Din aceeași categorie

Pediatru.ro

Rolul imunoglobulinei E în patologia pediatrică

Pediatru.ro

Managementul infecţiei pulmonare la pacienţii cu mucoviscidoză (fibroză chistică)

Pediatru.ro

Antibioterapia în pneumonia comunitară

Introducere

Alterarea acută a stării de conştienţă este una dintre cele mai frecvente urgenţe pediatrice. Forma sa cea mai gravă, coma, este una dintre situaţiile cele mai critice cu care se confruntă medicul. Coma la copil survine în contextul unui creier imatur şi fragil. În toate comele sub vârsta de 7 ani (inclusiv în cele din intoxicaţiile accidentale), cu afectarea sistemului nervos, care este în dezvoltare, există riscul de a fi compromis procesul normal de achiziţii al copilului^(1,2). Sistemul nervos central (SNC), datorită conţinutului bogat în lipide şi vascularizaţiei abundente, este frecvent organul-ţintă pentru multe toxice medicamentoase şi nemedicamentoase. În intoxicaţii, coma se poate datora efectelor toxice directe, anomaliilor metabolice sau anoxiei induse de toxice⁽³⁾. Practic, la orice copil care se prezintă cu stare de comă instalată brusc, în plină stare de sănătate, fără o cauză evidentă, trebuie să evocăm şi etiologia toxică. Examenul pupilelor este, de asemenea, important pentru diagnosticul etiologic al comelor toxice. La examenul neurologic, în prima etapă se poate contura fie un sindrom piramidal, fie extrapiramidal sau de miorelaxare, care pot sugera un anumit tip de intoxicaţie care a evoluat spre comă. Aprecierea profunzimii comei se face prin scorul Glasgow, adaptat în funcţie de vârsta copilului. Un element important de diferenţiere de comele de alte cauze îl reprezintă absenţa semnelor de focalizare. Pe lângă măsurile generale adecvate unei stări de comă, se adaugă măsurile specifice intoxicaţiilor, inclusiv administrarea de antidot când este cazul^(3,4).

Deoarece am constatat că datele despre coma toxică la copil prezente în literatura de specialitate referitoare la zona noastră geografică sunt limitate, am efectuat un studiu observaţional, retrospectiv, direcţionat spre o categorie bine definită de pacienţi. Aceştia au fost copii cu vârsta de 0-18 ani internaţi în Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Sf. Maria“ din Iaşi, la care, anamnestic, clinic şi/sau biologic, s-a putut preciza diagnosticul de comă toxică. Lotul de studiu a cuprins 154 de copii spitalizaţi în perioada 1.01.2011 – 31.12.2017. Au fost incluşi în studiu doar pacienţii cu intoxicaţii acute, care la prima evaluare au avut scor Glasgow <8. La aceştia au fost analizate aspectele etiologice şi evolutive. Au fost excluşi din lot copiii intoxicaţi cu alte stadii de alterare a stării de conştienţă, precum somnolenţă, obnubilare sau stupoare (scor Glasgow: 14-9). Datele obţinute din foile de observaţie ale pacienţilor au cuprins toxicul implicat în etiologia comelor în funcţie de vârstă, sex, mediu de provenienţă şi evoluţia acestor cazuri. Aceste informaţii au fost centralizate într-o bază de date SPSS 18.0 şi ulterior prelucrate, apreciindu-se riscul relativ (RR) şi intervalul de încredere 95% (IC: 95%). S-a ţinut seama de următoarea interpretare statistică:

• RR >1 – variabila reprezintă factor de risc;
• RR = 1 – variabila de expunere este factor indiferent;
• dacă limita inferioară a IC <1, nu se pot face consideraţii asupra factorilor de risc;
• dacă limita inferioară a IC >1, atunci se vorbeşte despre factor de risc;
• semnificaţia statistică a fost acceptată la o valoare p<0,05.

Rezultate

Comele toxice au reprezentat 58,3% din totalul comelor netraumatice internate în aceeaşi perioadă. În tabelul 1 este prezentată distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă.
 

S-a constatat predominanţa comelor toxice la copiii mari, care poate fi explicată de faptul că la vârsta adolescenţei a crescut în ultimii ani frecvenţa intoxicaţiilor cu alcool etilic şi substanţe psihodisleptice, precum şi a celor voluntare medicamentoase. Într-un procent important (22,07%) comele toxice s-au întâlnit şi la copilul sub 3 ani, când a fost vorba despre intoxicaţii accidentale, majoritatea fiind datorate curiozităţii copilului la această vârstă şi neglijenţei părinţilor. Celelalte vârste au fost implicate în procente mai mici. La acestea, comele toxice au fost mai rar întâlnite.

Distribuţia comelor induse de toxice în funcţie de sex este prezentată în tabelul 2.
 

În cadrul intoxicaţiilor nemedicamentoase s-a observat implicarea frecventă în apariţia comei a intoxicaţiilor cu alcool etilic, în special la sexul masculin (semnificativă statistic: p=0,002). Al doilea loc a fost ocupat de cele cu insecticide inhibitorii de colinesterază, care de asemenea au predominat la băieţi, dar diferenţa nu a fost semnificativă.

Etiologia comelor induse de toxice medicamentoase a fost dominată de intoxicaţiile acute cu carbamazepin, care au predominat semnificativ la sexul feminin (p=0,002). O uşoară predominanţă la sexul feminin au avut-o şi comele toxice induse de barbiturice, antidepresive, benzodiazepine, precum şi cele din intoxicaţiile acute polimedicamentoase.
 

Coma etilică a fost mai frecventă la copiii proveniţi din mediul rural, dar această diferenţă nu a fost semnificativă statistic faţă de cei care locuiesc în mediul urban.

Tratamentul a fost complex, în 29 de cazuri (18,8%) necesitând administrare de antidot. În tabelul 4 este prezentat numărul cazurilor de come toxice care au necesitat intubaţie orotraheală (IOT) şi locul unde a fost efectuată această manevră.
 

Discuţii

Coma reprezintă o alterare acută şi severă a stării de conştienţă, fiind una dintre principalele urgenţe pediatrice. În studiul nostru, etiologia toxică a fost cea mai frecventă în totalul comelor netraumatice internate în aceeaşi perioadă, reprezentând 58,3%. În România, într-un studiu efectuat la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu” din Bucureşti, din totalul de 750 de copii internaţi cu come de diverse etiologii, s-a constatat etiologia toxică în 445 de cazuri (59,3%)⁽⁵⁾. Alte studii raportează frecvenţe mai mici: 36,2⁽⁶⁾ şi chiar 11,5%⁽⁷⁾.

Au predominat comele induse de toxice nemedicamentoase (106 cazuri; 68,8%) faţă de cele induse de intoxicaţii cu medicamente (48 de cazuri; 31,2%). Între cauzele comelor induse de intoxicaţii medicamentoase, carbamazepina a avut o predominanţă semnificativă statistic, în special la sexul feminin (24,6% vs. 5,9%; p=0,002) şi nesemnificativă la pacienţii proveniţi din mediul urban faţă de cei din mediul rural (15,3% vs. 13,7%; p=0,782). Într-un studiu prospectiv multicentric efectuat pe o perioadă de un an s-a constatat, de asemenea, o frecvenţă mai mare a intoxicaţiilor acute cu carbamazepin la sexul feminin (69%) şi cu o distribuţie egală între mediul urban şi cel rural⁽⁸⁾. Alte medicamente implicate în apariţia comelor toxice au fost barbituricele (6 cazuri), benzodiazepinele şi antidepresivele (câte 5 cazuri) şi antipsihoticele (4 cazuri). În 6 cazuri au fost implicate mai multe medicamente.

În cazul comelor nemedicamentoase, cel mai frecvent toxic implicat a fost alcoolul etilic. Consecinţele intoxicaţiei cu alcool etilic sunt în funcţie de vârsta pacientului, de cantitatea şi tipul de alcool consumat, putându-se ajunge la afectarea severă a stării de conştienţă. Comparativ cu adulţii, intoxicaţia etilică se manifestă mai sever şi mai rapid la copil din cauza instabilităţii sistemelor enzimatice implicate în metabolizarea alcoolului⁽³⁾. Coma etilică a fost mai frecventă la sexul masculin (57,6% vs. 31,9%; p = 0,002) şi la pacienţii proveniţi din mediul rural (44,1% vs. 30,5%, p = 0,490). Într-un studiu efectuat la Timişoara, intoxicaţia etilică a fost, de asemenea, mai frecventă la adolescenţii de sex masculin (67,9%), dar au predominat în mediul urban (66,1%)⁽⁹⁾. Un studiu efectuat în Polonia a arătat doar o uşoară predominanţă a intoxicaţiilor cu alcool etilic la sexul masculin (57,7%), dar cu predominanţă evidentă la copiii proveniţi din oraşe, atât pentru băieţi (60%), cât şi pentru fete (69,7%)⁽¹⁰⁾. Într-un studiu din Bulgaria, intoxicaţia cu alcool etilic a avut doar o uşoară predominanţă la băieţi faţă de fete (56,2% vs. 43,8%)⁽¹¹⁾. Pe locul al doilea între cauzele nemedicamentoase ale comelor toxice s-au situat insecticidele inhibitorii de colinesterază de tip organofosforate şi carbamaţi (18 cazuri), care au predominat la sexul masculin (14,1 vs. 8,7%) şi la cei proveniţi din mediul rural (14,7 vs. 5,8%). Este cunoscut că insecticidele inhibitorii de colinesterază produc intoxicaţii foarte grave la copil, reprezentând una dintre cauzele de deces prin intoxicaţii acute în pediatrie⁽⁴⁾. Din cele 18 cazuri, cu un tratament complex, inclusiv antidot, evoluţia a fost favorabilă în 16 cazuri.

Principala ameninţare de viaţă în comele toxice o reprezintă alterarea funcţiei respiratorii. De aceea, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi asigurarea unei respiraţii eficiente sunt prioritare, deoarece asigurarea necesarului de O₂ la nivelul creierului este esenţială. În orice suspiciune de hipoxie sau intoxicaţie cu CO, trebuie administrat O₂. Nu orice copil aflat în comă toxică trebuie intubat. Se estimează că intubaţia orotraheală este necesară în aproximativ 20% dintre comele toxice⁽¹²⁾. În studiul nostru, un procent de 20,7% din totalul copiilor internaţi cu comă toxică au necesitat IOT. Cei mai mulţi (11 cu come prin intoxicaţii nemedicamentoase şi 7 prin ingestie de medicamente) au fost intubaţi după ce au fost internaţi pe secţie.

Prognosticul comelor toxice este în general mai bun decât al comelor anoxice. Scorul Glasgow permite aprecierea profunzimii comei, dar nu este un bun criteriu de apreciere a gravităţii intoxicaţiei. Principalele elemente de prognostic nefavorabil sunt: pierderea reflexelor pupilare până la o săptămână, absenţa reflexului cornean după ziua întâi, a răspunsului oculovestibular, a răspunsului la deschiderea ochilor în ziua a treia, tonusul anormal al musculaturii scheletice şi absenţa mişcării spontane a ochilor⁽³⁾. În studiul nostru, evoluţia a fost favorabilă în 151 de cazuri. S-au înregistrat doar trei decese (două la copii intoxicaţi cu insecticide inhibitorii de colinesterază şi unul cu monoxid de carbon), rata mortalităţii fiind 1,9%.

Concluzii

Coma este cea mai severă tulburare a stării de conştienţă la copil, fiind o urgenţă diagnostică şi terapeutică. Dintre comele netraumatice, cea mai frecventă este coma toxică. Ea trebuie suspectată la orice pacient la care coma s-a instalat brusc, fără altă cauză evidentă. În studiul efectuat, coma toxică a reprezentat 58,5% din totalul comelor netraumatice internate în aceeaşi perioadă. Cele mai multe au fost întâlnite la copilul de peste 12 ani (59,09%), de obicei în cadrul unor intoxicaţii voluntare. Au predominat comele induse de toxice nemedicamentoase (68,8%). Deşi adesea starea pacienţilor a fost gravă, în final evoluţia a fost favorabilă în majoritatea cazurilor, rata de mortalitate fiind doar 1,9%.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.