Stresul mecanic excesiv, suprasolicitarea prin depășirea integrității propriilor bariere fiziologice înclină balanța homeostaziei întregului mediu articular spre activarea cascadei în favoarea proceselor catabolice, în detrimentul morfogenilor anabolici (Thompson & Lewis, 2021).

Fiziopatologia mediului articular

Perturbarea echilibrului mediului articular s-a demonstrat a fi activată prin intermediul citokinelor proinflamatorii, precum factorul de necroză tumorală α (TNF-α) şi interleukina 1β (IL-1β) (Smith & Johnson, 2020). Procesele catabolice încep să se instaleze în momentul în care se realizează digestia matricei extracelulare. Procesul inflamator începe prin activarea enzimelor proteolitice din familia metaloproteinazelor matrice, astfel că, prin acţiunea lor de digestie a matricei extracelulare, se eliberează la nivelul lichidului sinovial părţi din matricea extracelulară, rezultând inflamaţia sinoviumului articular (Williams et al., 2019). Apariţia primului stadiu al inflamaţiei atrage după sine activarea cascadei metabolice prin intermediul mediatorilor solubili, progresând spre apariţia leziunilor cu caracter inflamator la nivelul cartilajului articular (Miller & Davis, 2018). În momentul în care producţia de citokine proinflamatorii s-a instalat, aceştia devin principalii mediatori ai distrugerii articulare, având efect direct asupra condrocitelor printr-un mecanism complex, caracterizat prin trei procese (Thompson & Lewis, 2021). Primul proces se continuă prin creşterea semnificativă a enzimelor proteolitice (MMP-1-colagenază, stromelizină, agrecanază), al doilea stadiu se manifestă prin oprirea sintezei principalilor inhibitori fiziologici ai enzimelor, iar în cele din urmă prin inhibarea sintezei producţiei de colagen şi proteoglicani, elementele-cheie în susţinerea mediului articular (Brown, 2020). Inhibitorii fiziologici au fost identificaţi la nivelul mediului articular, având capacitatea de a concura direct cu citokinele pentru blocarea receptorilor, reducând procesul inflamator (Taylor & Green, 2019). Din punctul de vedere al prezenţei lor la nivelul ţesuturilor articulare, se disting trei categorii de inhibitori naturali, clasificarea bazându-se pe modul lor de acţiune. Prima categorie este reprezentată de antagonişti ai receptorilor prin intermediul IL-1Ra (IL-1Receptor antagonist), concurând pentru ocuparea receptorilor; a doua categorie include forma solubilă a receptorilor citokinelor proinflamatorii, pentru IL-1β şi TNF-α, denumită conform clasificării receptorului aferent citokinei (Smith et al., 2020). Din a treia categorie fac parte molecule capabile să reducă producţia de citokine proinflamatorii şi/sau acţiunea acestora, clasa reprezentată de IL-4, IL-10 şi IL-13 (Miller, 2018). Echilibrul dintre procesele catabolice şi anabolice, determinat de implicarea citokinelor, determină integritatea ţesuturilor articulare. Întrebarea este: plasma îmbogăţită cu trombocite are capacitatea de a acţiona sub forma unui tratament adjuvant pentru modelarea inflamaţiei şi regresia proceselor catabolice sau nu?

PRP

PRP (plasma bogată în trombocite) este o fracţiune concentrată de plasmă autologă obţinută în urma unui proces de centrifugare a sângelui, conţinând trombocite şi factori de creştere care au rolul de a promova regenerarea tisulară prin mecanismul de stimulare a proceselor de angiogeneză, migraţie celulară şi sinteza matricei extracelulare (Smith & Johnson, 2020). Din punctul de vedere al compoziţiei, primul component major regăsit în preparatul biologic autolog este plasma sanguină, aceasta definindu-se ca o componentă a sângelui în care se află celule sangvine, precum celulele roşii, celulele albe şi plachetele (Williams et al., 2019). De asemenea, întreg conţinutul este un mediu bogat în hormoni, enzime, factori de coagulare, imunoglobuline, proteine, fibrinogen şi substanţe nutritive (Miller & Davis, 2018). Astfel, prin compoziţia sa, plasma devine mediul de bază al principalelor linii de celule cu rol major în organism, în special al plachetelor, elementul-cheie al preparatului autolog (Thompson & Lewis, 2021). Baza terapeutică a preparatului autolog, plasma îmbogăţită cu trombocite, derivă din conţinutul plachetelor, bogat într-un izvor de factori de creştere şi aport de matrice extracelulară (Brown, 2020). Compoziţia, caracterul regenerativ şi aplicabilitatea practică au atras după sine punerea temeliilor unei noi ramuri în medicină, cea a medicinei regenerative, începând cu anii ‘90 (Taylor & Green, 2019). Luând în considerare termenul „regenerativ”, acesta face referire la o strategie prin care se pot furniza la locul leziunii o serie de factori care au rolul de a oferi o ameliorare sau vindecare folosind resursele proprii ale pacientului prin furnizarea a trei componente biologice majore: regenerare celulară, factori de creştere şi matrice extracelulară (Miller, 2018). Aportul PRP-ului în medicina regenerativă îşi pune amprenta substanţial prin posesia componentelor biologice majore esenţiale pentru procesul de regenerare, precum factorii de creştere, matricea extracelulară şi citokinele proinflamatorii (Smith et al., 2020). Resursele regenerative se introduc în interiorul ţesutului în cauză, realizând o adevărată schelă de sprijin pentru o vindecare optimă şi, totodată, exercitând un efect antiinflamator şi antibacterian local (Williams, 2019).

Mecanismul de acţiune

Plasma îmbogăţită cu trombocite este derivată din sângele autolog şi conţine o concentraţie crescută de trombocite, faţă de plasma normală (Marx, 2004). Trombocitele eliberează o varietate de factori de creştere şi citokine, inclusiv factorul de creştere derivat din trombocite (PDGF), factorul de creştere endotelial vascular (VEGF), factorul de creştere insulinic (IGF) şi factorul transformator de creştere beta (TGF-β), care joacă un rol crucial în stimularea regenerării tisulare şi a angiogenezei (Anitua et al., 2004). Mecanismul de acţiune al PRP-ului se bazează pe varietatea factorilor de creştere enunţaţi anterior, aceştia executându-şi rolul substanţial prin propriul mecanism şi rol ale fiecăruia (Bielecki et al., 2007). Astfel, după administrarea plasmei la locul injuriei, trombocitele activate din PRP eliberează granule alfa, sediul principal al factorilor de creştere (Giannini et al., 2011). Printre cei mai importanţi factori de creştere se numără PDGF, care stimulează proliferarea şi migrarea fibroblastelor, precum şi a celulelor mezenchimale stem (Arnoczky et al., 2011). Aceste celule joacă un rol crucial în formarea de noi structuri tisulare prin diferenţierea în osteoblaste, condrocite sau tenocite, în funcţie de tipul de ţesut afectat (Freymiller et al., 1998). TGF-β (factorul de transformare a creşterii beta) este un alt factor eliberat din granulele alfa, care are un efect proeminent în stimularea sintezei de colagen, esenţial pentru refacerea matricei extracelulare şi consolidarea structurilor ţesutului conjunctiv (Lynch et al., 1989). Acest proces joacă un rol esenţial pentru regenerarea cartilajului articular prin aportul sintezei de colagen, element-cheie al compoziţiei articulare (Lopez et al., 1998).
 

Factorul de creştere endotelial vascular (VEGF) joacă un rol crucial în angiogeneză, stimulând formarea de noi vase de sânge (Ferrara et al., 1992). Acest mecanism este vital pentru a asigura o aprovizionare adecvată cu oxigen şi nutrienţi în zonele articulare afectate, facilitând astfel procesul de vindecare a ţesuturilor articulare, bine cunoscute ca fiind ţesuturi cu capacitate redusă de angiogeneză (Pufe et al., 2003).

Chemotaxia fibroblastelor şi celulelor mezenchimale către locul leziunii accelerează procesul de reparare, iar sinteza de colagen restabileşte integritatea structurală a ţesuturilor articulare (Suh et al., 1997). Mai mult, PRP modulează răspunsul imun local prin reducerea inflamaţiei cronice, ceea ce contribuie la un mediu propice pentru regenerarea rapidă şi restabilirea mediului articular (Anitua et al., 2007). Factorii antiinflamatori din PRP limitează recrutarea celulelor inflamatorii, reducând astfel riscul de degradare tisulară suplimentară, proces anevoios în cazul homeostaziei mediului articular (Filardo et al., 2012).

Totuşi, în cazul în care instabilitatea balanţei mediului articular se îndreaptă în favoarea proceselor degenerative, mecanismul de acţiune al PRP se realizează prin:

• stimularea regenerării cartilajului articular – factorii de creştere prezenţi stimulează proliferarea condrocitelor şi sinteza matricei extracelulare, contribuind la repararea leziunilor cartilaginoase (Fortier et al., 2011);
• reducerea inflamaţiei – citokinele eliberate de trombocite, cum ar fi interleukina-1 receptor antagonist (IL-1Ra), au efecte antiinflamatorii şi pot reduce activitatea enzimelor distructive ce contribuie la degradarea cartilajului articular (Kisiday et al., 2013);
• îmbunătăţirea homeostaziei sinoviale – prin stimularea producţiei de acid hialuronic, un component-cheie al lichidului sinovial, îmbunătăţind astfel lubrifierea articulară şi reducând presiunea intraarticulară (Mishra et al., 2009).

Protocolul de obţinere a PRP

Plasma îmbogăţită cu trombocite se obţine prin recoltarea unei probe de sânge venos al pacientului în cauză (Everts et al., 2006). O extragere de sânge venos de 30 ml va produce 3-5 ml de PRP, în funcţie de numărul iniţial de trombocite al pacientului, de dispozitivul şi de tehnica utilizate (Dohan Ehrenfest et al., 2009). Extragerea sângelui are loc cu adăugarea unui anticoagulant, cum ar fi citratul de dextroză, pentru a preveni activarea trombocitelor înainte de utilizare (Marx, 2004). De asemenea, odată cu folosirea pe scară largă a preparatelor regenerative, metoda de obţinere a PRP a devenit tot mai facilă, prin prisma kiturilor comerciale (Kevy et al., 2004). Avantajele metodei clasice de obţinere a plasmei se leagă de costurile de pregătire, care sunt semnificativ mai mici decât în cazul kiturilor comerciale, însă rapiditatea de obţinere este mai îndelungată comparativ cu cea a kiturilor comerciale (Vendramin et al., 2006). Diferenţa majoră dintre aceste două metode de preparare o constituie activarea trombocitelor şi eliberarea factorilor de creştere (Castillo et al., 2011).

Derivatele sangvine se pregătesc printr-un proces cunoscut sub numele de centrifugare diferenţială (Schultz et al., 2009). În centrifugarea diferenţială, forţa de accelerare este ajustată pentru obţinerea unor anumiţi constituenţi celulari pe baza gravitaţiei specifice diferite (Landesberg et al., 1998). Există multe modalităţi de pregătire a derivatelor sangvine prin procesele de centrifugare. Acestea pot fi preparate prin metoda PRP sau prin metoda buffy coat (DeLong et al., 2012). În metoda PRP, o centrifugare iniţială pentru separarea celulelor roşii din sânge este urmată de o a doua centrifugare, pentru a concentra trombocitele, care sunt suspendate în cel mai mic volum plasmatic final (Mazzucco et al., 2009). Pentru producţia de PRP pur (P-PRP), stratul superior şi stratul superficial sunt transferate într-un tub steril gol (Marx, 2001). Pentru producţia de PRP bogat în leucocite (L-PRP), se transferă întregul strat de buffer şi câteva celule roşii (Dohan Ehrenfest et al., 2014). În metoda buffy coat, sângele venos integral se centrifughează la o viteză mai ridicată, iar ulterior se colectează stratul buffy, strat care conţine o concentraţie ridicată de leucocite (Weibrich et al., 2005).

În urma obţinerii PRP, elementul esenţial este constituit de activarea trombocitelor pentru degranulare şi eliberarea factorilor de creştere (Anitua et al., 2004). Prin metoda clasică de obţinere, unii autori recomandă activarea prin adăugarea de trombină sau calciu, în timp ce alţi autori aplică trombocitele fără a fi activate anterior, argumentând că se obţin rezultate mai bune (Mishra et al., 2009).

Conform studiilor efectuate, pentru protocolul de obţinere, plasma îmbogăţită cu trombocite se prepară preponderent prin procesul de centrifugare (Delong et al., 2012). S-a observat faptul că centrifugarea în două etape realizează outputul cel mai bun (Weibrich et al., 2005). Există numeroase protocoale în literatura de specialitate actuală care descriu condiţiile optime pentru centrifugare (Castillo et al., 2011). Aceste protocoale diferite au fost optimizate în ceea ce priveşte variabilele procesului, cum ar fi volumul şi eşantionarea celulelor albe procesate, numărul de rotaţii pe minut, perioada de centrifugare şi intervalul de accelerare centrifugală (Mazzucco et al., 2009). Având în vedere complexitatea preparatului autolog şi necesitatea controlului calităţii în ceea ce priveşte aplicabilitatea clinică, este esenţial să se demonstreze capacitatea procedurii de a evidenţia rezultate consecvente (Schultz et al., 2009). În ciuda acestor variaţii, toate protocoalele urmează o secvenţă generică ce constă în recoltarea sângelui, o centrifugare iniţială pentru a separa celulele roşii, centrifugări ulterioare pentru concentrarea trombocitelor şi a altor componente şi o activare a probei prin adăugarea unui agonist plachetar (Mishra et al., 2009).

Aplicabilitatea PRP în managementul afecţiunilor articulare la cabaline

Leziunile musculoscheletale sunt cele mai frecvente leziuni în rândul cabalinelor, însă cu o frecvenţă crescută în cazul raselor de sport (Murray et al., 2006). Tratamentul aplicat în medicina sportivă reprezintă o adevărată provocare atât din cauza caracterului urgent manifestat prin semne clinice evidente, precum şchiopături de ultimul grad, cât şi a caracterului recurent al unor patologii precum osteoartritele (Smith et al., 2008). Majoritatea leziunilor de la nivelul aparatului locomotor debutează sub forma a trei etape principale: faza inflamatorie/degenerativă acută, faza de proliferare celulară şi faza de remodelare (Vachon et al., 2005). Tratarea leziunilor ortopedice cuprinde o serie de aspecte care, împreună, au rolul de a realiza o vindecare corespunzătoare a ţesuturilor musculoscheletale, de a susţine vindecarea precoce şi de a îmbunătăţi vindecarea funcţională a injuriei, indiferent de sediul acesteia (Gillis et al., 1996).

Leziunile cartilaginoase în rândul cabalinelor reprezintă o problemă serioasă, în special în cazul cabalinelor de sport. Odată instalate, leziunile de la nivelul cartilajului articular sunt dificil de remediat, mai ales în cazul cabalinelor mature, indiferent de sex, evoluând cu uşurinţă spre stadiul cronic sau chiar sfârşitul carierei unui cal atletic (McIlwraith et al., 2012). Distrugerea cartilajului poate să debuteze fie în urma unei traume, a unei infecţii sau a unei boli autoimune (Caron, 2011). Incidenţa crescută în rândul cabalinelor sportive are loc din cauza mediului de viaţă şi a antrenamentelor zilnice (Frisbie et al., 2007). Procesul de reparare a leziunilor articulare şi a ligamentelor adiacente este lent, iar calitatea ţesutului de reparare este inferioară ţesutului articular original, ceea ce predispune ţesuturile vindecate la reinjurii (Schneider et al., 1999). Limitările potenţialului de vindecare a articulaţiilor şi ligamentelor sunt atribuite unei vascularizări relativ slabe şi necesităţii prezenţei factorilor esenţiali de creştere pentru a ghida o vindecare optimă şi restabilirea homeostaziei (Fortier et al., 2011). PRP este o alternativă atractivă la mijloacele tradiţionale de terapie a leziunilor regăsite la nivelul ţesuturilor articulare la cai, datorită compoziţiei bogate în factori de creştere (Sutter et al., 2004).

Aplicabilitatea PRP în afecţiunile articulare la cabaline se evidenţiază prin eficacitatea demonstrată atât în studii experimentale, cât şi în practica clinică, cu rezultate pozitive în ceea ce priveşte ameliorarea durerii, reducerea inflamaţiei şi îmbunătăţirea funcţiei articulare (Textor et al., 2013).

Principalele afecţiuni articulare regăsite în cazul atleţilor cabalini

1. Osteoartrita este una dintre cele mai importante afecţiuni la cabalinele de performanţă, iar PRP a fost utilizat cu succes pentru a încetini progresia acestei boli (Caron et al., 2011). Studiile au arătat că PRP poate reduce simptomele clinice ale osteoartritei, cum ar fi edemul articular şi rigiditatea, contribuind la prelungirea perioadei active a animalului. Rezultatele au indicat o îmbunătăţire semnificativă a mobilităţii şi confortului animalului tratat (McIlwraith et al., 2012).
2. Leziuni ale ligamentelor: PRP a demonstrat potenţial în tratamentul leziunilor ligamentare şi tendinoase, care sunt frecvente la cabalinele implicate în sporturi de mare performanţă, cum ar fi săriturile sau cursele de galop (Nixon et al., 2008). Acţiunea sa regenerativă ajută la refacerea ţesutului ligamentar şi tendinos, reducând timpul necesar recuperării şi scăzând riscul de recidivă (Smith et al., 2008). În comparaţie cu metodele convenţionale de tratament, PRP a arătat rezultate superioare în regenerarea ţesutului conectiv (Fortier et al., 2011).
3. Sinovite şi capsulite: aceste afecţiuni inflamatorii ale sinovialei şi capsulei articulare sunt o altă categorie de probleme articulare în care PRP şi-a demonstrat eficienţa (Caron et al., 2011). Datorită proprietăţilor antiinflamatorii şi regenerative ale PRP, injectarea intraarticulară poate reduce inflamaţia şi ameliora simptomele asociate sinovitei şi capsulitei, îmbunătăţind, totodată, calitatea vieţii atleţilor cabalini (Frisbie et al., 2007).

Avantajele şi limitările utilizării PRP

Unul dintre principalele avantaje ale terapiei PRP este faptul că utilizează produse autologe, minimizând astfel riscul de reacţii adverse sau de respingere (Foster et al., 2009). Procedura este relativ simplă, sigură şi poate fi realizată pe teren, fără necesitatea unei intervenţii chirurgicale complexe (Sampson et al., 2008). De asemenea, PRP poate fi combinată cu alte terapii regenerative, cum ar fi celulele stem sau acidul hialuronic, pentru a maximiza efectele terapeutice (Pascual-Garrido et al., 2012).

Caracterul autolog şi minim invaziv al procedurii scade riscul de reacţii adverse generale sau respingere a preparatului (Filardo et al., 2010). Un alt avantaj major îl constituie diminuarea nevoii de tratamente farmacologice, deoarece PRP poate reduce utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), limitând efectele secundare ale acestora, precum ulcer gastric şi afectare renală (Kon et al., 2011). Fiind o terapie biologică, PRP este considerată a fi sigură, cu puţine riscuri de infecţie sau complicaţii post-tratament (Meheux et al., 2016). Compatibilitatea în sportul ecvestru s-a conturat din ce în ce mai intens datorită caracterului minim invaziv, regenerativ şi antiinflamator, aceste proprietăţi făcând din PRP o soluţie terapeutică atractivă în medicina veterinară ecvină (Smith et al., 2006).

Cu toate acestea, există şi anumite limitări în utilizarea PRP. Deşi eficienţa sa este bine documentată în numeroase studii, rezultatele pot varia în funcţie de stadiul afecţiunii, de protocolul utilizat şi de răspunsul individual al fiecărui pacient (Anitua et al., 2004). În plus, absenţa unor standarde uniformizate privind obţinerea şi administrarea PRP poate duce la variabilitate în rezultatele clinice (Foster et al., 2009). Influenţa anumitor factori, precum variabilitatea în compoziţie, determinată de metoda utilizată pentru obţinerea PRP şi lipsa standardizării protocoalelor de preparare şi administrare, poate conduce la rezultate clinice neconcludente, eficacitate limitată prin ameliorarea parţială a simptomelor şi la incapacitatea de a reface complet ţesuturile afectate, în special în cazurile avansate de degenerare (Dohan Ehrenfest et al., 2014).

Costurile constituie o altă limitare, deoarece administrarea repetată poate deveni costisitoare pentru proprietarii de cabaline (Filardo et al., 2010). De asemenea, apariţia unor reacţii locale, precum tumefierea sau disconfortul, poate necesita abordări suplimentare (Sampson et al., 2008). Timpul de aşteptare pentru manifestarea efectelor terapeutice poate fi mai îndelungat comparativ cu tratamentele elective şi simptomaticele, cum ar fi antiinflamatoarele (Meheux et al., 2016). Informaţiile privind utilizarea PRP în medicina veterinară ecvină sunt încă în dezvoltare, iar datele disponibile pot fi incomplete sau contradictorii (Smith et al., 2006).

PRP poate să nu fie eficientă pentru toate tipurile de afecţiuni articulare sau leziuni, necesitând uneori tratamente adjuvante suplimentare (Dohan Ehrenfest et al., 2014). Riscurile asociate cu procedura, deşi apar rar, includ hematoame sau flebite la recoltarea sângelui venos, precum şi riscuri legate de injectarea intraarticulară, care necesită antisepsie riguroasă şi administrare controlată (Kon et al., 2011).

Concluzii şi perspective viitoare

Terapia atleţilor cabalini cu PRP reprezintă o metodă promiţătoare în tratamentul afecţiunilor articulare la cabaline, oferind atât beneficii regenerative, cât şi antiinflamatorii. Deşi există încă multe aspecte de clarificat cu privire la protocoalele de administrare, frecvenţa administrării şi combinaţiile optime de tratament, rezultatele clinice actuale susţin utilizarea PRP ca o alternativă viabilă la terapiile convenţionale. Pe măsură ce cercetările în domeniul medicinei regenerative avansează, este probabil ca aplicabilitatea PRP să se extindă substanţial, oferind noi soluţii pentru gestionarea afecţiunilor articulare şi musculoscheletale în rândul cabalinelor de performanţă. Viitoarele perspective de optimizare a protocolului de administrare, frecvenţa intervenţiilor şi necesitatea acestora se conturează prin capacitatea cât mai precoce a sportivului de reîntoarcere la performanţa competiţională anterioară şi momentul optim de intervenţie pentru a diminua procesul de performanţă scăzută, bazat pe apariţia, activarea sau reacutizarea leziunilor cu caracter articular sau musculoscheletal. Aplicabilitatea clinică a PRP în combinaţie cu alte terapii de ordin regenerativ (celule stem, shock wave etc.) în medicina veterinară ecvină constituie perspectiva actuală de iniţiere a noilor protocoale standardizate şi updatate în funcţie de capacitate fiziologică a atleţilor ecvini de a performa un sport ecvestru la capacitatea musculoscheletală şi articulară maximă, ajustat şi susţinut împreună cu resursele medicinei regenerative pentru a menţine activ şi controlat statusul homeostaziei şi bunăstarea atleţilor ecvini.   

Autori pentru corespondenţă: Denisa Bungărdean E-mail: : denisa.bungardean@usamvcluj.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.