Din aceeași categorie
Introducere
Tomografia computerizată are un rol important în investigaÈ›ia imagistică a sinusului sfenoidal deoarece permite vizualizarea cu exactitate a particularităților anatomice în patologia sinuzală. VariaÈ›iile anatomice ale sfenoidului necesită o examinare minuÈ›ioasă pentru a evita complicaÈ›iile chirurgicale intra- È™i postoperatorii.
Sinusul sfenoid este cel mai posterior sinus paranazal, cu dimensiuni ce variază în funcÈ›ie de pneumatizarea acestuia. El este înconjurat de structuri vitale, ce pot fi lezate în timpul intervenÈ›iilor chirurgicale de la acest nivel(1).
Peretele superior al sinusului sfenoid prezintă ca elemente de risc È™anÈ›ul chiasmatic È™i È™aua turcească, iar peretele posterior intră în alcătuirea clivusului, având o direcÈ›ie posterioară descendentă de la dorsumul selar(2). La nivelul pereÈ›ilor laterali sinuzali se găsesc o serie de structuri importante chirurgical, precum artera carotidă internă, nervul optic, sinusul cavernos, plexurile venos È™i nervos simpatic pericarotic intern, nervii oculomotor, trohlear, abducens. La baza aripii mari a sfenoidului se găsesc găurile ovală, rotundă È™i spinoasă. Canalul vidian cu traiect în baza procesului pterigoidian poate veni în contact cu peretele inferior È™i anterior sinuzal.
La nivelul peretelui anterior întâlnim rostrul sfenoidal, care se articulează cu marginea posterioară a lamei perpendiculare a etmoidului. Între septul nazal È™i cornetul nazal superior se descrie anatomic o fantă, numită reces sfenoetmoidal, la nivelul căreia se deschide ostiumul sinusului sfenoidal.
Ostiumul sfenoidal se află situat la nivelul peretelui anterior, superior de cadrul choanal È™i medial de cornetul nazal superior. Înainte de orice intervenÈ›ie chirurgicală endoscopică este necesară efectuarea unei tomografii computerizate pentru a vizualiza cu exactitate anatomia sinusului sfenoidal È™i pentru a pune în evidență patologia sinuzală existentă, evitând astfel complicaÈ›iile intraoperatorii.
Corelaţii clinico-imagistice ale anatomiei sfenoidale
CunoaÈ™terea reperelor anatomice ale sinusului sfenoidal este esenÈ›ială înaintea oricărei intervenÈ›ii chirurgicale pentru a evita producerea unor accidente intraoperatorii cu potenÈ›ial funcÈ›ional grav sau cu risc vital.
Prin localizarea posterosuperioară în raport cu fosele nazale, sinusul sfenoid prezintă o mare diversitate a dimensiunilor, de cele mai multe ori existând o inegalitate a celor două sinusuri sfenoidale. Volumul mediu al sinusului sfenoid la vârsta adultă este de 7,5 ml(3).
Dimensiunea sinusului sfenoidal variază în funcÈ›ie de gradul de pneumatizare al sinusului, astfel, după Etwany È™i colab., distingem 4 forme de pneumatizare:
1. Pneumatizare conchală - reprezintă un sinus cu dimensiuni reduse, separat de șaua turcească de aproximativ 10 mm de os trabecular (figura 1).
2. Pneumatizare preselară - sinusul se extinde posterior până la nivelul peretelui anterior al fosei hipofizare.
3. Pneumatizare selară - sinusul se extinde posterior, depășind nivelul fosei hipofizare.
4. Pneumatizare mixtă.
Cel mai frecvent tip de pneumatizare îl reprezintă tipul selar, care apare în 75-86% din cazuri, urmat de tipul preselar, în 10-25% din cazuri. De obicei, tipul conchal sau fetal este întâlnit în 2% din cazuri(4,5).
Pneumatizarea sinusului sfenoid se poate extinde până la nivelul rădăcinilor proceselor pterigoidiene, al aripilor mari È™i mici ale sfenoidului sau în partea bazilară a occipitalului, iar din cauza acestor extensii, sinusul vine în contact strâns cu vasele È™i nervii bazei de craniu. Uneori, sinusul sfenoidal poate avea dimensiuni foarte mici, însă cavitatea din corpul sfenoidului poate fi formată din o celulă etmoidală posterioară ce a penetrat corpul sfenoidului(3).
Cavitățile sinuzale sfenoidale sunt cel mai frecvent asimetrice, fiind separate de un sept osos intersinusal (figura 2).
Acest sept intersinusal este rareori situat pe linia mediană, fiind deviat lateral de o parte sau de cealaltă a cavitaÈ›ii sinuzale, în acest caz, inserÈ›ia acestuia aflându-se pe canalul carotic sau canalul nervului optic(5,6). Uneori putem întâlni absenÈ›a completă a septului osos intersinuzal (figura 3).
De asemenea, cavitatea sfenoidală poate fi împărÈ›ită de mai multe septuri osoase (figura 4), datele din literatura de specialitate susÈ›inând ideea că cel puÈ›in unul din septurile osoase este inserat pe canalul carotic în 87% din cazuri(6).
Legăturile sinusului sfenoid cu structurile învecinate sunt cu atât mai strânse, cu cât sinusul este mai bine pneumatizat, vasele È™i nervii fiind vizualizabile în cadrul cavității sinuzale ca iregularități sau creste(4,7). Pneumatizarea sinusului sfenoid se întinde mai frecvent anterior È™i lateral decât posterior È™i inferior(8).
Sinusul sfenoid poate pneumatiza procesul clinoid anterior; în cazul acestui tip de pneumatizare întâlnim depășirea limitelor canalului nervului optic, acest lucru fiind citat în literatură în 11-29% din cazuri(9,10).
ProcidenÈ›a canalului optic la nivelul sinusului sfenoid prezintă o rată de variabilitate situată între 8% ÅŸi 70% din cazuri(11,12), iar în 4% din cazuri nervul optic prezintă dehiscență osoasă la nivelul peretelui lateral sfenoidal(13).
Elementele pe care le urmărim în investigaÈ›ia computer tomografică preoperatorie a unui sinus sfenoid sunt nervul optic, artera carotidă internă, nervul maxilar È™i nervul vidian (figura 5).
În 34-93% din cazuri, cu diferenÈ›e aparent interrasiale, întâlnim impresiunea arterei carotide interne la nivelul cavității sinusului sfenoid(5,14,15).
Extensia pneumatizării sinusului sfenoid la nivelul proceselor pterigoide reprezintă extensia sinusului între nervul maxilar È™i nervul vidian, aceasta putând ajunge până la nivelul părÈ›ii posterioare a sinusului maxilar È™i este raportată a fi întâlnită între 37% ÅŸi 43% din cazuri(16,17).
Pandolfo È™i colab. evidenÈ›iază faptul că există o relaÈ›ie variabilă între canalul vidian È™i sinusul sfenoid (figura 6). Ei sugerează, de asemenea, că nervul vidian poate cauza un sindrom clinic caracterizat prin durere, a cărei origine se află profund la nivelul cavității nazale (nevralgia vidiană)(18).
Artera carotidă internă reprezintă elementul situat cel mai medial la nivelul sinusului cavernos È™i se află în relaÈ›ie strânsă cu peretele lateral al sinusului sfenoid(19). În funcÈ›ie de pneumatizarea acestuia, impresiunea lăsată de artera carotidă internă la nivelul peretelui lateral poate fi puÈ›in sau foarte bine exprimată (figura 7). În unele cazuri se poate întâlni dehiscenÈ›a lamei osoase, ce acoperă artera carotidă internă, lăsând expusă artera la nivelul cavității sinuzale, acest lucru fiind raportat la aproximativ 4% din cazuri(14,15).
Unul dintre elementele de risc situate la nivelul peretelui lateral sfenoidal este nervul optic. În cazul unui sinus sfenoid pneumatizat, impresiunea lăsată pe peretele lateral È™i superior de nervul optic este foarte evidentă (figura 8). Dacă sinusul sfenoidal are un volum mic, de cele mai multe ori întâlnim superior È™i lateral o celulă etmoidosfenoidală pneumatizată. Această celulă poartă numele de celulă Onodi, numai dacă pe peretele ei lateral se vizualizează impresiunea lăsată de nervul optic(20).
Concluzii
Tomografia computerizată a permis redarea topografiei anatomice prezente la nivelul sinusului sfenoid și a raportului dintre leziune şi structurile adiacente, oferind detalii asupra zonelor de risc ce pot fi intersectate de diverse procese patologice şi posibilitatea adoptării unei conduite chirurgicale precise.
Patologia sinusului sfenoidal necesită un protocol de diagnostic precis, fiind format dintr-o anamneză minuÈ›ioasă, un examen endoscopic rinosinuzal È™i o examinare imagistică - tomografie computerizată (de elecÈ›ie). În stabilirea indicaÈ›iei operatorii, imagistica joacă un rol important, ce permite vizualizarea cavității sinusului sfenoid, a raportului dintre pereÈ›ii săi È™i principalele elemente de risc nervoase È™i vasculare situate la baza craniului, precum È™i o bună punere în evidență a patologiei sinuzale.
În ultimii ani, chirurgia endoscopică nazosinuzală a câÈ™tigat teren în privinÈ›a abordului ales în chirurgia sinuzală sfenoidală, precum È™i în intervenÈ›iile neurochirurgicale ce vizează baza de craniu.
Reperele anatomice de risc ale sfenoidului se găsesc la nivelul pereÈ›ilor laterali È™i superiori. Pentru scăderea riscului de complicaÈ›ii intra- È™i postoperatorii trebuie acordată o atenÈ›ie crescută evaluării imaginilor computer tomografice preoperator È™i recunoaÈ™terii variaÈ›iilor anatomice sinuzale. De asemenea, aspectul imagistic sinuzal orientează în alegerea tipului de abord endoscopic în chirurgia sfenoidului, acesta putând fi: paraseptal, transseptal sau transetmoidal.
În chirurgia sfenoidală este esenÈ›ială cunoaÈ™terea raporturilor È™i a reperelor anatomice pentru a preveni apariÈ›ia complicaÈ›iilor, cum ar fi lezarea nervului optic cu producerea cecității permanente sau lezarea arterei carotide interne, ce conduce la hemoragii fudroaiante. Este obligatoriu ca, înainte de orice intervenÈ›ie chirurgicală endoscopică ce vizează patologia sfenoidală, pacientul să beneficieze de o bună investigaÈ›ie imagistică(21).
sinusului sfenoid