilizarea acestor intervenţii. Intervenţiile scurte pot fi eficiente în cadrul unui program terapeutic(23).

În cadrul acestor intervenţii trebuie adoptat un stil pozitiv interpersonal alături de tehnici din interviul motivaţional. Elementele intervenţiilor scurte sunt: feedbackul, responsabilizarea, consilierea, prezentarea posibilităţilor de schimbare, creşterea stimei de sine şi empatia(24).

Ghidurile NSW indică un nivel de evidenţă de grad 1 şi recomandă utilizarea de rutină a acestor intervenţii(2,23).

Eficacitatea intervenţiilor scurte s-a dovedit a fi comparabilă cu cea a unor terapii mai lungi şi mai intense şi mai mare decât absenţa oricărei intervenţii în ceea ce priveşte sănătatea fizică şi funcţionarea socială(24).

5. Grupurile de suport (Alcoolicii Anonimi – AA) şi Terapia de facilitare a terapiei în 12 paşi

Un grup de autoajutorare este orice grup al cărui obiectiv este oferirea sprijinului, a ajutorului practic pentru membrii grupului care au aceeaşi problemă. În general, grupurile de suport pentru persoanele cu adicţii au la bază terapia în 12 paşi. Participarea la grupuri este voluntară, singura cerinţă pentru participarea la grupuri fiind dorinţa de a opri consumul de alcool(25).

Există foarte puţine studii care să susţină eficacitatea programului în 12 paşi ca intervenţie unică. Pentru unii clienţi, participarea la grupurile de suport poate oferi un sprijin suplimentar şi poate aduce beneficii în menţinerea schimbărilor aduse de alt tip de tratamente.

Studiul MATCH a arătat rezultate comparabile între programul în 12 paşi şi TCC şi intervenţiile motivaţionale. Participarea la grupuri a fost asociată cu rate bune în obţinerea abstinenţei(11).

Terapia de facilitare a terapiei în 12 paşi a fost dezvoltată ca o intervenţie adjuvantă care presupune încurajarea participării şi a implicării subiecţilor la grupurile de AA; implică o şedinţă pe săptămână, 12 şedinţe în total(26).

6. Intervenţiile familiale

În această categorie sunt incluse o serie de intervenţii terapeutice (care diferă în funcţie de abordările folosite – de exemplu, cognitiv-comportamentală sau psihodinamică) care iau în considerare familia/cuplul din care face parte clientul cu dependenţă la alcool, precum şi impactul pe care îl are consumul individului asupra acestui sistem; aceste intervenţii se concentrează pe interacţiunile dintre membrii familiei. Un partener sau un membru al familiei poate oferi suport şi asistenţă(5).

Terapiile de cuplu (inclusiv terapia comportamentală de cuplu) ajută cuplurile să îşi îmbunătăţească relaţia prin utilizarea unor tehnici de comunicare mai eficiente. Cuplurile sunt încurajate să crească numărul comportamentelor pozitive.

În mai multe studii nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între terapiile de cuplu şi alte tipuri de intervenţii active în menţinerea abstinenţei posttratament şi la două luni. Terapia de cuplu a fost mai eficientă în menţinerea abstinenţei la 12 luni, dar nu şi pentru o perioadă mai lungă(27).

Forme de intervenţii familiale:

Abordarea centrată pe soluţii: focalizarea este pe soluţie, şi nu pe problemă – se porneşte de la premisa că clientul este expert în trăirea problemelor sale, astfel că are mecanismele, abilităţile, insightul şi soluţiile de care are nevoie pentru a-şi atinge scopurile relevante pentru el. Acest tip de abordare este în general scurt (6 şedinţe)(28).

Terapia sistemică: clienţii sunt văzuţi în termenii de relaţie cu ceilalţi membri din viaţa lor, terapeutul lucrează cu fiecare membru al familiei care doreşte să participe la tratarea problemei. Terapia durează, în general, 5-20 de şedinţe(29).

Terapia narativă: are ca obiectiv general reconstruirea poveştilor de viaţă, astfel încât clientul să-şi poată interpreta experienţa dintr-o perspectivă diferită, cu efecte benefice. Se bazează pe capacitatea de a externaliza problemele, clientul devenind naratorul poveştii personale sau al problemei sale(30).

7. Materiale de autoajutor/autocontrol

Se adresează persoanelor cu AUD uşoare şi constau în materiale (cărţi, pagini web, manuale) care asistă pacientul în încercarea de schimbare a comportamentului de consum. Materialele de autoajutor par a avea avantajul flexibilităţii şi al accesibilităţii, astfel încât să poată fi folosite de client la un nivel adaptat nevoilor sale. În cazul consumului excesiv de alcool, un program prin corespondenţă bazat pe TCC a produs o scădere a consumului de alcool într-o perioadă de 12 luni(31).

8. Psihoeducaţia (PE)

Scopul principal al PE este să ofere informaţii despre afecţiune şi să ofere suport şi strategii de management al situaţiei; în cazul AUD, este recomandată a se folosi ca adjuvant la metodele convenţionale de tratament(2-5).

9. Alte forme de terapie:

Psihodinamice şi interpersonale. Terapiile psihodinamice s-au dezvoltat ca forme mai puţin intensive şi mai ieftine ale psihanalizei. În general, şedinţele durează 45-50 de minute şi se desfăşoară cu o frecvenţă de 1-3 şedinţe/săptămână, cu un minim de 16 şedinţe, dar poate continua şi pe durata a câţiva ani. Are la bază ideea că defensele sunt construite pentru a evita durerea sentimentelor ascunse în subconştient(32).

Studiile au arătat că terapia psihodinamică (utilizată în 12-36 de şedinţe), asociată cu consilierea generală, a fost asociată cu îmbunătăţiri în obţinerea şi menţinerea remisiunii şi cu îmbunătăţirea funcţionării psihosociale(33).

Ghidurile NSW recomandă utilizarea terapiilor psihodinamice pentru pacienţii cu AUD, acest tratament fiind adecvat pentru pacienţii bine motivaţi, care sunt dispuşi să acceseze o serie de probleme interne în plus faţă de tulburarea de consum (nivel de evidenţă 2)(2,33).

Intervenţii de reglare a emoţiilor – beneficiază de o atenţie deosebită în ultimii ani:

Terapia de reducere a stresului bazată pe relaxare de tip mindfulness (meditaţie) a fost folosită ca terapie unică pentru managementul dorinţei şi pentru prevenirea recăderilor sau în asociere cu alte terapii pentru pacienţii cu AUD. Există puţine studii care au testat eficienţa acestui tip de terapie, însă un studiu a arătat îmbunătăţirea motivaţiei pentru schimbare la 6 luni, precum şi scăderea cantităţii de alcool consumate la 3 luni, atât la pacienţii cu AUD, cât şi în cadrul grupului de control. Un alt studiu, care a evaluat eficacitatea în creşterea abstinenţei şi în reducerea cantităţii de alcool consumate pentru pacienţii care finalizaseră un program intensiv de tratament, a arătat scăderea numărului de zile de consum excesiv prin folosirea acestei metode(34).

Ghidurile revizuite raportează un nivel de evidenţă de nivel 3 (limitat şi slab calitativ) pentru utilizarea la pacienţii cu AUD a următoarelor intervenţii(2,4):

Terapia dialectică dezvoltată pentru tratamentul clienţilor cu personalitate borderline. Având în vedere comorbiditatea frecventă între consumul de substanţe şi impulsivitatea crescută asociată cu tulburarea de personalitate borderline, terapia poate fi utilă în cazul acestor pacienţi. O formă a acestei terapii a fost dezvoltată pentru a aborda comportamentele de consum şi pentru a dezvolta mecanisme de coping pentru a face faţă sevrajului şi cravingului. Două studii clinice randomizate au arătat eficacitatea formei modificate a terapiei dialectice, în sensul scăderii consumului de alcool faţă de grupul de control, care nu a primit niciun fel de terapie (nivel de evidenţă 2)(35).

Terapia prin acceptare şi angajament (ACT – Acceptance and Commitment Therapy), bazată pe TCC şi pe abordările de tip relaxare de tip mindfulness, are ca obiectiv creşterea acceptării experienţelor negative prin schimbarea perspectivei şi reorientarea comportamentelor; această acceptare poate creşte capacitatea clientului pentru schimbare(36)

Bibliografie

  1. Jethwa H. Social and psychological aspects of alcohol misuse and dependence. Drugs and Alcohol Today. 2009; 9: 29- 35.
  2. The New South Wales Ministry of Health: NSW Health: Drug and Alcohol Psychosocial Interventions Professional Practice Guidelines, 2008, NSW Department of Health (GL2008_009): Sydney.
  3. Soyka M, Kranzler HR, Berglund M, Gorelick D, Hesselbrock V, Johnson BA, Möller HJ & THE WFSBP TASK FORCE ON TREATMENT GUIDELINES FOR SUBSTANCE USE DISORDERS (2008) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Substance Use and Related Disorders, Part 1: Alcoholism. The World Journal of Biological Psychiatry. 2008; 9:1, 6-23.
  4. National Institute for Clinical Excellence (NICE): Alcohol-Use Disorders: Preventing the Development of Hazardous and Harmful Drinking. Public Health Intervention Guidance No. 24. London: NICE, 2010.
  5. American Psychiatric Association (APA). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Substance Use Disorders: Second edition. American Journal of Psychiatry. 2006; 163(8): pS1-s82.
  6. Anton RF, O’Malley SS, Ciraulo DA, et al. Combined pharmacotherapies and behavioural interventions for alcohol dependence: the Combine study: a randomized controlled trial. J Am Med Assoc. 2006; 295:2003-2017.
  7. Kleber HD, Weiss RD, Anton RF, et al. ‘Psychosocial treatments’ in part B: background information and review of available evidence in American Psychiatric Association Work Group on Substance Use Disorders’, Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, second edition, American Psychiatric Association, Washington DC 2006: 270-279
  8. Beck AT, et al. Cognitive Therapy of Substance Abuse. New York: Guilford Press, 1993.
  9. Finney JW, et al. ’Psychosocial Treatments for Alcohol Use Disorders’, a Guide to Treatments That Work, second edition, P.E. Nathan and J.M. Gorman, editors. Oxford University Press: New York, 2002.
  10. Annis HA. A relapse prevention model for treatment of alcoholics. In Treating Addictive Behaviors. Processes of Change (eds W. R. Miller & N. Heather), New York: Plenum Press, 1986.
  11. Kadden R, Carroll KM, Donovan D, et al. Cognitive-Behavioral Coping Skills Therapy Manual: A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals with Alcohol Abuse and Dependence. NIAAA Project MATCH Monograph, Vol. 3. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1995.
  12. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence (CG115): 2011-Feb
  13. Rosenblum A, Cleland C, Magura S, et al. Moderators of effects of motivational enhancements to cognitive behavioural therapy. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2005; 1: 35–58.
  14. Walitzer KS, Dermen KH & Barrick C. Facilitating involvement in Alcoholics Anonymous during out-patient treatment: a randomized clinical trial. Addiction. 2009; 104: 391–401.
  15. Prochaska JO, et al. Transtheoretical Therapy: Toward a More Integrative Model of Change. Psychotherapy: Theory, Research & Practice. 1982; 19(3): p276-288.
  16. Miller WR, et al. Motivational Interviewing, Second Edition: Preparing People for Change, New York: the Guilford Press, 2002.
  17. Project MATCH Research Group: Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol. 1997; 58:7–29. 
  18. Reid S, et al. The Efficacy of Compliance Therapy in Pharmacotherapy for Alcohol Dependence: a Randomised Controlled Trial. Journal of Studies on Alcohol. 2005; 66: p833-841.
  19. Niaura RS, Rohsenow DJ, Binkoff JA, et al. The relevance of cue reactivity to understanding alcohol and smoking relapse. Journal of Abnormal Psychology. 1988; 97: 133–152.
  20. Prendergast M, Podus D, Finney J, et al. Contingency management for treatment of substance use disorders: a meta-analysis. Addiction. 2006;101: 1546–1560.
  21. Walitzer KS, Dermen KH. Alcohol-focused spouse involvement and behavioural couples therapy: evaluation of enhancements to drinking reduction treatment for male problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004; 72: 944–955.
  22. Alessi SM, Hanson T, Wieners M, et al. Low-cost contingency management in community clinics: delivering incentives partially in group therapy. Experimental and Clinical Psychopharmacology. 2007; 15: 293–300.
  23. Heather N. Effectiveness of Brief Interventions Proved Beyond Reasonable Doubt. Addiction. 2002; 97: p297-299.
  24. Bien TH, et al. Brief Interventions for Alcohol Problems: a Review. Addiction. 1993; 88(3): 315-335.
  25. Baldacchino A, et al. The Self-Help Movement in the Addiction Field – Revisited. Journal of Addictions Nursing. 2006; 17: p47-52.
  26. Nowinski J, Baker S, Carroll KM. Twelve-Step Facilitation Therapy Manual: A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence. Rockville, Md, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1992.
  27. Vedel E, Emmelkamp PMG, Schippers GM. Individual cognitive behavioral therapy and behavioural couples therapy in alcohol use disorder: a comparative evaluation in community-based addiction treatment centres. Psychotherapy and Psychosomatics. 2008; 77: 280–288.
  28. Gingerich WJ, et al. Solution-Focused Brief Therapy: a Review of the Outcome Research. Family Process. 2000; 39(4): p477-498.
  29. O’Farrell TJ, Choquette KA, Cutter HS, Floyd FJ, Bayog R, Brown ED, Lowe J, Chan A, Deneault P. Cost-benefit and cost-effectiveness analyses of behavioral marital therapy as an addition to outpatient alcoholism treatment. J Subst Abuse. 1996; 8:145–166 
  30. McAdams DP, Janis LA, Lynne ES. The handbook of narrative and psychotherapy: Practice, theory, and research, Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc. 2004: 159-173.
  31. Andrews G, et al. Shortfall in Mental Health Service Utilisation. British Journal of Psychiatry. 2001; 179: p417-425.
  32. Leichsenring F, et al. Cognitive Behavioral Therapy and Psychodynamic Psychotherapy: Techniques, Efficacy and Indications. American Journal of Psychotherapy. 2006; 60(3): p233-259.
  33. Leichsenring F. Comparative Effects of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy and Cognitive-Behavioural Therapy in Depression: a Meta-Analytic Approach. Clinical Psychology Review. 2001; 21(3): p401-419.
  34. Zgierska A, Rabago D, Zuelsdorff M, et al. Mindfulness meditation for alcohol relapse prevention: a feasibility pilot study. Journal of Addiction Medicine. 2008; 2: 165–173.
  35. Robins CJ, et al. Dialectical Behaviour Therapy: Current Status, Recent Developments and Future Directions. Journal of Personality Disorders. 2004; 18(1): p73-88.
  36. Hayes SC, et al. Acceptance and Commitment Therapy. European Psychotherapy. 1999; 1(1): 2-9.