Știri

Abcesul endocranian - complicaţie severă în patologia supurativă otică

Supuraţiile urechii medii şi mastoidei continuă să determine complicaţii cu risc vital, în pofida metodelor performante de diagnostic şi a antiobioterapiei din ce în ce mai agresive şi mai accesibile. Având drept material de analiză cazuistica personală de supuraţii otice complicate cu abcese endocraniene, autorii propun un protocol de diagnostic şi tratament, prezentând şi două cazuri clinice ilustrative.
Alina Cristiana Anghel, Cătălina Ghiocel, Panaiota Dumitrache, Elena Anghel, Janina Becherescu
10 Martie 2016
Știri
10 Martie 2016

Abcesul endocranian - complicaţie severă în patologia supurativă otică

Supuraţiile urechii medii şi mastoidei continuă să determine complicaţii cu risc vital, în pofida metodelor performante de diagnostic şi a antiobioterapiei din ce în ce mai agresive şi mai accesibile. Având drept material de analiză cazuistica personală de supuraţii otice complicate cu abcese endocraniene, autorii propun un protocol de diagnostic şi tratament, prezentând şi două cazuri clinice ilustrative.
Alina Cristiana Anghel, Cătălina Ghiocel, Panaiota Dumitrache, Elena Anghel, Janina Becherescu

Din aceeași categorie

ORL.ro

Abstracte Forum ORL.ro 2015

ORL.ro

Cancerul foselor nazale şi al sinusurilor paranazale - Caz clinic: formaţiune tumorală nazoetmoidală dreaptă - carcinom adenoid chistic slab diferenţiat

ORL.ro

Paroxismia vestibulară - compresia vasculonervoasă a nervului cohleo-vestibular

Supuraţiile urechii medii şi mastoidei pot determina complicaţii endocraniene ce reprezintă urgenţe reale prin riscul lor vital(1). Constituirea acestor complicaţii este determinată şi explicată prin poziţionarea anatomică a osului temporal la baza craniului şi prin conexiunile pe care acesta le are cu structurile endocraniene (vasculare, nervoase, şanţuri, tuneluri, orificii)(2).

Majoritatea complicaţiilor endocraniene au indicaţie chirurgicală şi se încadrează în domeniul de lucru al chirurgului otolog - cu supraspecializare în chirurgia bazei de craniu, respectiv: meningoencefalita (viza chirurgicală este în acest caz a focarului de origine), tromboflebita/ tromboza sinusurilor durale, abcese: extradural, subdural, cerebral (adiacent focarului primitiv otic - cu care comunică sau nu printr-un pedicul şi la distanţă - după Marcovici şi Lavrov) şi cerebelos(3,4,5).

Abcesul endocranian otogen este una dintre cele mai grave complicaţii ale supuraţiilor urechii medii şi mastoidei. În perioada 2005-2014, în cazuistica personală a autorilor au fost înregistrate 82 de cazuri de supuraţii otice complicate endocranian, 43 fiind cu abcese endocraniene (16 - extradurale, 7 - subdurale, 8 - cerebrale - intraparenchimatoase, 12 - cerebeloase).

Modelul de lucru, diagnostic şi terapeutic, în patologia supurativă otică (cu complicaţii endocraniene confirmate sau potenţiale), efectuat pe baza experienţei din centrele de referinţă internaţionale şi corelat cu experienţa clinică de la noi, cuprinde (succedând examenului clinic general):

1) Examen clinic ORL - completat cu:

  •  examinări otoendoscopice şi otomicroscopice
  •  examinări audiometrice
  •  examinări microbiologice.

2) Examinarea imagistică după următorul protocol

Protocol de Explorare Imagistică (colesteatom) → secţiuni axiale şi coronale

CB-CT sau HR-CT (0,6 mm) - când nu este posibil CB-CT

↓

non-EPI-DWI-MR (gadolinium)

+/_ T1, T2 weighted MR → în evaluarea postoperatorie a cazurilor la care s-a efectuat obliterarea cu grăsime(6,7,8)

  •  CB-CT = Cone Beam - Computer Tomography
  •  HR-CT = High Resolution - Computer Tomography
  •  non-EPI-DWI-MR=non-Echo-Planar Diffusion-Weight­ed Imaging-Magnetic Resonance

3) Consulturi interdisciplinare - raportat la situaţia clinică şi imagistică.

4) Corelarea datelor clinice, biologice şi imagistice → stabilirea indicaţiei şi a tipului abordului chirurgical → otoneurochirurgie (asanarea focarului supurativ primar otic - cu obţinerea unei cavităţi intratemporale şi, după caz, a celui secundar endocranian)

5) a) În cazul obliterării complete a cavităţii chirurgicale obţinute în urma asanării focarului supurativ otic: controlul postoperator se efectuează clinic şi imagistic o dată pe an, timp de minimum 10 ani de la intervenţia chirurgicală. Protocolul imagistic de respectat este cel menţionat mai sus. Menţiune: controalele postoperatorii se efectuează suplimentar în orice situaţie clinică ce ridică suspiciunea recidivei patologiei.

Tabelul 1. Caz clinic 1
Tabelul 1. Caz clinic 1

b) În cazul menţinerii deschise a cavităţii chirurgicale obţinute: controlul postoperator clinic ORL - otomicroscopic şi otoendoscopic se efectuează trimestrial, în caz de evoluţie favorabilă, şi suplimentar în orice situaţie clinică agravantă(9).

Din cazuistica personală a autorilor vom prezenta două cazuri clinice ilustrative.

De asemenea, se remarcă modificările de structură osoasă la nivel mastoidian drept, determinate de procesul supurativ şi de intervenţia chirurgicală iniţială, efectuată simultan cu intervenţia neurochirurgicală.

Observaţie - evoluţia stării locale şi generale a fost favorabilă, fără deficite neurologice, dar pacienta acuză inconvenientul secundar intervenţiei chirurgicale, determinat de lipsa tăbliei osoase la nivel occipital; la inspecţie, se observă cu uşurinţă aspectul pulsatil al regiunii neacoperite de os.

Figura 1. Cicatrice la nivelul scalpului, în urma craniotomiei occipitale, cu extensia inciziei la nivel cervical posterior (paramedian drept). Din cauza leziunilor extinse de osteită a osului occipital de partea dreaptă s-a practicat rezecţia extinsă (până în ţesutul osos sănătos); defectul osos nu a fost acoperit cu materiale de substituţie a tăbliei osoase (2013)
Figura 1. Cicatrice la nivelul scalpului, în urma craniotomiei occipitale, cu extensia inciziei la nivel cervical posterior (paramedian drept). Din cauza leziunilor extinse de osteită a osului occipital de partea dreaptă s-a practicat rezecţia extinsă (până în ţesutul osos sănătos); defectul osos nu a fost acoperit cu materiale de substituţie a tăbliei osoase (2013)
Figura 2. Cicatrice retroauriculară dreaptă efectuată pentru drenajul focarului supurativ otic în acelaşi timp operator cu drenajul colecţiei cerebrale
Figura 2. Cicatrice retroauriculară dreaptă efectuată pentru drenajul focarului supurativ otic în acelaşi timp operator cu drenajul colecţiei cerebrale
Figura 3. Imagine endoscopică de la nivelul CAE drept cu evidenţierea unei mase plipoase care se exteriorizează prin perforaţia membranei timpanice, corespunzătoare cadranelor superioare; pentru vizualizarea acestor elemente s-a practicat aspiraţia secreţiilor mucopiosangvinolente prezente în cantitate abundentă
Figura 3. Imagine endoscopică de la nivelul CAE drept cu evidenţierea unei mase plipoase care se exteriorizează prin perforaţia membranei timpanice, corespunzătoare cadranelor superioare; pentru vizualizarea acestor elemente s-a practicat aspiraţia secreţiilor mucopiosangvinolente prezente în cantitate abundentă
Figura 4. Serie de imagini de la examinarea CT în secţiune axială, cu evidenţierea de modificări sugestive pentru colecţie importantă la nivelul FCP şi a „semnului delta” ispilateral, caracteristic pentru tromboza de sinus venos (sigmoid)
Figura 4. Serie de imagini de la examinarea CT în secţiune axială, cu evidenţierea de modificări sugestive pentru colecţie importantă la nivelul FCP şi a „semnului delta” ispilateral, caracteristic pentru tromboza de sinus venos (sigmoid)
Figura 5. Imagine de examinare CT craniocerebrală (efectuată înaintea celei de-a doua intervenţii chirurgicale otice în 2014), cu evidenţierea unei lipse extinse de substanţă osoasă la nivelul regiunii occipitale drepte, rezultată în urma intervenţiei neurochirurgicale de asanare a colecţiei supurative de la nivelul fosei cerebrale posterioare
Figura 5. Imagine de examinare CT craniocerebrală (efectuată înaintea celei de-a doua intervenţii chirurgicale otice în 2014), cu evidenţierea unei lipse extinse de substanţă osoasă la nivelul regiunii occipitale drepte, rezultată în urma intervenţiei neurochirurgicale de asanare a colecţiei supurative de la nivelul fosei cerebrale posterioare
Figura 6. Inspecţia la finalul intervenţiei chirurgicale (mastoidectomie radicală dreaptă), cu evidenţierea breşelor osoase spre fosa cerebrală posterioară, respectiv medie
Figura 6. Inspecţia la finalul intervenţiei chirurgicale (mastoidectomie radicală dreaptă), cu evidenţierea breşelor osoase spre fosa cerebrală posterioară, respectiv medie
Figurile 7 şi 8. Imagini CT craniocerebrale în secţiunea sagitală (figura 7) şi coronală (figura 8), care prezintă modificări sugestive pentru colecţie (abces) cerebeloasă şi, respectiv, tromboză de sinusuri venoase (SS, ST)
Figurile 7 şi 8. Imagini CT craniocerebrale în secţiunea sagitală (figura 7) şi coronală (figura 8), care prezintă modificări sugestive pentru colecţie (abces) cerebeloasă şi, respectiv, tromboză de sinusuri venoase (SS, ST)
Tabelul 2. Caz clinic 2
Tabelul 2. Caz clinic 2
Figura 9 a şi b. I Imagini de examinare CT craniocerebrală în secţiune coronală: a. la nivelul colecţiei cerebeloase; b. posterior de colecţia cerebeloasă; de asemenea, aspect sugestiv pentru tromboză de sinus transvers - drept adiacent focarului supurativ otic primar
Figura 9 a şi b. I Imagini de examinare CT craniocerebrală în secţiune coronală: a. la nivelul colecţiei cerebeloase; b. posterior de colecţia cerebeloasă; de asemenea, aspect sugestiv pentru tromboză de sinus transvers - drept adiacent focarului supurativ otic primar
Figura 10 a şi b. Imagini obţinute la examinarea CT craniocerebrală în secţiune axială, cu evidenţierea modificărilor sugestive pentru colecţie intracraniană FCP (de partea dreaptă) şi tromboză extinsă a sinusurilor intracraniene drepte - sigmoid şi transvers; extensia leziunilor intracraniene pe faţa posterioară a osului petros (vizibilă pe imaginea figurii 10 b) )
Figura 10 a şi b. Imagini obţinute la examinarea CT craniocerebrală în secţiune axială, cu evidenţierea modificărilor sugestive pentru colecţie intracraniană FCP (de partea dreaptă) şi tromboză extinsă a sinusurilor intracraniene drepte - sigmoid şi transvers; extensia leziunilor intracraniene pe faţa posterioară a osului petros (vizibilă pe imaginea figurii 10 b) )

Concluzii

  •  Complicaţiile endocraniene ale supuraţiilor otice au risc vital. În cazuistica personală a acestei perioade nu s-au înregistrat cazuri de mortalitate, dar s-au înregistrat frecvent deficite neurologice severe.
  •  Incidenţa complicaţiilor endocraniene ale supuraţiilor otice continuă să fie crescută, în pofida existenţei de antibioterapice cu spectru larg şi a tehnicilor de investigaţii diagnostice performante.
  •  Experienţa clinică a stabilit necesitatea colaborării între specialişti din mai multe domenii: ORL, imagistică, neurologie, neurochirurgie, boli infecţioase, ATI.
  •  Leziuni minime otice, uneori greu observabile la examenul clinic ORL, mai ales în absenţa controlului otomicroscopic, pot ascunde distrucţii importante ale osului temporal şi leziuni endocraniene cu risc vital(9). 
abces endocraniansupuraţii ureche medie şi mastoid
Te-ar mai putea interesa