Din aceeași categorie

ORL.ro

Abstracte Forum ORL.ro 2015

ORL.ro

Cancerul foselor nazale şi al sinusurilor paranazale - Caz clinic: formaţiune tumorală nazoetmoidală dreaptă - carcinom adenoid chistic slab diferenţiat

ORL.ro

Paroxismia vestibulară - compresia vasculonervoasă a nervului cohleo-vestibular

Introducere

Raporturile anatomice ale etmoidului cu orbita şi cu fosa cerebrală anterioară au făcut din etmoidectomie (atât anterioară, cât şi posterioară) o sursă redutabilă de complicaţii şi, în ultimii ani, o cauză de litigiu medico-legal. În 1929, Mosher spunea că, „teoretic, etmoidectomia este o operaţie relativ simplă. În practică, s-a dovedit a fi una dintre cele mai simple operaţii care pot omorî un pacient”⁽¹⁾.

Complicaţiile chirurgiei endoscopice rinosinusale au fost împărţite de către Levine şi May în complicaţii minore şi complicaţii majore⁽²⁾. Complicaţiile minore includ: emfizemul şi echimoza periorbitală, epistaxisul, iar cele majore: hematomul orbital, pierderea vederii, diplopia, fistula LCR, abcesul cerebral, meningita etc. (tabelul 1).
 

Discuţii

Incidenţa raportată a complicaţiilor asociate chirurgiei endoscopice rinosinusale variază între 0,3% şi 29%^(3,4,5,6).

După 1.000 de etmoidectomii endoscopice consecutive, Freedman şi Kern au raportat incidenţa complicaţiilor (2,8%), majoritatea fiind minore⁽⁷⁾. În 1990, Freedman şi Katsantonis raportează o incidenţă de 2,06% în cazul complicaţiilor minore secundare etmoidectomiei endoscopice, respectiv 0,94% în cazul complicaţiilor majore⁽⁸⁾. 

Stankiewicz relatează experienţa sa în chirurgia endoscopică rinosinusală, evidenţiind o rată a complicaţiilor de 29% pe un lot de 90 de pacienţi⁽⁹⁾. După o „curbă de învăţare”, acelaşi autor discută din nou despre complicaţiile apărute după 300 de etmoidectomii endoscopice, la 180 de pacienţi. Rata complicaţiilor apărute scade la 9,3% (comparativ cu rezultatele din studiul precedent), cele mai multe fiind minore. Cu toate acestea, el raportează două cazuri de fistulă LCR şi un caz de cecitate temporară. Autorul motivează scăderea ratei complicaţiilor prin căpătarea experienţei în cazul chirurgiei endoscopice rinosinusale⁽¹⁰⁾.

Schaefer şi asoc. relatează o incidenţă de 14% a complicaţiilor minore şi de 0% a complicaţiilor majore⁽¹¹⁾. Pe de altă parte, Stammberger afirmă că „mai mult de 2.500 de etmoidectomii endoscopice s-au efectuat în cadrul clinicii ORL de la Universitatea din Graz, folosind tehnica Messerklinger, fără a avea complicaţii serioase”. Stammberger raportează complicaţii precum: emfizemul orbitar şi sinechiile între cornetul nazal mijlociu şi peretele lateral nazal⁽¹²⁾.

De-a lungul timpului, s-au publicat în literatura de specialitate câteva studii privind chirurgia endoscopică rinosinusală.

De exemplu, Levine a raportat un lot de 250 de pacienţi care au urmat o intervenţie chirurgicală endoscopică la nivel rinosinusal, din care 42 au fost unilaterale şi 208 bilaterale. În acest lot, rata complicaţiilor minore şi majore a fost de 8,3%, respectiv 0,7%⁽¹³⁾. Matthews a publicat rezultatele studiului său pe 155 de cazuri, având o rată a complicaţiilor de 1,5%⁽¹⁴⁾, iar Wigand descrie două cazuri de fistulă LCR la 1.000 de cazuri rezolvate prin chirurgie endoscopică rinosinusală⁽¹⁵⁾.

Printre cele mai des menţionate complicaţii s-au numărat: hemoragia post-operatorie, emfizemul periorbital şi echimoza periorbitală unilaterală.

Mangalia a raportat două cazuri de complicaţii intraorbitale (un caz de lezare a muşchiului drept intern, iar celălalt de cecitate bilaterală în urma lezării nervului optic). Tot el menţionează şi 3 cazuri de complicaţii intracraniene: două cazuri constând în lezarea lamei ciuruite a etmoidului, ceea ce a dus la apariţia leziunilor cerebrale şi dezvoltarea unui hematom cerebral, şi un caz de lezare a lamei ciuruite, asociată cu hemoragie intracraniană masivă şi deces⁽¹⁶⁾.

Neuhaus descrie opt cazuri de complicaţii orbitale importante asociate cu chirurgia endoscopică rinosinusală. Ele constau în: lezarea ductului sau sacului nazolacrimal, lezarea musculaturii extraoculare, hemoragia intraorbitală sau emfizem orbital şi lezarea nervului optic. Conform autorului, rezolvarea cu succes a acestor complicaţii şi recăpătarea funcţiei normale ţin de cunoaşterea în detaliu a anatomiei şi fiziopatologiei leziunii orbitale, cu menţiunea că lezarea directă a nervului optic cu cecitate imediată este de obicei ireversibilă⁽¹⁷⁾.

Corey subliniază că problemele orbitale sunt printre cele mai de temut complicaţii ale chirurgiei endoscopice rinosinusale. Un studiu retrospectiv asupra a 616 pacienţi care au urmat o intervenţie chirurgicală endoscopică a arătat apariţia complicaţiilor orbitale majore la 8 pacienţi: doi au prezentat leziuni la nivelul muşchiului drept intern, un pacient a avut leziuni la nivelul ductului nazolacrimal şi cinci pacienţi au prezentat hemoragii orbitale. Factorii predispozanţi care au dus la apariţia acestor complicaţii au fost: hipertensiunea arterială, dehiscenţa laminei papiracee, rinosinuzita cronică polipoasă extensivă, tusea violentă şi strănutul şi folosirea îndelungată a corticoterapiei⁽¹⁸⁾. 

După cum se poate observa, chiar dacă au fost descrise complicaţii severe după chirurgia endoscopică rinosinusală, rata acestora trebuie comparată cu cea a chirurgiei clasice. Pentru a face acest lucru, Kane a formulat un chestionar, pe care l-a aplicat pe 100 de chirurgi ORL-işti din Australia, specializaţi pe chirurgia endoscopică rinosinusală, şi a analizat rezultatele obţinute. Acestea au arătat că, în cazul chirurgiei endoscopice rinosinusale, rata complicaţiilor este mult mai mică decât în cazul chirurgiei clasice⁽¹⁹⁾.

Chirurgul endoscopist rinosinusal se întâlneşte cu aceleaşi riscuri ca şi în cazul chirurgiei intranazale clasice sau externe. Dezvoltarea continuă a tehnologiei necesită o continuă pregătire şi o atenţie deosebită, pentru ca rata complicaţiilor să rămână scăzută. Cea mai des întâlnită complicaţie este reprezentată de formarea sinechiilor, iar cele mai devastatoare sunt reprezentate de fistula LCR cu meningită şi penetrarea orbitară cu diplopie şi cecitate.

Scăderea ratei complicaţiilor începe cu o evaluare minuţioasă preoperatorie a pacientului. O tehnică chirurgicală minuţioasă, completată de o îngrijire post-operatorie adecvată, reprezintă cheia succesului în chirurgia endoscopică rinosinusală.

Concluzii

Din acest review de literatură reiese evident că rata complicaţiilor variază între foarte mică şi destul de crescută. Acest lucru face probabil diferenţa între un chirurg experimentat şi un chirurg începător. Este, de asemenea, important de subliniat că aceste complicaţii (minore şi majore) se întâlnesc atât în cazul chirurgiei endoscopice rinosinusale, cât şi în cazul chirurgiei clasice şi apar, în general, în prezenţa unei hemoragii abundente, care duce la o vizualizare scăzută a câmpului operator şi a reperelor anatomice. De aceea, chirurgul endoscopist trebuie să fie bine pregătit şi obişnuit cu această tehnică şi, de asemenea, să cunoască foarte bine anatomia chirurgicală nazosinusală. Esenţiale sunt selecţia cazurilor şi indicaţia chirurgicală corectă, practica efectivă (de exemplu: workshop-urile cu disecţie pe cadavru) şi, nu în ultimul rând, cunoaşterea propriilor limite.

Experienţa noastră, coroborată cu datele din literatura de specialitate, ne-a arătat:

• Pe o cazuistică de peste 3.000 de etmoidectomii, complicaţiile care au apărut intra- şi post-operator s-au încadrat în peste 90% din cazuri în complicaţii minore, complicaţiile majore fiind reprezentate de fistula LCR, diplopie tranzitorie şi hematom retrobulbar, toate corectabile prin tratamentul adecvat.

• Am constatat apariţia cu predilecţie a complicaţiilor la rinologul mai experimentat (prin complexitatea cazurilor abordate) şi foarte puţine complicaţii la chirurgul începător.

Reuşita chirurgicală endoscopică constă în cunoaşterea cu precizie a tehnicilor chirurgicale, dar în special în posibilitatea ca, în orice moment, chirurgul endoscopist să fie capabil să rezolve orice complicaţie apărută intraoperator.