Din aceeași categorie

ORL.ro

Abstracte Forum ORL.ro 2015

ORL.ro

Cancerul foselor nazale şi al sinusurilor paranazale - Caz clinic: formaţiune tumorală nazoetmoidală dreaptă - carcinom adenoid chistic slab diferenţiat

ORL.ro

Paroxismia vestibulară - compresia vasculonervoasă a nervului cohleo-vestibular

Radioterapia este tratamentul de elecţie în cazul carcinomului laringian cu celule scuamoase în ultima perioadă. Este folosită cu scopul conservării organului şi de aceea incidenţa utilizării ei a crescut. A scăzut considerabil incidenţa reacţiilor secundare severe după doza de radioterapie de 50-60 Gy, de la 5-12% la 1%.

Radioterapia produce un mediu hipoxic ce duce la fibroză reactivă şi la endarterita vaselor sangvine. De asemenea, obliterează şi fibrozează sistemul limfatic, rezultând astfel apariţia edemului. Complicaţiile tardive după radioterapie apar de obicei după 3 luni. Cel mai des întâlnite complicaţii sunt edemul laringian şi condronecroza.

Dezvoltarea edemului laringian persistent este de 13,7% la pacienţii ce primesc mai puţin de 70 Gy şi de 46,2% la pacienţii ce primesc mai mult de 70 Gy. Radionecroza tardivă apare la 1-5% din pacienţii care au urmat radioterapie. Factorii de risc includ consumul de alcool şi tutun, invazia tumorală, infecţiile postoperatorii, trauma şi tehnica de radioterapie.

Ca rezultat al radionecrozei, porţiunile cartilaginoase devin instabile şi compromit căile aeriene. Pacientul poate prezenta disfonie, stridor, dispnee, obstrucţie respiratorie, disfagie, odinofagie, febră şi scădere ponderală. Radionecroza timpurie se observă la 3 luni de la radioterapie, iar cea tardivă poate apărea la 25, la 44 sau chiar la 50 de ani de la radioterapie. Pacienţii cu radionecroză tardivă prezintă disfonie şi dispnee. Cartilajele aritenoidiene şi articulaţiile cricoaritenoidiene sunt de obicei afectate şi rezultă fixarea corzilor vocale; astfel apar stridor şi obstrucţie respiratorie.

Riscul osteoradionecrozei este în legătură directă cu doza de radiaţii şi cu volumul ţesutului iradiat. Necroza şi infecţiile secundare ale ţesutului iradiat sunt complicaţii severe la pacienţii care urmează radioterapie pentru tumori localizate la nivelul capului şi gâtului. Efectele acute includ mucoasa orală. Modificările cronice care implică osul şi mucoasa sunt rezultatul procesului de inflamaţie vasculară şi al cicatricei ce determină modificări hipovasculare, hipocelulare şi hipoxice. Infecţiile secundare leziunilor tisulare şi osteonecroza consolidează procesul.

Aproape toate complicaţiile cronice după iradiere rezultă din cicatricea şi îngustarea vaselor sangvine în zona care a fost iradiată. Dacă acest proces evolează până la punctul în care ţesutul normal nu mai primeşte vascularizaţia adecvată, poate apărea moartea sau necroza ţesutului. Distrugerea cronică din cauza radiaţiilor se numeşte „osteoradionecroză” când osul este distrus şi „radionecroza ţesutului moale” dacă sunt afectate structurile musculare, tegumentul sau organele interne.

Autorii doresc să prezinte cazul unui pacient în vârstă de 60 de ani, cunoscut cu neoplasm de coardă vocală dreaptă extins la comisura anterioara şi subcomisural, operat endoscopic în mai 2012 (biopsie rezecţională cu instrumentar rece), iradiat în 2012 (telecobaltoterapie 72 Gy), ce a prezentat în martie 2013 un edem marcat de coroană laringiană postradic (figura 1) şi a necesitat efectuarea unui traheostomii de urgenţă.
 

Pacientul are o vastă patologie asociată: cardiomiopatie dilatativă, diabet zaharat insulinodependent, hipertensiune arterială, este purtător de stimulator cardiac. Din martie 2013 până în august 2013 pacientul a suferit două intervenţii endoscopice de reducţie în volum a edemului coroanei laringiene (aritenoizi şi epiglotă) prin aplicaţii de laser CO₂ (figura 2).
 

Intubaţia cu tubul de laringoscopie suspendată este foarte dificilă, din cauza rigidităţii coloanei cervicale şi a deteriorării dentiţiei maxilare în urma radioterapiei.

După ultima intervenţie, din iunie 2013, s-a constatat prin examen fibroscopic nazofaringolaringian refacerea edemului, fără a se putea vizualiza corzile vocale şi spaţiul glotic.

Examinarea fibroscopică retrogradă prin orificiul de traheostomă a evidenţiat o leziune suspectă la nivelul ventriculului stâng, coarda vocală stângă hipomobilă (iniţial: neoplasm de coardă vocală dreaptă; figura 3).
 

În august 2013, în anestezie generală cu intubaţie traheală, se practică inspecţia endoscopică retrogradă prin orificiul de traheostomă cu optica de 700, pe deasupra sondei flexometalice. Se observă în detaliu leziunea suspectă de la nivelul ventriculului stâng şi cu instrumentar rece introdus prin orificiul de traheostomă între cadranul superior al traheostomei şi sonda de intubaţie traheală se extrage sub controlul opticii un sechestru osos cu dimensiuni de aproximativ 10/3 mm (figurile 4, 5, 6, 7). Se observă corzile vocale libere, fără evidenţierea recidivei tumorale locale.
 

Pentru extracţia sechestrului osos s-au utilizat instrumente pentru chirurgie endoscopică rinosinuzală:

• pensa pentru antrostomie maxilară Heuwieser (Storz), curbată la 900 cu deschiderea până la 1200;

• pensa Stammberger Rhinoforce II (Storz) curbată la 650, cu cupe de 3 mm, cu deschidere orizontală;

• Pensa Wolf angulata la 900 pentru biopsie de rinofaringe;

• canula lungă de aspiraţie pentru antrostomie Eicken (Storz) cu diametrul de 3 mm.

Instrumentele au fost introduse retrograd prin orificiul de traheostomă până la nivelul planului glotic.

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, cu remiterea edemului coroanei laringiene şi reluarea mobilităţii corzii vocale stângi. Astfel, la 2 luni şi jumătate de la ultima intervenţie chirurgicală, în contextul neapariţiei edemului glotic, se decide decanularea pacientului.

În prezent, pacientul este decanulat, fără să acuze perioade de dispnee; s-au scurs doi ani de la intervenţia chirurgicală de extracţie a corpului străin glotic care a întreţinut edemul laringian, probabil o condrită secundară.

Particularitatea cazului:

• Pacientul este cunoscut cu neoplasm laringian (de coardă vocală dreaptă, extins subglotic) operat (biopsie rezecţională, hemostază cu laser CO2), iar zona suspectată este controlateral - ventriculul stâng.

• Reacţia edematoasă postiradiere precoce, probabil secundară terenului diabetic.

• Antibioterapia prelungită continuă a împiedicat sfacelarea întregului laringe.

• Apariţia unei radionecroze cu instalarea unui sechestru cartilaginos la nivelul ventriculului controlateral ce a menţinut edemul împotriva repetatelor manevre de reducere a edemului cu laser la interval de 2 luni (două intervenţii endoscopice).

• Calea inedită (orificiul de traheostomă) de abord al regiunii subglotice, glotice şi supraglotice (ventriculul stâng). În literatura de specialitate cercetată nu am găsit descrisă tehnica folosită exclusiv prin calea transtraheală pentru abordul laringelui. Abordul pe cale mixtă (orală şi stomală) l-am întâlnit în publicaţia „Laryngoscope”, ediţia din mai 2009, unde autorii, Marc C. Thorne şi Karen B. Zur, descriu o tehnică pentru abordul papilomatozei respiratorii din traheea distală folosind un bronhoscop modificat pentru ventilaţie şi un microdebrider introdus prin stomă pentru ablaţia formaţiunilor papilomatoase.

• A fost necesară adaptarea instrumentarului de chirurgie endoscopică rinosinuzală pentru abordul acestei regiuni. Autorii doresc să ridice problema necesităţii de a dezvolta astfel de instrumente.

Beneficiile acestei metode contau în abordul cu mai multă uşurinţă prin orificiul de traheostomă, endoscopic, al regiunii infraglotice, în cazul unor impedimente ale abordului regiunii prin microlaringoscopie suspendată (rigiditate cervicală ce nu permite intubaţia orală cu usurinţă, edem masiv ce nu permite înaintarea laringoscopului), spre deosebire de abordul extern prin tirotomie mediană sau chiar laringectomia totală. Astfel, pacientul va avea o recuperare mult mai rapidă şi vor scădea durata spitalizării şi costurile intervenţiei chirurgicale, iar calitatea vieţii pacientului va fi net superioară prin abordul retrograd endoscopic.