FOCUS

Tulburările psihotice în ICD-11 comparativ cu ICD-10

 Psychotic disorders in ICD-11 – a comparison with ICD-10

Mircea LĂZĂRESCU, Ioana-Alexandra Riviş, Cristina Bredicean

First published: 15 aprilie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.56.1.2019.2277

Abstract

The chapter regarding psychoses in ICD-11 has significant modifications compared to ICD-10, beginning with the placement following the order of disorder’s presentation and continuing with the emphasis on the evolutive aspect. There is introduced, as novelty, a specification regarding the “symptomatic manifestations in primary psychotic disorders”, and the diagnosis based on the presence of a minimum number of symptoms (DSM-4 model) is abandoned. The presentation is clear. Catatonia is presented separately, and in the chapter “Mood disorders” a great importance is given to their combination with psychotic symptoms.

Keywords
psychotic disorders, schizophrenia, schizoaffective disorder

Rezumat

Capitolul privitor la psihoze din ICD-11 prezintă modificări semnificative în raport cu ICD-10, începând cu plasarea în ordinea prezentării tulburărilor şi continuând cu accentul care se pune pe aspectul evolutiv. Este introdusă, ca noutate, o specificare referitoare la „manifestări simptomatice în tulburările psihotice primare”, iar modelul diagnosticului bazat pe prezenţa unui număr minim de simptome (ca în DSM-4) este abandonat. Prezentarea este clară. Catatonia este prezentată separat, iar în capitolul „Tulburări dispoziţionale” se acordă o mare importanţă combinaţiei acestora cu simptome psihotice.  

Capitolul privitor la psihoze din ICD-11(3) se intitulează „Schizofrenia şi alte tulburări psihotice primare“. El prezintă câteva noutăţi remarcabile în raport cu ICD-10. Este al doilea în lista claselor nosologice, urmând tulburărilor neurodevelopmentale şi diferenţiindu-se astfel de ICD-10(2), în care era precedat de Tulburări mentale organice şi de cele datorate consumului de substanţe. La fel ca celelalte, acest capitol este redactat concis, având strictul obiectiv de a servi pentru statistică unor persoane care sunt la curent cu psihiatria contemporană.

Lipseşte orice intenţie didactică (definiţii ale simptomelor ori ale condiţiilor psihopatologice) sau alte precizări necesare şi utile pentru cercetare. În etichetarea claselor de patologie nu este folosită, ca în DSM-5(1), expresia „spectru”. Categoriile introduse în capitol sunt:

1. Schizofrenia

2. Tulburarea schizo-afectivă

3. Tulburarea schizotipală

4. Tulburări psihotice scurte şi tranzitorii

5. Tulburarea delirantă

6. Manifestările simptomatice.

Dintre categorii, nu mai este inclusă, ca în ICD-10, Tulburarea delirantă indusă, iar Tulburarea catatonică este plasată într-un capitol separat. Secţiunea „Manifestări simptomatice în tulburările psihotice primare” este o inovaţie; ea se aplică doar după ce este formulat unul dintre cele cinci diagnostice menţionate şi cuprinde:

  • simptome psihotice pozitive şi negative;

  • simptome depresive, maniacale;

  • simptome psihomotorii;

  • simptome cognitive (se face astfel loc pentru menţionarea în diagnosticul clinic al tulburărilor neurocognitive).

La fel ca în întregul ICD-11, se acordă o importanţă crescută aspectului evolutiv, urmându-se a se preciza dacă este vorba despre:

  • primul episod în desfăşurare actuală

  • episoade multiple în parţială remisiune / în remisiune completă. (În schimb, nu se notează eventuala vulnerabilitate sau posibilele stări prodromale.)

Simptomatologia psihotică este invocată şi în alte capitole, mai cu seamă în cel privitor la tulburarea afectivă bipolară, tulburarea depresivă şi tulburările consumului de substanţe psihoactive.

Schizofrenia. Schizofrenia este prezentată în ICD-11 mai simplu ca în ICD-10 (şi DSM-5), renunţându-se la formele clinice; se menţine durata minimă de o lună de prezenţă a simptomatologiei şi nu se invocă (ca în DSM-5) vreo diferenţă între tulburarea schizofreniformă şi tulburarea schizofrenică.

Simptomatologic, se menţine distincţia între delir şi fenomenele de control (influenţă) xenopatice asupra sinelui; nu este invocat „delirul bizar”, dar se menţionează dezorganizarea ideo-verbală, cea motivaţional-comportamentală, simptomatologia negativă (afect tocit, avoliţie) şi posibila catatonie. Privitor la aspectul evolutiv, în afară de menţionatele variante – episod unic şi episoade multiple, cu remisiune parţială şi completă –, se menţionează şi evoluţia continuă, de peste un an, evoluţie care, şi ea, poate fi evaluată ca fiind în remisiune completă. Nu este comentată problematica adusă în discuţie privitoare la fazele: prodromală, activă şi reziduală.

Tulburarea schizoafectivă. Tulburarea schizoafectivă este etichetată ca o tulburare care conţine, în acelaşi episod, atât simptomatologia specifică schizofreniei, cât şi simptomatologie specifică episodului maniacal, mixt sau depresiv (moderat sau sever) în acelaşi timp sau succesiv (cu interval de cel mult câteva zile); poate fi prezent şi sindromul catatonic. Se aplică aceeaşi schemă evolutivă ca şi la schizofrenie: episod unic, multiplu, continuu – în desfăşurare, în remisiune parţială şi totală. Nu se precizează eventuale moduri de combinare între schizofrenie şi tulburarea schizoafectivă.

Tulburarea schizotipală. Tulburarea schizotipală este menţionată (la fel ca în ICD-10) în această clasă de diagnostic, fără trimitere la tulburările de personalitate, cum o întâlnim în DSM-5; durata este evaluată „la câţiva ani”. Ca simptomatologie se menţionează:

  • Excentricităţi în comportament, aspect şi vorbire.

  • Distorsiuni cognitive perceptuale şi convingeri neobişnuite.

  • Capacitate redusă de relaţionare interpersonală.

  • Afect restrictiv neadecvat, anhedonie (schizotipie negativă), ideaţie paranoidă, de referinţă, halucinaţii (schizotipie pozitivă).

  • Polarizarea între schizo pozitiv şi schizo negativ la acest nivel este mai explicită decât la nivelul schizofreniei pozitive.

Tulburarea psihotică acută şi tranzitorie este caracterizată prin debut acut, uneori în 48 de ore, cu lipsa oricărui prodrom, atingându-se maximumul în două săptămâni. Simptomele includ delirium, halucinaţii, dezorganizarea gândirii, perplexitate sau confuzie, tulburări ale afectului, dispoziţiei, posibile simptome catatoniforme (nu sunt menţionate tulburări de depersonalizare/derealizare). Simptomatologia se schimbă de obicei rapid în natura şi intensitatea ei, de la zi la zi sau în aceeaşi zi. Durata nu depăşeşte trei luni, de obicei fiind sub o lună. Spre deosebire de ICD-10, nu mai sunt menţionate subtipuri; mai mult chiar, simptomatologia de transparenţă, influenţă şi control nici nu mai este menţionată. Se cere a fi precizat dacă este primul episod sau sunt episoade recurente.

Tulburarea delirantă se caracterizează prin prezenţa unui delir persistent mai mult de trei luni (în titlu nu mai este menţionată expresia „persistent”, ca în ICD-10). Lipsesc simptome pentru episodul depresiv, maniacal, mixt şi alte simptome de schizofrenie. Pot fi prezente unele tulburări perceptive (iluzii, halucinaţii, false identificări) corelate delirului. În afară de manifestări corelate delirului, afectivitatea, vorbirea şi comportamentul nu sunt afectate. Nu sunt menţionate teme delirante (ca în DSM-5 şi ICD-10), cum ar fi persecuţia, grandiozitatea, hipocondria, gelozia, erotomania. Nu sunt menţionate eventualele simptome depresive şi maniacale, deoarece problema este reluată într-un alt capitol, cel al tulburărilor de dispoziţie.

ICD-11 nu are până în prezent un glosar cu definirea termenilor, astfel încât nu se precizează nici ce se înţelege prin conceptul „psihotic”.

Este de presupus, din felul în care este structurat manualul, că se acceptă viziunea DSM-5 conform căreia termenul „psihotic“ se referă la un set de simptome constând din delir, halucinaţii, dezorganizare ideo-verbală şi motivaţională, comportament şi simptomatologie negativă. Rezultă că psihopatologia maniacală şi depresivă, chiar în formele lor grave, nu ar face parte din patologia psihotică, astfel încât, atunci când sunt prezente simptomele respective, ele nu sunt etichetate ca psihotice. ICD-11 acordă un spaţiu lărgit combinaţiei dintre patologia dispoziţională şi cea psihotică, dar cu destule neclarităţi.

Trimiterea care se face la psihoză în cursul întregului capitol menţionează ca simptome doar delirul şi halucinaţiile, nu şi pe celelalte. Prezenţa acestora ar conduce probabil la diagnosticul de episoade schizoafective. Atenţia care se acordă în ICD-11 tulburărilor dispoziţionale cu simptome psihotice ridică problema interferenţei între cele două clase de psihopatologie majore. De menţionat că nu se face precizarea dacă prezenţa delirului sau a halucinaţiilor are în vedere o tematică congruentă sau incongruentă. De asemenea, nu se precizează statutul nosologic al simptomelor de transparenţă/influenţă (şi al altor simptome de prim rang schneiderian) care sunt în prezent destul de bine acreditate şi pentru tulburarea bipolară, fără necesitatea de a încadra cazurile respective în episoade schizoafective.

Extinderea pe care ICD-11 o acordă cazuisticii de tulburări dispoziţionale bipolare şi depresive cu simptome psihotice, la care se adaugă cea cu episoade schizoafective, lărgeşte foarte mult sfera patologiei psihotice. Faptul că şi în cazul schizofreniei se pot nota simptome de serie maniacală şi depresivă ridică în plus problema intersecţiei între patologia de serie psihotică centrată pe schizofrenie şi cea de serie dispoziţională centrată pe bipolaritate. 

Bibliografie

  1. American Psychiatric Association. DSM-5 – Manual de diagnostic şi clasificare statistică a tulburărilor mintale. Bucureşti: Editura Medicală Callisto; 2016.
  2. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. ICD-10: Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament – Descrieri clinice şi îndreptare diagnostice. Bucureşti: Editura Trei; 2016.
  3. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD-11 Revision.