Din aceeași categorie

ORL.ro

Abstracte Forum ORL.ro 2015

ORL.ro

Cancerul foselor nazale şi al sinusurilor paranazale - Caz clinic: formaţiune tumorală nazoetmoidală dreaptă - carcinom adenoid chistic slab diferenţiat

ORL.ro

Paroxismia vestibulară - compresia vasculonervoasă a nervului cohleo-vestibular

Introducere

Concha bullosa reprezintă denumirea unanim ac­cep­ta­tă pentru un cornet nazal mediu hiperpneumatizat şi una dintre cele mai frecvente cauze de obstrucţie de la nivelul meatului mediu. Incidenţa concha bullosa a fost raportată la 49,3% de Fadda şi colaboratorii⁽¹⁾, la 42,6% de Maru şi Gupta⁽²⁾ şi la 53,6% de Bolger şi colaboratorii săi⁽³⁾. O situaţie clinică mult mai rar întâlnită este repre­zen­tată de mucocelul de concha bullosa.

Ambele entităţi patologice pot duce la senzaţia de nas înfundat şi la obstrucţia parţială sau chiar totală uneori a meatului mijlociu. Acest lucru determină afectarea ventilaţiei şi a drenajului fiziologic la nivelul sinusurilor maxilare, etmoidale anterioare şi frontale sau perturbarea fluxului de aer intranazal. În plus, concha bullosa în sine poate provoca o cefalee rinogenă nesistematizată sau o senzaţie de presiune facială. Nu există o definiţie clară pentru această hiperpneumatizare şi, de asemenea, nu există un consens clar cu privire la indicaţia chirurgicală pentru această variantă anatomică a cornetului nazal mijlociu. Scopul acestei lucrări este prezentarea unor metode chirurgicale pe care le putem utiliza în cazul prezenţei unei concha bullosa, exemplificând cu un caz clinic din cazuistica proprie⁽⁴⁾.

Din punct de vedere anatomic, cornetul nazal mij­lo­ciu poate fi împărţit în trei segmente. Inserţia sa se face, de cele mai multe ori, la nivelul bazei craniului sau al orbitei, lateral de placa cribriformă, ceea ce comportă o serie întreagă de elemente de risc anatomochirurgical, fiind necesară o atenţie sporită în abordarea acestei regiuni.

Segmentul de mijloc este torsionat lateral, ataşându-se la placa orbitală a osului etmoid (lamina papiracee) şi împarte sinusul etmoid într-un grup anterior de celule şi unul posterior. Segmentul posterior al cornetului mijlociu este orientat în plan orizontal şi se ataşează pe procesul perpendicular al osului palatin.

Cornetul nazal mijlociu poate duce la îngustarea struc­tu­rală a recesului sinusului frontal, crescând ast­fel riscul de apariţie a sinuzitei frontale. Meatul mij­lo­ciu este o parte a complexului ostiomeatal, care este o zonă-cheie pentru funcţionarea normală a regiunii si­nu­zale. O funcţie specială a cornetului nazal mijlociu este direcţionarea aerului inspirat către etajul superior al foselor nazale, la nivelul epiteliului olfactiv, oferind umi­di­tate aerului inspirat şi contribuind la aerarea si­nu­surilor şi la transportul mucociliar. Creşterea în di­men­­siuni a cornetului nazal mijlociu are o consecinţă ne­ga­tivă asupra fiziologiei nazosinuzale: obstrucţia lo­ca­lă şi clearance-ul mucociliar perturbat duc la in­fla­­ma­ţie cronică, respectiv la posibilitatea apariţiei unei rinosinuzite cronice maxilo-etmoido-frontale uni­la­terale⁽⁵⁾.

Este cunoscut faptul că acest cornet nazal mij­lo­ciu are un rol important în funcţia olfactivă, deşi nu se cunoaşte distribuţia anatomică precisă a neuro­epiteliului olfactiv. Apuhan şi colaboratorii⁽⁶⁾ au studiat epiteliul olfactiv al concha bullosa şi au găsit mai multe celule nervoase pe o suprafaţă laterală a acesteia. Studii recente arată că mucoasa olfactivă este distribuită mai degrabă anterior şi inferior decât dorso-posterior, cum era descrisă în trecut, şi este, de asemenea, prezentă şi în epiteliul de suprafaţă al treimii medii inferioare a cornetului mijlociu. Există studii care subliniază că dimensiunea concha bullosa este importantă în apariţia simptomelor locale. Deşi nu a fost detectată nicio relaţie semnificativă între deviaţia septului nazal, dimensiunea concha bullosa şi rinozinuzită, mai multe studii au raportat că rinosinu­zita a fost detectată mai frecvent în cazuri cu concha bullosa de mari dimensiuni.

O altă consecinţă a prezenţei concha bullosa sau a mu­co­ce­lului conchal constă în formarea unor puncte lo­ca­le de contact care pot declanşa o durere în regiunea cra­nia­­nă, denumită cefalee rinogenă. Inervaţia cornetu­lui nazal mijlociu provine din ganglionul sfenopalatin şi ramurile sale, exceptând extremitatea anterioară, care este asigurată de nervul etmoidal anterior. Acest fapt poate indica rolul concha bullosa în durerile de cap ri­no­gene.

Morgenstein⁽⁷⁾ a descris un tip de sindrom cefalalgic determinat de cornetul nazal mijlociu, sindrom care produce un tip de durere care nu este asociat cu niciun proces infecţios al sinusurilor faciale. Morgenstein şi Krieger au introdus acest criteriu ca fiind unul suficient pentru realizarea unei intervenţii chirurgicale la acest nivel. De asemenea, nu există în prezent nicio indicaţie absolută descrisă pentru intervenţia chirurgicală, decizia fiind a medicului chirurg, în funcţie de aspectele clinice şi de modificările radiologice întâlnite.

Indicaţii chirurgicale

Managementul terapeutic chirurgical al concha bullosa sau al mucocelului de concha bullosa este recomandat dacă aceste entităţi patologice contribuie la înrăutăţirea simptomelor pacientului, la apariţia unor complicaţii locoregionale sau la afectarea calităţii vieţii acestuia. Principalul obiectiv al chirurgiei este eliminarea acestor situaţii patologice, cu scopul dezobstrucţiei meatului mediu, al asigurării ventilaţiei şi al drenajului sinuzal nor­mal, eliminând astfel simptomele pacientului. Une­ori intervenţia devine necesară ca timp operator pen­tru a facilita vi­zualizarea complexului ostiomea­tal în timpul chi­rur­giei endoscopice funcţionale a si­nu­surilor pa­ra­na­zale. Chirurgia concha bullosa şi a mu­co­ce­lu­lui de concha bullosa are rol în ameliorarea cefaleei ri­no­gene, de multe ori împreună cu chirurgia deviaţiei sep­tului nazal, dacă aceasta există⁽⁸⁾.

Tehnici chirurgicale

Există în prezent mai multe abordări pentru tra­ta­men­tul chirurgical al concha bullosa, cel mai des uti­li­zate fiind rezecţia parţială laterală sau medială, re­zec­ţia totală sau turbinoplastia, fără a exista însă un con­sens clar legat de eficienţa netă, general valabilă, a vre­une­ia dintre aceste tehnici chirurgicale.

Prima excizie a concha bullosa a fost descrisă de Pirsig⁽⁹⁾ şi Huizing⁽¹⁰⁾, eliminând doar partea medială a zonei medii a cornetului nazal mijlociu. Motivul pen­tru folosirea acestei tehnici a fost să lase o su­pra­faţă acoperită de mucoasă în meatul mijlociu, în spe­cial ca reper. Tehnica este folosită atunci când exis­tă cazuri de obstrucţie la acest nivel, dar fără sinu­zită sau alte complicaţii locale asociate. Un avantaj al acestei tehnici este posibilitatea neutilizării tam­po­na­mentului nazal, acesta nefiind necesar dacă chi­rur­gia cornetului mijlociu nu este asociată cu cea a sep­tu­lui nazal. Kumral şi colaboratorii⁽¹¹⁾ au comparat re­zul­ta­te­le funcţionale ale turbinectomiei mediale şi ale celei la­te­ra­le şi nu au găsit nicio diferenţă semnificativă între cele două tehnici. Excizia medială a chonca bullosa are avantajul prevenirii dezvoltării sinuzitei fron­ta­le prin prevenirea apariţiei sinechiilor.

Braun şi Stammberger⁽¹²⁾ au susţinut că excizia laterală a concha bullosa este mai eficientă decât ex­ci­zia medială, deoarece cornetul nazal mijlociu este ata­şat medial la baza craniului şi pot apărea riscuri su­pli­men­tare derivate din această situaţie anatomică. Toa­te tipurile de concha bullosa au un ostium şi propriul lor transport mucociliar, iar acest ostium ar trebui să fie în­tot­deauna inclus în rezecţia lamelei laterale pentru a evita transportul circular persistent al mucusului. În studiul lor asupra diferitelor tehnici de chirurgie en­do­scopică a concha bullosa, Canon şi colaboratorii⁽¹³⁾ au preferat rezecţia laterală a concha bullosa, această teh­ni­că având avantajul facilitării drenării sinusului fron­tal în meatul mijlociu. Dezavantajul acestei tehnici este riscul de formare a sinechiilor, mai ales dacă se efec­tuează o chirurgie extinsă (asocierea rezecţiei septului nazal laterodeviat, drenarea unei sinuzite cronice etc.).

Har-el şi H. Slavit⁽¹⁴⁾ au descris o tehnică chirurgicală a concha bullosa prin îndepărtarea numai a lamelelor mediale ale concha, păstrând mucoasa, accentul fiind pus pe prevenirea formării sinechiilor, cu o rată de apariţie a sinechiei de 6,9% (3 din 43 cazuri) la patru ani de urmărire. Singston şi colaboratorii⁽¹⁵⁾ au de­scris o tehnică similară prin păstrarea zonei posteroin­fe­rioa­re şi au raportat că acest fapt reduce semnificativ ade­ren­ţele, lucru posibil prin protejarea realizată la nivelul zonelor de contact.
 

Cel mai puţin utilizată tehnică este excizia trans­ver­sa­lă a cornetului. Această tehnică este raportată numai de Canon⁽¹³⁾ şi colaboratorii săi. Nu există un studiu spe­ci­fic care să descrie utilizarea exciziei transversale la nivelul concha bullosa.

Choby şi colaboratorii⁽¹⁶⁾ nu au găsit nicio diferenţă semnificativă între rezecţia totală a cornetului nazal mijlociu şi rezecţia parţială a sa. Studiile în favoarea rezecţiei totale a cornetului mijlociu consideră că aceasta duce la scăderea riscului formării de sinechii postoperatorii şi la îmbunătăţirea drenajului sinuzal. Rezecţia cornetului nazal mijlociu poate permite o mai bună vizualizare intraoperatorie şi postoperatorie a sinusurilor paranazale. Dezavantajul său cel mai mare este pierderea reperelor chirurgicale de la acest nivel.

În ultimii ani, mai multe studii raportează că dis­func­ţia olfactivă este întâlnită mai puţin după tehnica de com­pre­sie şi remodelare decât cu alte tehnici. Cu toate aces­tea, tehnica nu poate fi aplicată pentru o concha bullosa de mari dimensiuni, care necesită rezecţie par­ţia­lă. Cu toate că tehnica este uşoară şi conservatoare, exis­tă studii care au raportat o rată crescută de recurenţă. Ale­ge­rea unei anumite tehnici chirurgicale depinde şi de ex­pe­rien­ţa chirurgului în abordarea patologiei.

Caz clinic

Exemplificăm cele descrise mai sus cu un caz cli­nic de concha bullosa şi de mucocel de concha bullosa la un tâ­năr de 18 ani, fără altă patologie asociată. Pa­cien­tul s-a internat pentru un sindrom cronic de ob­struc­ţie na­za­lă bilaterală, senzaţie de presiune la ni­ve­lul feţei şi cefalee nesistematizată intermitentă, simp­to­ma­to­lo­gie apărută de aproximativ doi ani şi care s-a ac­cen­tuat progresiv. Examenul clinic ORL şi endoscopic na­zal a evidenţiat o deviaţie importantă a septului na­zal, cu o creastă septală anteroposterioară stângă, creş­te­rea semnificativă în volum a porţiunii anterioare a cornetului nazal mijlociu drept, cu blocarea meatului mediu drept şi hipertrofia cornetelor nazale inferioare bilateral.

Examenul CT fără substanţă de contrast pentru re­giu­nea nazosinuzală efectuat preoperatoriu con­firmă de­taliile endoscopice descrise mai sus, evidenţiind în plus o îngroşare de mucoasă la nivelul recesurilor al­veo­lare ale sinusurilor maxilare bilateral (figura 1).

Se decide practicarea unei intervenţii chirurgicale pe cale endoscopică, sub anestezie generală, cu intubaţie orotraheală. Se evidenţiază prezenţa unei concha bullosa pe partea dreaptă, cu blocarea şi afectarea ventilaţiei meatului mediu drept (figura 2). Tehnica chirurgicală a presupus cura chirurgicală endoscopică a concha bullosa dreaptă. În cursul intervenţiei chirurgicale se constată prezenţa unui mucocel la acest nivel, cu un conţinut gleros în cantitate mare, care se evacuează în totalitate (figura 3). După drenarea mucocelului se pune în evidenţă cavitatea de la nivelul cornetului mijlociu drept (figura 4) şi se rezecă apoi porţiunea laterală a cornetului nazal mijlociu drept, cu eliberarea meatului mediu drept şi crearea posibilităţii abordului chirurgical al sinusurilor anterioare drepte (figura 5). Se efectuează cura chirurgicală endoscopică a deviaţiei de sept nazal, cu rezecţia crestei septale anteroposterioare drepte şi repoziţionarea septului nazal pe linia mediană. Afectarea ventilaţiei nazo-sinuzale bilaterale, în partea stângă, prin deviaţia de sept nazal, iar în partea dreaptă prin prezenţa atât a unei concha bullosa, cât şi a unui mucocel conchal, a determinat perturbări în funcţionalitatea normală a mucoasei de la nivelul sinusurilor maxilare, cu îngroşarea acesteia bilateral, motiv pentru care s-a practicat o antrostomie medie bilaterală sub control endoscopic.

Evoluţia pacientului a fost una favorabilă post­opera­toriu, cu ameliorarea până la dispariţie a simptomatologiei.
 

Concluzii

Odată cu dezvoltarea tehnicilor endoscopice şi ima­gis­­tice de diagnostic, importanţa unor elemente de pa­to­­logie, cum ar fi concha bullosa şi mucocelul de concha bullosa, a crescut pentru practica medicală în domeniul chi­rur­giei rinologice. Deşi nu există un consens general în ceea ce priveşte tehnicile chirurgicale care se pot utiliza, aces­tea fiind alese şi în funcţie de experienţa medicului chi­rurg, rezultatele postoperatorii sunt favorabile în majoritatea cazurilor, dispariţia simptomatologiei con­tri­bu­ind la ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor.