Din aceeași categorie

Pediatru.ro

Rolul imunoglobulinei E în patologia pediatrică

Pediatru.ro

Managementul infecţiei pulmonare la pacienţii cu mucoviscidoză (fibroză chistică)

Pediatru.ro

Antibioterapia în pneumonia comunitară

Introducere

Chilomicronemia – cunoscută anterior sub denumirea de hiperlipoproteinemia de tip I – reprezintă o patologie severă, caracterizată prin acumularea de chilomicroni în plasma pacientului – à jeun⁽¹⁾. Această afecţiune rară a metablismului lipoproteinelor este determinată de deficitul de lipoprotein-lipază (LPL) sau de cel al apolipoproteinei C-II, consecinţa fiind creşterea dramatică a valorii trigliceridelor serice.

Din punct de vedere clinic, pacienţii pot prezenta xantoame cutanate, hepatosplenomegalie, pancreatită acută, iar în ceea ce priveşte aspectul serului în momentul recoltării – acesta este intens lipemic, ca urmare a prezenţei în cantităţi mari a chilomicronilor şi a trigliceridelor⁽²⁾. Când valoarea trigliceridelor depăşeşte 4000 mg/dl, arteriolele şi venulele de la nivelul retinei capătă o culoare rozată – fenomen întâlnit sub denumirea de lipemia retinalis. Această coloraţie este reversibilă şi nu va afecta pe termen lung vederea pacienţilor⁽³⁾. Este de subliniat faptul că cea mai severă manifestare clinică întâlnită în cadrul chilomicronemiei este pancreatita acută, aceasta fiind asociată cu o mortalitate de 5-6%, cel mai frecvent în urma necrozei pancreatice⁽⁴⁾.

Cel mai important pas în managementul acestor pacienţi este reprezentat de regimul igieno-dietetic. Se va avea în vedere restricţia aportului lipidic la aproximativ 15% din necesarul energetic zilnic, iar sugarii vor primi lapte îmbogăţit cu trigliceride cu lanţ mediu (MCT). Aceste trigliceride nu sunt încorporate în chilomicroni, fiind absorbite direct în circulaţia portală⁽⁵⁾. Cu toate acestea, în cazul hipertrigliceridemiilor foarte accentuate, tratamentul igieno-dietetic poate fi insuficient pentru a preveni pancreatita, astfel de situaţii impunând iniţierea unui tratament nefarmacologic, cum ar fi plasma exchange⁽⁶⁾.

Prezentare de caz

N.S. este un pacient de sex masculin, care la vârsta de 38 de zile a fost internat la Spitalul de Urgenţă pentru Copii „M.S. Curie” pentru următoarea simptomatologie: febră (maximum 39°C) şi tuse spastică – debutată în urmă cu aproximativ 24 de ore. Din antecedentele personale fiziologice reţinem faptul că este primul copil al cuplului, extras prin operaţie cezariană la vârsta gestaţională de 39 de săptămâni, având o greutate la naştere de 3040 de grame, scor Apgar 10, alimentat exclusiv cu lapte matern. Antecedentele personale patologice erau nesemnificative, iar dintre antecedentele heredocolaterale menţionăm faptul că tatăl a fost diagnosticat cu dislipidemie de către medicul de familie, fără a urma până la momentul respectiv vreun tratament.

Din punct de vedere clinic, în momentul internării pacientul avea greutate de 4100 de grame, prezenta stare generală medie, era febril (38,4°C), tegumentele erau palide, fără erupţii, fără edeme. La examinarea aparatului respirator s-a observat obstrucţie nazală importantă, tuse spastică în accese, saturaţia în aerul atmosferic era O₂ = 96%, fără să prezinte sindrom funcţional respirator. Era echilibrat din punct de vedere cardiohemodinamic şi digestiv, fără hepatosplenomegalie, diureza era prezentă, fontanela anterioară normotensivă. Din punct de vedere neurologic, sugarul era dezvoltat corespunzător vârstei.

În urma recoltării serului în vederea efectuării bilanţului biologic al pacientului s-a observat că acesta avea un aspect intens lactescent/lipemic (figurile 1, 2 şi 3). Profilul lipidic efectuat ulterior, după 12 ore de post, a evidenţiat o creştere impresionantă a valorilor lipidelor totale (5595 mg/dl), hipertrigliceridemie severă (1761 mg/dl) şi hipercolesterolemie moderată (colesterol total 420 mg/dl, LDLc=1314 mg/dl, VLDLc=352 mg/dl). Astfel, s-a ridicat suspiciunea existenţei unei afecţiuni metabolice, respectiv un deficit de sinteză şi metabolism al lipoproteinelor. În continuarea demersului diagnostic s-a efectuat electroforeza lipoproteinelor serice şi s-a observat prezenţa unui procent crescut de chilomicroni – 12,7% (valori normale <0,2%), însoţit de un procent scăzut al alfa- şi, respectiv, beta-lipoproteinelor (19,8%, respectiv 27,4%). Astfel, diagnosticul final al sugarului a fost cel de chilomicronemie familială.
 

În ceea ce priveşte abordarea terapeutică a pacientului, aceasta a constat în modificarea alimentaţiei, respectiv oprirea alimentaţiei la sân şi înlocuirea cu o formulă de lapte îmbogăţită cu MCT-uri. După aproximativ două luni de la introducerea dietei, profilul lipidic al pacientului s-a îmbunătăţit substanţial – valoarea lipidelor totale a scăzut până la valoarea de 798 mg/dl, a trigliceridelor până la 346 mg/dl şi a LDLc până la 95 mg/dl.

Discuţii

În acest studiu am prezentat cazul unui sugar al cărui ser era intens lipemic şi care a fost diagnosticat ulterior cu o afecţiune metabolică, respectiv chilomicronemie familială. Caracteristica acestei afecţiuni a metabolismului lipidic este reprezentată de existenţa valorii extrem de crescute a trigliceridelor serice (în general, peste percentila 99).

În ceea ce priveşte hipertrigliceridemiile, acestea pot fi secundare unor afecţiuni sistemice – diabet decompensat, hipotiroidism, sindrom nefrotic – sau secundare obezităţii, abuzului de alcool ori administrării unei varietăţi de medicamente⁽⁷⁾. Odată excluse aceste etiologii, medicul curant ar trebui să suspicioneze existenţa unei patologii genetice, cum ar fi chilomicronemia familială.

Chilomicronemia familială reprezintă o afecţiune autozomal recesivă, determinată cel mai frecvent de deficitul de lipoprotein-lipază. Aceasta este sintetizată în miocite şi adipocite şi joacă un rol important în multiple etape din metabolismul lipidelor, inclusiv în hidroliza chilomicronilor şi a lipoproteinelor cu densitate foarte mică. Multiple mutaţii genetice au fost asociate cu această patologie – mutaţia APOA5 (cofactor al lipoprotein lipazei), mutaţia LMF1 (factor de maturizare al lipazei 1) sau mutaţia GPIHBP1 (transportă lipoprotein-lipaza până la nivelul lumenului capilar)⁽⁸⁾, existând astfel posibilitatea stabilirii unui diagnostic genetic, de certitudine. În cazul pacientului nostru, aceste testări nu au putut fi efectuate din motive logistice, electroforeza lipoproteinelor serice fiind cea care a susţinut în final diagnosticul.

În general, debutul clinic al chilomicronemiei este în copilărie, însă în aproximativ 25% din cazuri acesta se petrece în perioada de sugar⁽⁹⁾. Iar cel mai dramatic tablou clinic este cel al pancreatitei acute, această afecţiune fiind responsabilă de aproximativ 7% din totalul pancreatitelor întâlnite în populaţia pediatrică. Boala apare rar dacă nivelul trigliceridelor serice nu depăşeşte 1760 mg/dl, însă reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală, iar managementul dislipidemiei este de o importanţă extremă în prevenţia acestei complicaţii posibil fatale^(10-12).

Restricţia lipidică, cu administrarea de formule care conţin trigliceride cu lanţ mediu, reprezintă prima linie de tratament. Şi, cu toate că asocierea dietei cu agenţi hipolipemianţi (fibraţi), cu Omega-3 şi/sau orlistat, poate scădea valoarea nivelului trigliceridelor serice, rezultatele rămân controversate⁽¹³⁾. Totuşi, Becker et al. au concluzionat că administrarea de fibraţi reprezintă o alternativă sigură şi eficientă pentru a trata hipercolesterolemia în populaţia pediatrică⁽¹⁴⁾.

O altă abordare terapeutică este plasmafereza, aceasta fiind una dintre modalităţile de tratament al hipertrigliceridemiilor, menţionată în ghidul 2010 al American Society of Apheresis⁽¹⁵⁾. Stefanuti et al. au raportat cazul unui sugar în vârstă de 3 luni, diagnosticat cu chilomicronemie şi care a fost supus procedeului de plasmafereză, în vederea evitării apariţiei pancreatitei acute. Rezultatele obţinute au fost spectaculoase, valoarea triglicerdelor serice scăzând de la 167 mmol/L la 11,68 mmol/L în aproximativ 72 de ore de la efectuarea plasmaferezei⁽¹⁶⁾. Cu toate acestea, mici studii clinice care au comparat managementul conservator cu plasmafereza au concluzionat că cea din urmă nu prezintă beneficii semnificative⁽¹⁷⁾.

Recent şi-a făcut apariţia o nouă modalitate de tratament cu lomitapide. Această moleculă este aprobată în America de Nord şi în Europa în vederea tratamentului hipercolesterolemiei familiale homozigote, demonstrându-şi eficienţa prin scăderea valorii trigliceridelor serice cu până la 30-40%⁽¹⁸⁾.

Concluzii

Chilomicronemia familială este în general o afecţiune întâlnită în copilărie şi în adolescenţă. Cu toate acestea, există situaţii în care este descoperită în perioada de sugar – cel mai frecvent întâmplător –, ca urmare a recoltării de ser pentru o altă patologie. Diagnosticarea cât mai precoce şi intervenţia terapeutică cât mai timpurie, respectiv modificarea dietei şi administrarea de agenţi hipolipemianţi, pot îmbunătăţi prognosticul pacienţilor, scăzând semnificativ riscul de a dezvolta complicaţia cea mai redutabilă a acestei patologii – pancreatita acută.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.