Preambul

Problema simptomelor somatice, corporale, inexplicabile medical, este abordată în mod revoluţionar în DSM-5 şi CIM-11. În general, despre această problemă se vorbeşte puţin, medicii evită să discute subiectul, pentru că a recunoaşte că nu poţi găsi o explicaţie la plângerile pacientului ridică problema competenţei şi autorităţii medicale. Iată de ce bibliografia extrem de bogată despre acest subiect este mai mult de origine „nordică”, adică din ţările în care deontologia medicală este în largul ei, acolo unde medicii se simt liberi să discute adevărul cu pacienţii lor, fără să le fie teamă că pierd beneficiile materiale sau prestigiul profesional.

Introducere

Elementul fundamental al consultaţiei medicale este întâlnirea dintre medic şi pacientul cu plângerile lui somatice. Aceste plângeri sunt denumite simptome şi ele orientează drumul pe care examinarea medicală o va lua în continuare şi, în final, contribuie efectiv la formularea unui model explicativ şi a unui diagnostic.

Sunt simptomele importante pentru specia umană? Din punct de vedere evolutiv simptomele corporale au avut două roluri care au ajutat la supravieţuirea speciei: i) ca semnal al răspunsului corporal faţă de o daună (de exemplu, infecţie) sau ii) ca semnal al nevoii de ajutor pentru supravieţuire (Stenkopf, 2015).

Cuvântul „simptom” vine din greacă („σύμπτωμα”) şi înseamnă accident, nenoroc, întâmplare, o îndepărtare de la statutul normal, o stare neobişnuită, un declin sau o deteriorare a funcţiei normale a persoanei. Un simptom este o stare subiectivă, este o trăire a persoanei care suferă de simptomul respectiv.

Cox şi colab. (2014) au făcut o analiză a înţelesului simptomelor şi semnelor medicale după ce au cules 30 de definiţii diferite din dicţionare şi tratate medicale. După ce au triat aceste definiţii, au mai rămas doar câteva dintre ele conform regulilor stipulate de Societatea de ontologie a terminologiei medicale („Ontology for General Medical Society”). Astfel, un simptom poate fi definit ca „experienţa subiectivă a unei schimbări în senzaţiile, funcţiile sau aparenţa corpului”. În schimb, semnul este „expresia obiectivă a schimbărilor din aparenţa şi funcţionarea corpului”. Semnele şi simptomele nu sunt categorii naturale („natural kind”), ele nu există independent în natură, nu sunt clase sau speţe naturale, doar medicina le consideră universale în numele unui realism ontologic.

Simptomele sunt raţiunea pentru care o persoană merge la doctor. Simptomele fizice precum durerea de cap, durerea de spate ori oboseala sunt foarte obişnuite în populaţia generală. Două treimi dintre bărbaţi şi patru cincimi dintre femei raportează cel puţin un simptom fizic în ultimele două săptămâni. Totuşi majoritatea oamenilor nu contactează un doctor pentru aceste simptome. Când oamenii se duc la medicul de familie pentru astfel de simptome, 80% dintre aceştia merg doar pentru o singură vizită medicală (Olde Hartman, 2011) şi numai 1% dintre aceşti pacienţi sunt văzuţi mai departe de medicii specialişti (Green et al., 2001).

Modul cum simptomele sunt prezentate doctorilor este determinat de contextul social în care simptomele sunt experimentate, de felul cum boala este construită din punct de vedere cultural şi social, de credinţele şi aşteptările pacientului privitoare la boală şi de limbajul utilizat de ambele părţi, de doctor şi de pacient.

Privind modul cum simptomele medicale şi expresiile lor sunt construite în timpul consultaţiei medicale, Berrios şi Markova (2006) preiau ideea lui Platon, care împarte spaţiul epistemologic în două părţi: i) inteligibil, raţional şi ii) subiectiv. Aceşti autori vorbesc despre faptul că simptomele se fac vizibile atât în spaţiul „lingvistic convenţional”, cât şi în spaţiul „metalingvistic”. Conform teoriei lor, noi putem avea simptome care sunt prezentate în mod explicit, precum simptomele corporale, şi simptome care sunt prezentate în mod „metaforic” sau „simbolic”, ca în cazul simptomelor fără o explicaţie fiziopatologică sau psihopatologică. În acest context, Berrios şi Markova vorbesc despre faptul că simptomele pot fi împărţite în două categorii sau „ordine”: simptome „originale” şi simptome „fenocopii”, adică simptome care le imită pe cele originale, dar care nu sunt susţinute de aceleaşi mecanisme biologice. În acest context, Stones şi colab. (2013) amintesc de simptomele neurologice funcţionale care sunt imitaţii sau sunt cameleoni ale altor condiţii somatice. Astfel, este subliniată importanţa discuţiei despre care este adevăratul înţeles al simptomelor inexplicabile medical.

Doctorii caută să înţeleagă simptomele prin formularea unei explicaţii fiziopatologice şi apoi încearcă să facă diagnosticul. Acest proces are la bază concepţia că simptomele corporale pot fi de trei feluri (Sarpe et al., 2006):

  • simptomele fizice care sunt expresia unei patologii organice, adică ele pot fi explicate prin mecanisme fiziopatologice;

  • simptomele fizice care nu exprimă o patologie organică, dar pot fi explicate prin mecanisme psihopatologice, precum simptomele fizice din anxietate sau depresie;

  • simptome fizice care nu pot fi explicate nici fiziopatologic şi nici psihopatologic; acestea din urmă au primit denumirea generică de „simptome inexplicabile medical”.

Afirmaţiile de mai sus reflectă „esenţialismul medical”, care spune că simptomele corporale reflectă o patologie organică, adică o boală a corpului. Această abordare stă la baza modelului medical al bolii. Nucleul central al acestei abordări este ideea că boala poate fi înţeleasă şi explicată pe deplin doar în termenii devianţei de la norme biologice care sunt evidenţiabile şi măsurabile, adică boala are simptome, semne fizice şi markeri biologici.

Boala însă trebuie deosebită epistemologic de suferinţă. Suferinţa este experienţa schimbărilor în starea fiinţei şi în funcţia socială (Eisenberg, 1977). Astfel, se poate spune că boala este ceva al organismului, în timp ce suferinţa este ceva al omului (Helman, 1981). Suferinţa se referă la trăirea bolii şi cuprinde experienţele subiective ale individului care prezintă boala. Despre suferinţă vorbeşte pacientul în plângerile lui, iar despre boală vorbeşte doctorul, care traduce suferinţa pacientului în simptome şi semne. Medicul oferă pacientului un cadru explicativ pentru plângerile lui, iar simptomele lui capătă un nume şi ele duc la un diagnostic şi la o boală, care şi ele capătă un nume (Jutel, 2011).

Ce sunt simptomele inexplicabile medical?

Cu toate că medicina modernă este ancorată în paradigma biologică, domeniul simptomelor este încă dominat de dualismul minte-corp şi simptomele pacienţilor sunt încă împărţite în simptome fizice şi simptome psihice.

Simptomele fizice sunt considerate ca simptome „reale” şi pacienţii cu astfel de simptome sunt văzuţi ca având o tulburare corporală, adică au o suferinţă adevărată, în timp ce simptomele psihice sunt considerate ca simptome „non-reale”, iar suferinţa are sediul „în mintea pacienţilor”; aceşti pacienţii sunt văzuţi ca fiind responsabili de problemele lor (Harcher and Arroll, 2008).

Indiferent de originea lor, există simptome severe şi simptome vagi, uşoare sau versatile. Pentru mulţi oameni, experienţa oboselii, a durerilor musculare sau a problemelor digestive reprezintă o chestiune la ordinea zilei, aceste simptome apărând şi dispărând tot aşa de repede precum au apărut. Pentru alţii, aceste probleme sunt persistente, interferând semnificativ cu viaţa de zi cu zi şi cauzând o mulţime de consultaţii medicale. Faptul că, uneori, în spatele acestor simptome nu se găseşte nicio cauză organică sau o explicaţie medicală constituie o problemă frustrantă atât pentru medic, cât şi pentru pacient. Inabilitatea de a găsi o explicaţie medicală pentru simptome recurente corporale pune la îndoială competenţa medicului şi adesea generează o coliziune între medic şi pacient. Din această cauză, recunoaşterea, înţelegerea şi gestionarea simptomelor inexplicabile medical reprezintă o sarcină esenţială pentru practica medicală curentă.

În medicina somatică, termenul de „simptome inexplicabile medical” a câştigat în popularitate în ultimii 20-30 de ani, pentru că ajută la identificarea şi descrierea pacienţilor cu plângeri somatice cu etiologie neclară (Henningsen şi colab., 2011). Înainte de aceasta s-a utilizat termenul „tulburări funcţionale”, în special în neurologie, pentru a denumi tulburări reversibile ale funcţionării unui organ sau sistem, în contrast cu simptomele date de modificări structurale ireversibile (Fink et al., 2015). În psihiatrie s-a utilizat termenul de simptome de somatizare, termen prin care au fost denumite aceste simptome.

În cazul simptomelor fără o cauză organică decelabilă, Kirmayer şi Robins (1991) susţin că ar trebui făcută o distincţie între:

  • simptomele fizice inexplicabile, care pot fi ori componentele fiziologice ale anxietăţii sau depresiei, ori evenimente patologice minore care pot fi interpretate greşit de către subiect ca fiind semne ale unei afecţiuni severe, şi

  • simptomele realmente izvorâte din subiectivitatea pacientului şi care nu pot fi atribuite nici tulburărilor fizice şi nici tulburărilor psihice. Acestea din urmă ar fi adevăratele simptome inexplicabile medical. Termenul de somatizare a fost larg utilizat pentru a indica acest proces prin care distresul psihologic este transformat în simptome somatice.

O listă de simptome inexplicabile medical ar putea cuprinde: durerea de spate, durerea articulară, durerea de cap, slăbiciunea, oboseala, tulburările de somn, dificultăţile de concentrare, pierderea apetitului, schimbări de greutate, neliniştea, încetinirea gândirii, durerea în piept, gâfâiala şi senzaţia de lipsă de aer, palpitaţiile, ameţeala, nodul în gât, apatia, greaţa, tranzitul intestinal rapid, balonarea, constipaţia sau durerea abdominală (Burton, 2013). Când astfel de simptome se grupează într-un mod comprehensiv, ele pot forma sindroame funcţionale, fără etiologie precizată, care se întâlnesc în mai toate specialităţile medicale. Aceste sindroame sunt cunoscute şi ca boli psihosomatice. În figura 1 sunt prezentate simptomele inexplicabile medical şi sindroamele funcţionale cronice.
 

Figura 1. Sindroamele funcţionale somatice şi simptomele inexplicabile medical (Burton, 2004)
Figura 1. Sindroamele funcţionale somatice şi simptomele inexplicabile medical (Burton, 2004)

Fiecare specialitate medicală pare să aibă cel puţin un sindrom somatic inexplicabil: fibromialgia în reumatologie, sindromul colonului iritabil în gastroenterologie, durerea precordială noncardiacă în cardiologie, sindromul de oboseală cronică în bolile infecţioase, sindromul de hiperventilaţie în pneumologie, convulsiile pseudoepileptice în neurologie şi sindromul de senzitivitate chimică în alergologie (Chalder şi Willis, 2017). În tabelul 1 sunt prezentate sindroamele funcţionale somatice în funcţie de specialitatea medicală. Prevalenţa acestor sindroame este de aproximativ 53% în cardiologie, 58% în gastroenterologie, 52% în neurologie şi 45% în reumatologie (Rolfe şi Burton, 2013).
 

Tabelul 1. Sindroamele funcţionale, după specialităţile medicale
Tabelul 1. Sindroamele funcţionale, după specialităţile medicale

Există câteva definiţii ale „simptomelor inexplicabile medical” (SIM). Vorbim despre SIM când „prezentarea clinică a simptomelor este incompatibilă cu o boală fizică cunoscută şi/sau în absenţa semnelor relevante clinice şi/sau a rezultatelor de la investigaţii de laborator care să susţină un diagnostic de boală fizică” (Sumathipala et al., 2006). Pentru Fink şi colab. (2002), SIM pot fi definite ca fiind „condiţii clinice unde plângerile fizice ale pacientului cauzează o grijă ori un disconfort excesiv sau când ele fac ca pacientul să caute tratament, dar pentru care nu a fost găsită nicio patologie organică sau o bază fiziopatologică”. În plus, Hubley şi colab. (2014) au considerat că SIM „cauzează o dizabilitate funcţională semnificativă sau un distres care nu poate fi atribuit numai anxietăţii, depresiei sau psihozei; ele se referă la sindroame funcţionale (de exemplu, fibromialgia sau sindromul colonului iritabil) şi la simptome care sunt identificabile cu cele ale unor boli, dar care sunt mai frecvente, mai intense sau mai persistente comparativ cu aceleaşi simptome din bolile fizice bine definite”.

Eriksen şi Risor (2013) consideră că există trăsături comune acestor simptome, precum:

  • lipsa unei etiologii clare/etiologia rămâne nedetectată;

  • posibilele mecanisme biologice implicate sunt necunoscute;

  • pacienţii suferă de o diversitate de simptome şi semne clinice dificil de descris şi versatile în timp;

  • multe dintre aceste simptome conduc la diagnostice care sunt contestate şi care nu sunt prezente în clasificările internaţionale;

  • existenţa acestor simptome este bazată doar pe raportarea subiectivă a pacientului;

  • terapia cognitivă este adesea considerată a fi o intervenţie eficace;

  • aceste simptome afectează o proporţie semnificativă din populaţie, deşi prevalenţa lor este încă incertă.

Pentru mulţi doctori, simptomele inexplicabile medical se plasează în „no-man’s land”, adică între teritoriul medicinei somatice şi cel al psihiatriei. Edwards şi colab. (2010) spuneau că aceste simptome sunt „mai curând o situaţie dificilă, clinică şi socială, incluzând un larg spectru de prezentări care sunt dificil de explicat şi încadrat într-o patologie cunoscută”.

Care ar fi cel mai bun termen pentru aceste simptome este încă un subiect de controversă. Au mai fost utilizaţi termeni ca simptome somatice funcţionale, simptome psihosomatice, simptome vagi sau plângeri subiective. Până la urmă, termenul de simptome inexplicabile medical („medically unexplained symptoms”) a rămas cel mai utilizat, din cauză că acest termen este descriptiv, neutru şi pe larg folosit în literatura ştiinţifică (Hilderink et al., 2008).

Sharpe (2013) se întreabă dacă acest termen este folositor şi spune că „această denumire este în mod clar folositoare ca o etichetă clinică pragmatică ce indică dacă un simptom este asociat sau nu cu o boală serioasă şi, în subsidiar, cât de necesar este ca aceste simptome să primească un tratament medical. Există evidenţa că toate simptomele somatice sunt într-o măsură oarecare explicabile şi inexplicabile, ele nu sunt numai reflectarea unei patologii corporale sau a unor procese mentale, mai curând ele reflectă felul cum creierul integrează factorii etiologici biologici, psihologici şi sociali.”

În final trebuie să reamintim ce spuneau Kirmayer şi colab. (2004): „Termenul de simptome inexplicabile medical numeşte de fapt o situaţie neplăcută clinic şi social, şi nu o boală specifică”.

Epidemiologia simptomelor inexplicabile medical

Un simptom inexplicabil medical, izolat şi uşor este un fenomen frecvent în populaţia generală şi nu conduce la examinări medicale. Când aceste simptome sunt persistente, ele generează vizite medicale, devenind o problemă costisitoare, atât pentru individ, cât şi pentru sistemul medical. De exemplu, în Anglia, se estimează că aceste simptome conduc la costuri de peste 3 miliarde de lire sterline pe an (Bermingham şi colab., 2010) şi, în medie, ar genera peste 400 de milioane consultaţii pe an, cele mai multe consultaţii fiind pentru durere, cefalee, oboseală şi ameţeli (Kroenke, 2003).

Se consideră că 20-25% dintre toate vizitele din sistemul îngrijirilor primare sunt făcute pentru simptome vagi, uşoare, fără o cauză organică, şi că 20-40% dintre pacienţii văzuţi de medicii specialişti nu primesc un diagnostic clar, pentru că prezintă aceste simptome „inexplicabile” sau „funcţionale”.

În Olanda, simptomele somatice funcţionale sau inexplicabile sunt clasificate pe locul al doilea pe o listă de 10 cele mai frecvente simptome întâlnite la nivelul îngrijirilor primare (Olde Hartman şi colab., 2004). Iar în Danemarca, 84% dintre femei şi 75% dintre bărbaţi prezintă cel puţin un simptom corporal dintr-o listă de 13 simptome somatice şi se estimează că 80% dintre oameni vor experimenta în următoarea lună unul sau mai multe astfel de simptome. Totuşi, aceste simptome sunt autolimitante, tranzitorii şi numai unul din patru indivizi se va prezenta la medic (Stone şi colab., 2002). Într-o metaanaliză făcută de Haller şi colab. (2015), procentul pacienţilor cu cel puţin un simptom inexplicabil medical reprezintă între 40,2% şi 49% din totalul consultaţiilor la nivelul îngrijirilor primare.

Schwartz (2015) spune că prevalenţa simptomelor inexplicabile medical este între 5% şi 65% la nivelul îngrijirilor primare şi între 37% şi 66% în clinicile de specialitate, iar plaja largă a acestor cifre s-ar explica prin greutatea definirii unui caz cu astfel de simptome.

În Germania, Hiller şi colab. (2006) analizează un larg eşantion din populaţia generală şi găsesc că 81,6% dintre persoanele analizate au raportat cel puţin un simptom dintr-o listă de 53 de simptome somatice cunoscute a fi fără o cauză organică. Tot în Germania, în secţiile specializate din spitale, pacienţii cu simptome inexplicabile ajung să fie aproximativ 52% din toate internările noi (Fischer, 2015). În Marea Britanie sunt studii care arată că 15-19% din totalul consultaţiilor se fac pentru simptome fără o cauză organică (Rief şi Isaak, 2007). În Olanda, simptomele fără o cauză organică sunt răspunzătoare pentru o consultaţie din patru la nivelul medicilor de familie şi 20-24% dintre pacienţii văzuţi de un specialist nu primesc un diagnostic clar (Olde Hartman şi colab., 2004). Totuşi, se crede că la 50-75% dintre indivizii diagnosticaţi cu simptome inexplicabile medical vor dispărea simptomele în următoarele 12-15 luni, în timp ce numai la 10-30% dintre indivizi simptomele se vor amplifica (Olde Hartman et al., 2013).   8

(continuare în numărul 57)