Din aceeași categorie

Medic.ro

Medicul de familie în relaţia cu familia/aparţinătorii pacientului cu boala Alzheimer

Medic.ro

Medic 2.0 – avantaje şi dezavantaje în folosirea reţelelor sociale

Medic.ro

Arta, mijloc de comunicare şi dezvoltare

Încă de la începutul pandemiei, infecţia cu noul tip de co­ro­na­virus la femeile gravide a ridicat diferite în­tre­bări legate de riscurile asupra viitoarei mame, asupra evo­lu­ţiei sarcinii sau a fătului. Monitorizarea femeilor gravide în această perioadă a reprezentat un aspect important al practicii medicilor de familie.

Consilierea femeilor gravide sau a femeilor care îşi doresc o sarcină urmăreşte recomandările generale legate de prevenirea infecţiei cu SARS-CoV-2, şi anume: purtarea măştii de protecţie, igiena mâinilor, distanţarea socială, lucrul de acasă acolo unde este posibil. Sarcina şi naşterea nu cresc, în general, riscul de infectare cu SARS-CoV-2; femeile gravide nu sunt mai vulnerabile la a se infecta cu SARS-CoV-2 decât populaţia generală⁽¹⁾.

Efectele infecţiei cu noul coronavirus asupra sarcinii încă se studiază. Până în prezent, studiile raportate arată influenţa negativă asupra evoluţiei clinice şi o creştere a severităţii COVID-19 la femeile gravide comparativ cu femeile care nu sunt gravide, din aceeaşi grupă de vârstă⁽¹⁾.

Chiar dacă majoritatea femeilor gravide infectate (peste 90%) se recuperează fără a fi necesară internarea sau naşterea prematură, infecţia cu SARS-CoV-2 reprezintă un factor de risc şi necesită monitorizare activă.

Simptomatologia infecţiei cu SARS-CoV-2
la gravide

Tabloul clinic al infecţiei cu SARS-CoV-2 la femeile gravide este asemănător cu cel al populaţiei adulte infectate cu noul coronavirus. Modificările fiziologice din timpul sarcinii au un impact semnificativ asupra sistemului imunitar, sistemului respirator, funcţiei cardiovasculare şi coagulării, influenţând efectele infecţiei care se suprapun peste manifestările infecţiei cu noul coronavirus⁽²⁾.

Cele mai frecvente simptome sunt cele respiratorii (tuse, febră, frisoane, dificultăţi în respiraţie, durere sau presiune toracică, rinoree, obstrucţie nazală)^(1,2). De multe ori, febra poate lipsi, iar debutul simptomatologiei poate fi doar cu rinoree, însoţită de o uşoară disfagie. Simptomele generale, precum mialgiile, artralgiile, obo­seala şi cefaleea, pot fi prezente, asociate sau nu cu simp­to­matologia de tip respirator⁽²⁾.

Tulburările de miros, până la anosmie, sau tulburările de gust au fost semnalate şi la femeile gravide⁽³⁾. Simptomele digestive (greaţă, vărsături, însoţite de tulburări de tranzit intestinal – simptome prezente şi în sarcina fiziologică) ce apar după un contact cu o persoană diagnosticată cu COVID-19 ridică suspiciunea diagnosticului pozitiv al infecţiei cu SARS-CoV-2. Foarte rar, au fost semnalate cazuri însoţite de confuzie sau cefalee persistentă, ceea ce impune diagnosticul diferenţial cu preeclampsia/eclampsia^(3,4).

Raportul CDC din SUA, care a analizat un lot de 23.000 de femei gravide şi 386.000 de femei negravide, în perioada ianuarie-octombrie 2020, arată prezenţa ce­lor mai frecvente simptome în procentaj aproximativ la fel la cele două grupe (tabelul 1)⁽⁴⁾. Diagnosticul de infecţie cu SARS-CoV-2 a fost stabilit pe baza unui test RT-PCR pozitiv. Alte simptome frecvente prezente în peste 10% din cazuri la femeile gravide au fost reprezentate de greaţă, vărsături, oboseală, diaree şi rinoree⁽⁴⁾.

Forme clinice ale infecţiei cu SARS-CoV-2
la gravide

Cele mai frecvente cazuri de infecţie cu SARS-CoV-2 la femeile gravide, raportate până în prezent într-o proporţie ce variază între 59% şi 73%, sunt asimptomatice^(1,3,5).

Dintre formele simptomatice, cele mai frecvente sunt cele uşoare şi medii. Studiile raportate arată între 6% şi 15% forme evolutive severe la femeile gravide, între 2% şi 7% forme critice care au necesitat ventilaţie şi aproximativ 0,1% decese^(4-6).

Formele severe au fost înregistrate la femei care prezentau comorbidităţi preexistente (precum boli cardiovasculare – mai ales hipertensiune arterială, şi diabet zaharat), vârsta de peste 35 de ani sau aveau Indicele de Masă Corporală de peste 25 kg/m² (erau supraponderale sau obeze în momentul concepţiei)^(5,6). Prezenţa acestor factori de risc a fost corelată şi cu un risc de naştere prematură mai mare⁽⁵⁾.

Unele dintre manifestările clinice ale COVID-19 se suprapun cu simptomele sarcinii normale (oboseală, dificultăţi de respiraţie, congestie nazală, greaţă/vărsături), simptome ce ar trebui luate în considerare în timpul evaluării gravidelor simptomatice afebrile.

Din punct de vedere clinic şi evolutiv, studiile sugerează că sarcina nu creşte riscul de infectare cu SARS-CoV-2, dar pare că favorizează evoluţia către formele severe^(1,5,6). Deşi majoritatea femeilor gravide infectate cu SARS-CoV-2 se recuperează fără a fi internate în spital, poate apărea o deteriorare clinică rapidă, ceea ce impune monitorizarea atentă de către medicul de familie a simptomelor, temperaturii, saturaţiei în O₂, alurii ventriculare, tensiunii arteriale şi a glicemiei à jeun^(5,6).

Gravidele infectate cu SARS-CoV-2, simptomatice, au un risc crescut de boală severă şi deces, comparativ cu femeile simptomatice care nu sunt gravide, având aceeaşi vârstă^(7,8).

Factorii de risc pentru evoluţia severă a bolii şi deces în timpul sarcinii sunt reprezentaţi de:

• vârstă (≥35 de ani)

• obezitate

• comorbidităţile medicale preexistente (hipertensiune arterială, diabet zaharat)^(5-8).

Ratele de deces matern sunt mai mari (0,15-0,80%) comparativ cu cele ale femeilor gravide neinfectate^(7,8).

Complicaţiile infecţiei cu SARS-CoV-2 la femeile gravide sunt asemănătoare cu cele prezente în populaţia generală; diferă doar prevalenţa şi severitatea lor (tabelul 2)⁽⁹⁾.

Transmiterea de la mamă la făt în timpul sarcinii sau al naşterii

Un aspect important al infecţiei cu SARS-CoV-2 la femeile gravide este reprezentat de posibilitatea transmiterii infecţiei de la mamă la făt în timpul sarcinii sau al naşterii.

Numeroase studii au încercat să răspundă la această preocupare. Într-o metaanaliză în care au fost incluse 936 de mame infectate cu SARS-CoV-2, au fost identificate cazuri de nou-născuţi cu test RT-PCR pozitiv în proporţie de 2,9%, test recoltat prin exsudat nazofaringian al nou-născutului în primele 24 de ore post-partum.

La trei nou-născuţi au fost identificaţi anticorpi de tip IgM pozitivi pentru SARS-CoV-2. Aceste aspecte susţin faptul că transmiterea verticală este po­si­bilă şi pare să apară în puţine cazuri, în al treilea tri­mes­tru de sarcină^(10,11). Ratele de infectare sunt similare cu cele ale altor agenţi patogeni care provoacă infecţii congenitale^(10,11).

De remarcat faptul că transferul placentar al IgG de la mamele infectate în al treilea trimestru a fost redus în comparaţie cu cel din cazul gripei, sugerând că imunitatea pasivă dată de prezenţa bolii la mamă este mai mică decât în cazul gripei^(10,11).

Cu toate acestea, având în vedere insuficienţa datelor din primul trimestru, nu se poate face încă o evaluare cu privire la ratele de transmitere verticală la începutul sarcinii şi la riscul potenţial de morbiditate şi mortalitate fetală⁽¹¹⁾.

Efectele infecţiei cu SARS-CoV-2
asupra fătului

Nu există dovezi clare care să susţină un risc crescut de avort spontan. Datele privind infecţiile din primul şi al doilea trimestru sunt limitate^(11,12). Ratele de naştere prematură şi cezariană au fost crescute în multe studii, dar riscul crescut este limitat la gravidele cu boală severă sau critică^(12,13).

Febra şi hipoxemia cresc riscurile pentru:

• naştere prematură

• ruperea prematură a membranelor

• tulburări de ritm cardiac fetal^(12,13).

Nu a fost raportat un risc crescut de anomalii congenitale^(5,12). Infecţia cu SARS-CoV-2 la femeile gravide pare a fi asociată cu prematuritatea, restricţia de creştere intrauterină şi mortalitatea perinatală^(8,9,12).

O metaanaliză pe un lot de 4005 femei gravide cu infecţie confirmată sau suspectă cu SARS-CoV-2 în 12 ţări europene şi SUA a raportat o rată de deces neonatal de 0,4-0,6%, care pare a fi similară cu cea din populaţia generală^(8,9).

Incidenţa decesului fetal intrauterin a fost similară în rândul gravidelor cu test pozitiv la noul coronavirus com­parativ cu cele cu test RT-PCR negativ pentru SARS-CoV-2⁽⁸⁾.

Rata decesului matern în rândul gravidelor care au necesitat internare pentru infecţia cu SARS-CoV-2 a fost mai mare decât în rândul gravidelor cu forme uşoare/medii (3% versus 0,4%)^(8,9).

Recomandări pentru managementul
nou-născuţilor din mame
confirmate/cu suspiciune de COVID-19

Un aspect particular este reprezentat de momentul naşterii, atunci când femeia gravidă este infectată cu SARS-CoV-2 sau suspectă, în urma unui contact cu o persoană confirmată cu COVID-19. În astfel de situaţii se recomandă folosirea tuturor măsurilor preventive în momentul naşterii, din cauza riscului crescut de infecţie prin aerosoli cu virus provenit de la mamă în timpul naşterii^(14,15). Se recomandă ca nou-născuţii să fie separaţi de la naştere de mamele diagnosticate cu COVID-19 sau cu suspiciune de infecţie cu SARS-CoV-2, precum şi consilierea femeii gravide cu privire la riscul potenţial pentru nou-născut de a dezvolta infecţia cu SARS-CoV-2⁽¹⁴⁾.

SARS-CoV-2 nu a fost detectat până în prezent în laptele matern⁽¹⁴⁾. Se recomandă hrănirea nou-născuţilor cu lapte matern de către alte persoane neinfectate⁽¹⁴⁾.

Nou-născutul netestat din cauza imposibilităţii efectuării testării rapide cu test antigen sau test RT-PCR necesită monitorizare ambulatorie prin telemedicină până la 14 zile după externare⁽¹⁴⁾.

După externare se recomandă păstrarea unei distanţe de aproximativ 2 metri între mamă şi nou-născut, alături de izo­la­re şi măsurile de prevenţie generală^(14,15). Contactul dintre mamă şi nou-născut este permis după 7 zile de la dispariţia simptomelor sau după două teste negative – exsudat nazofaringian, cu ≥24 de ore între ele^(14,15).

Vaccinarea anti-COVID-19 la gravide

Primele date despre răspunsul imun al femeilor gravide şi care alăptează după vaccinarea COVID-19 au fost raportate după începerea vaccinării în masă.

În studii prospective, femeile gravide/cele care alăptau şi care au primit un vaccin anti-COVID-19, de tip mARN, au avut răspunsuri imune induse de vaccin. Titrurile de anticorpi au fost mai mari decât cele induse de infecţia cu SARS-CoV-2 în timpul sarcinii şi anticorpii generaţi de vaccin au fost prezenţi în probele de sânge din cordonul ombilical şi în lapte matern^(16,17). Studiile raportate susţin recomandarea pentru vaccinarea anti-COVID-19 a femeilor gravide şi a celor care alăptează.

Se recomandă vaccinarea anti-COVID-19 pentru gravide, mai degrabă decât amânarea vaccinării până după naştere sau după alăptare (recomandare de gradul 2C)⁽¹⁷⁾.

Gravidele care prezintă un risc mai mare de expunere la SARS-CoV-2 sau un risc crescut de a avea forme severe dacă sunt infectate (diabet zaharat, obezitate sau boli cardiovasculare) pot beneficia cel mai mult după vaccinarea cu vaccinuri anti-COVID de tip mARN^(16,17). Vaccinurile nu afectează fertilitatea⁽¹⁷⁾.

Concluzii

Din cauza riscului de a dezvolta forme severe la femeile gravide, se impune prevenţia infecţiei cu SARS-CoV-2 folosind aceleaşi măsuri preventive recomandate: purtatul măştii de protecţie pentru gură şi nas, igiena mâinilor şi distanţarea socială. De asemenea, se recomandă monitorizarea activă a tuturor femeilor gravide simptomatice sau după un contact direct cu o persoană diagnosticată cu COVID-19. Medicul de familie are un rol important în identificarea factorilor de risc pentru evoluţia severă şi monitorizarea atentă a acestor cazuri. Se recomandă ca, prin anamneză, examen clinic şi investigaţii specifice, să se facă un diagnostic diferenţial al formelor severe de infecţie cu SARS-CoV-2 la femeile gravide şi cu preeclampsie/eclampsie. Se recomandă consilierea femeii gravide cu privire la riscul potenţial pentru nou-născut de a dezvolta infecţia cu SARS-CoV-2, precum şi monitorizarea postnatală a nou-născutului şi a lăuzei.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.