Tinitusul este unul dintre simptomele cele mai provocatoare pentru medicul ORL. În marea majoritate a cazurilor, tinitusul este subiectiv, fiind definit ca percepţia doar de către pacient a unor sunete involuntare, care nu au un corespondent real în mediul sonor înconjurător şi sunt percepute într-una dintre urechi sau în tot capul. Impactul acestor sunete asupra pacientului variază în limite foarte largi, de la ignorare până la disperare şi chiar tentative de suicid. În plus, acestui domeniu larg de afectare a calităţii vieţii de către tinitus i se asociază şi lipsa unui tratament specific, cu beneficii scontate.

Abordarea pacientului cu tinitus de către medicul ORL include mai multe etape, în vederea stabilirii etiologiei tinitusului, dacă acest lucru este posibil, precum şi a impactului acestuia asupra pacientului, aspect extrem de individualizat. Adeseori, investigaţiile audiologice obiective şi investigaţiile imagistice sunt necesare. Dacă se poate identifica etiologia tinitusului, tratamentul cauzal timp de 1-3 luni este de primă intenţie.

În lipsa oricărui beneficiu, se pot recomanda tratamente medicamentoase, terapii cognitive (TRT – Tinitus Retraining Therapy), protetice sau psihologice.

b. Determinarea impactului tinitusului asupra calităţii vieţii pacientului – chestionare de autoevaluare, dintre care THI (Tinnitus Handicap Inventory) este cel mai des utilizat (Anexa 1).

2. Examenul clinic otoneurologic include:

   a. Otoscopia

   b. Examinarea capului şi gâtului – palpare

   c. Auscultaţia vaselor cervicale

   d. Examenul tuturor nervilor cranieni.

3. Evaluare audiologică:

   a. Acumetrie instrumentală

   b. Audiogramă tonală liminară

   c. Audiogramă tonală liminară extinsă (8-20 kHz)

   d. LDL

   e. Impedansmetrie (reflexul stapedian acustic se evaluează numai la intensităţi tolerate de pacient, pentru a nu agrava tinitusul)

   f. Otoemisiuni acustice – produse de distorsiune şi supresie controlaterală

   g. Fenomen Tullio şi Hennebert, mai ales la pacienţii la care tinitusul a fost declanşat de un traumatism acustic, craniocerebral sau cervical

   h. Evaluare nistagmus vibrator

   i. Potenţiale miogenice evocate vestibular, dacă se sus­picionează o fistulă perilimfatică – poate accentua tinitusul

   j. Evaluare vestibulară, dacă pacientul acuză simptomatologie vestibulară.

4. Evaluarea psihoacustică a tinitusului include:

   a. Identificarea timbrului şi a tăriei acufenelor – utilă pentru consiliere (TRT – Tinnitus Retraining Therapy)

   b. Determinarea nivelului minim de mascare (MML) – utilă pentru monitorizarea evoluţiei tinitusului

   c. Determinarea intensităţii disconfortante (LDL) – utilă pentru reglarea protezelor auditive.

Tinitus pulsatil

În cazul tinitusului pulsatil, este important de identificat originea sa, arterială sau venoasă, pentru a urma recomandările adecvate.

A. Tinitusul pulsatil arterial

   a. Diagnostic pozitiv: pulsaţii sincrone cu pulsul, resimţite astfel de către pacient sau, uneori, percepute la auscultaţie şi care pot fi eliminate prin compresia arterei carotide comune.

   b. Consultul interdisciplinar cardiologic şi neurologic este esenţial pentru diagnosticul diferenţial:

     i. Ateromatoză carotidiană sau subclavie

     ii. Fistulă durală arterio-venoasă

     iii. Fistulă carotido-cavernoasă

     iv. Displazie fibromusculară a arterei carotide

     v. Disecţie arteră carotidă

     vi. Arteră carotidă internă aberantă

     vii. Status hiperdinamic (anemie, tireotoxicoză, sarcină)

     viii. Hipertensiune arterială

     ix. Buclă vasculară în conductul auditiv intern

     x. Tumoră de glomus de jugulară

     xi. Hipertensiune intracraniană benignă.

B. Tinitusul pulsatil venos

   a. Diagnostic pozitiv: pacientul percepe un huruit (zgomot venos), care dispare la compresia venei jugulare;

   b. Diagnosticul diferenţial include:

     i. Hipertensiunea intracraniană benignă

     ii. Diverticul jugular sau sigmoid

     iii. Bulb jugular înalt

     iv. Stenoză de sinus transvers sau sigmoid

     v. Anomalie de venă condilară.

Tinitusul pulsatil survenit după un traumatism cervical trebuie investigat de urgenţă, având în vedere că poate fi declanşat de disecţia de carotidă.

De asemenea, el poate fi declanşat de fistula arterio­venoasă (poate apărea la zile, săptămâni sau ani de la traumatism) sau de fistula carotidocavernoasă (determinată de fracturile de bază de craniu sau de fosă cerebrală mijlocie).

Tinitusul paroxistic poate fi obiectiv (când este perceput şi de examinator) sau subiectiv (perceput doar de către pacient).

Tinitusul obiectiv poate fi întâlnit în mioclonii palatale sau ale urechii medii, precum şi în afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare.

Tinitusul paroxistic subiectiv poate fi întâlnit în:

• Modificări în unghiul ponto-cerebelos – meningiom, chist arahnoidian, buclă vasculară cu compresie pe nervul VIII

• Epilepsie

• Halucinaţii auditive

• Migrenă bazilară cu aură

• Senzaţii-fantomă, fără o leziune corticală sau auditivă decelabilă.

Evaluarea caracteristicilor psihoacustice ale tinitusului paroxistic sau constant nonpulsatil este utilă în alegerea investigaţiilor audiologice care pot fi efectuate fără a accentua acufenele, precum şi în reglarea protezelor auditive, în cazul în care soluţia terapeutică este purtarea protezelor auditive special reglate pentru diminuarea acufenelor.

Decelarea unei leziuni la nivelul sistemului auditiv determină tratamentul cauzal iniţial, deoarece există o corelaţie puternică între existenţa unei disfuncţii la nivelul sistemului auditiv şi apariţia tinitusului, ca o consecinţă a acestei leziuni.

Astfel, în tinitusul constant asociat cu hipoacuzie de transmisie, investigaţiile audiologice recomandate sunt:

• Otoscopie

• Acumetrie instrumentală, inclusiv proba Bonnier, alături de probele standard Rinne şi Weber

• Audiogramă cu mascare

• Impedansmetrie (timpanogramă şi reflex stapedian acustic)

• Probă de permeabilitate tubară

• Beanţă tubară

• Fibroscopie nazală, pentru evaluarea torusului tubar

• CT de ureche medie.

Prin acest algoritm de testare a pacientului se pot diferenţia afecţiuni otologice care pot determina tinitus, asociat cu hipoacuzie de transmisie, şi care pot beneficia de tratament medical sau otologic:

• Otită seroasă

• Otită medie acută

• Sechele postotitice

• Otoscleroză

• Întrerupere de lanţ osicular

• Malformaţii de lanţ osicular

• Otită medie cronică supurată

• Colesteatom

• Tumoră malignă de ureche externă sau medie.

Pentru pacienţii cu tinitus nonpulsatil, constant, asociat cu hipoacuzie neurosenzorială, investigaţiile audiologice recomandate sunt cele din bateria de teste prezentată la începutul lucrării:

• Audiogramă tonală liminară

• Audiogramă tonală liminară extinsă (8-20 kHz)

• Impedansmetrie (reflexul stapedian acustic se evaluează numai la intensităţi tolerate de pacient, pentru a nu agrava tinitusul); testul Metz este recomandat pentru diagnosticarea recruitmentului caracteristic leziunii cohleare şi RDT pentru identificarea unei leziuni retrocohleare

• Otoemisiuni acustice – produse de distorsiune (1-8 kHz) şi supresie controlaterală: testarea prin otoemisiuni acustice poate indica leziunea cohleară incipientă (cu auz normal chiar), hidropsul endolimfatic sau afectarea sistemului auditiv eferent (fasciculul olivo-cohlear)

• Potenţiale precoce evocate auditiv (BERA) pentru identificarea sediului leziunii auditive, cohleară sau retrocohleară, mai ales în cazurile cu hipoacuzie unilaterală sau asimetrică

• RMN cu substanţă de contrast pentru identificarea leziunilor de fosă cerebrală posterioară

• Teste serologice pentru afecţiuni infecţioase, vasculare, metabolice sau imunologice care se pot manifesta prin tinitus şi hipoacuzie neurosenzorială:

• testare pentru lues şi HIV

• testare (IgM şi IgG) pentru Borrelia, CMV, virus Epstein-Barr

• testare genetică (conexină 26)

• screening pentru trombofilie

• testare pentru sindrom antifosfolipidic

• hemogramă

• zinc

• glicemie.

În funcţie de triggerul acufenelor (traumatism, scufundări, strănut, creşterea presiunii prin obturarea conductului auditiv extern) şi de simptomatologia asociată, se recomandă:

• Fenomen Tullio şi Hennebert, mai ales la pacienţii la care tinitusul a fost declanşat de un traumatism acustic, craniocerebral sau cervical

• Evaluare nistagmus vibrator

• Potenţiale miogenice evocate vestibular, dacă se suspicionează o fistulă perilimfatică; testul poate accentua tinitusul

• Evaluare vestibulară, dacă pacientul acuză simptomatologie vestibulară.

Identificarea etiologiei hipoacuziei neurosenzoriale, când acest lucru este posibil, permite recomandarea tratamentului adecvat:

• malformaţii labirintice

• infecţii virale la copii – oreion, pojar, rubeolă

• hipoacuzie genetică sindromică sau nonsindromică

• afectarea autoimună a urechii interne

• otoscleroză cohleară

• hidrops endolimfatic

• hipoacuzie postototoxică

• traumă sonoră

• leziuni retrocohleare

• tulburări metabolice  

• traumatism acustic

• surditate brusc instalată (nevrită cohleară, patologie vasculară, idiopatică)

• barotraumatism

• traumatism de stâncă temporală

• labirintită (virală, bacteriană, TBC, fungică)

• neuropatie auditivă

• leziuni auditive corticale.

Pentru pacienţii cu tinitus constant asociat cu cefalee (cel mai adesea de tip tensional, „surdă”, constantă, fără fenomene vegetative, fono- sau fotofobie), diagnosticul diferenţial trebuie să includă hipertensiunea intracraniană benignă, accentuată de manevra Valsalva.

Uneori, tinitusul constant este determinat de afec­ţiuni psihiatrice: depresie, anxietate, afecţiuni soma­to­forme, tulburare obsesiv-compulsivă, stres posttrau­ma­tic, psihoză sau demenţă.  Suspiciunea acestui diagnostic se bazează pe simptomatologia psihiatrică asociată cu scoruri foarte mari la chestionarele specifice autoevaluării tinitusului (gradul III sau IV, THI >37).

Tinitusul constant asociat cu manifestări somatosenzoriale cervicale poate fi modulat în intensitate de mişcările voluntare ale gâtului (anteroposterior, lateral sau rotaţie) sau de palparea musculaturii gâtului (trapez, suboccipital, sternocleidomastoidian), asociat sau nu cu durere la nivel cervical. Scăderea în intensitate a acufenelor prin mişcarea gâtului sau prin palparea musculaturii cervicale oferă un prognostic mai bun de eliminare a tinitusului prin tratament medicamentos cu miorelaxante.

Tinitusul constant asociat cu manifestări somatosenzoriale la nivelul articulaţiei temporomandibulare este modulat de mişcările articulaţiei, care pot provoca sau nu durere la nivelul articulaţiei. Evaluarea tinitusului se efectuează în linişte, pentru ca pacientul să poată percepe eventualele modulaţii în intensitate fie:

• la mişcări active ale articulaţiei (cu sau fără opunerea rezistenţei) – deschiderea/închiderea gurii, mişcări anterioare/posterioare sau de lateralizare a mandibulei;

• la palparea musculaturii din jurul articulaţiei – m. maseter, m. temporal sau m. pterigoid;

• la testul de oboseală – dinţii închişi pe spatulă timp de 1 minut, cu spatula poziţionată anterior, în dreapta sau în stânga arcadei.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of intersts.
 

 

tinitus subiectivaudiometrieimpedansmetrieotoemisiuni acustice produse de distorsiuneBERA