Din aceeași categorie

Ginecologia.ro

Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Ginecologia.ro

Evaluarea velocimetrică a fibroamelor uterine - indicator pentru evoluţia ulterioară

Ginecologia.ro

Introducere:

Hemoragia asociată naşterii este cauza principală de mortalitate maternă la nivel mondial şi reprezintă aproximativ 27% din decesele materne⁽¹⁾.

Cauzele hemoragiei asociate naşterii sunt: atonie uterină, aderenţe anormale ale placentei, ruptură uterină, abruptio placentae, placenta praevia, resturi placentare şi coagulopatii.

Deoarece cauzele de hemoragie sunt comune naşterii pe cale vaginală şi operaţiei cezariene, algoritmul de conduită este acelaşi^(2,3,4).

Algoritm de conduită pentru hemoragia asociată operaţiei cezariene
 

Etapele terapeutice:

1. Terapie medicamentoasă (tabelul 1)

2. Modalităţi terapeutice de conservare a uterului

3. Histerectomia de hemostază.

Modalităţi terapeutice de conservare a uterului: suturi arteriale (ligatura arterei uterine − tehnica O’Leary, ligaturi etajate, ligatura arterei hipogastrice), suturi compresive şi tamponamentul uterin − baloane compresive.

Ligatura O’Leary

Este tehnica standard pentru hemoragia asociată sarcinii cauzată de: prelungirea tranşei de histerotomie cu interesarea arterei uterine, inserţia joasă a placentei cu sângerare, hemoragie din patul placentar, fibromioame uterine, atonie uterină şi coagulopatii.

Tehnica ligaturii O’Leary. Artera uterină este palpată lateral, de-a lungul cantului uterin, la nivelul segmentului. Ligamentul larg este tracţionat lateral şi superior. Sutura este făcută din anterior spre posterior, la 2-3 cm medial şi superior intramiometrial la nivelul arterei uterine, fără a fi necesară o clapă vezicală. Ulterior, sutura este trecută dinspre posterior spre anterior într-o fereastră avasculară a ligamentului larg. Se utilizează fir resorbabil⁽⁵⁾. Complicaţiile pot fi hematoame, leziuni ureterale, hemoragii şi imposibilitatea controlării lor^(6,7).

Ligatura arterei hipogastrice

Se efectuează doar de obstetricieni experimentaţi în domeniu sau asistaţi de chirurgi. Se utilizează în spitalele unde nu există posibilitatea embolizării endovasculare.

Tehnica. Deschiderea foiţei anterioare a ligamentului larg şi identificarea arterei iliace externe. Se reperează originea comună a arterelor iliace şi dispoziţia medială a arterei hipogastrice, care se suturează cu fir neresorbabil dinspre lateral spre medial. Complicaţiile implică ligatura arterei iliace externe, care determină dispariţia pulsului la nivelul membrelor inferioare sau lezarea venei iliace interne⁽⁸⁾.

Suturile compresive

Sutura B-Lynch şi diferitele variante ale acesteia asigură hemostaza prin compresia uterului prin forţă mecanică. Se poate utiliza imediat după operaţia cezariană sau în timpul laparotomiei exploratorii, după naşterea vaginală complicată cu hemoragie. Se realizează cu fir monofilament de polietilenă nr. 1. Complicaţiile sunt: necroza cu sepsis şi sinechia uterină.

Tehnica. Plasarea unui punct de sutură pe segment la nivelul unei comisuri de histerotomie. Tracţionarea firului spre fundul uterului şi realizarea unei bucle la acest nivel. Plasarea firului de sutură la nivelul peretelui uterin posterior până la nivelul segmentului. Realizarea unui al doilea punct de sutură opus punctului de început la nivelul tranşei de histerotomie. După ce operatorul şi ajutorul efectuează hemostaza prin compresie, firele se strâng şi se leagă. Dacă nu se realizează compresia înainte de a strânge firele, trebuie aplicată altă tehnică⁽⁹⁾.

Există diferite variante ale suturii iniţiale B-Lynch, dar care respectă acelaşi principiu de ligatură şi compresie. Studiile recente au arătat că eficienţa acestei tehnici este redusă. Ca o măsură secundară pentru controlul hemoragiei, succesul suturii depinde de forţa cu care s-a realizat compresia uterului. Dacă presiunea realizată de ajutor nu este suficientă pentru oprirea sângerării, tehnica este inutilă şi trebuie luate în considerare alte mijloace terapeutice sau reconsiderarea cauzei de sângerare, precum laceraţii, placentă aderentă sau coagulopatie⁽¹⁰⁾.

Tamponamentul uterin

Baloanele de tamponament uterin sunt concepute pentru a efectua compresia la locul de sângerare, reprezentat de obicei de zona de inserţie placentară⁽¹¹⁾.

Tipuri de balon: sondă uretro-vezicală Foley de capacităţi diferite, balon Bakri, dispozitivul B-T Cath (Utah Medical Products Inc., Utah, USA), balonul dublu Ebb device (Clinical Innovations, Utah, USA). Prin sonda Foley se pot instila 60-80 ml ser fiziologic şi se pot introduce mai multe catetere. Se recomandă ca balonul Bakri să fie umplut cu 300-500 ml, chiar până la 1.200 ml, altfel este ineficient. Utilizarea sa poate fi ineficientă în prezenţa fibromioamelor uterine, de retenţie placentară, laceraţii uterine, cavitate uterină plină cu cheaguri sau pierderea tonusului uterin⁽¹²⁾.

Radiologie intervenţională

Aceasta prezintă avantajele conduitei minim-invazive pentru hemoragia în post-partum, placenta accreta sau drenajul abceselor pelviene. Embolizarea endovasculară permite un control rapid al hemoragiei. O revizuire sistematică a arătat o rată de succes a tehnicii de 89-91%.

Pentru cazurile cu placenta accreta, reuşita este superioară dacă antepartum la cazurile atent selectate se plasează un cateter intravascular (hipogastric sau aortic antepartum)⁽¹³⁾. După naştere este dificil transportul pacientei în serviciul de radiologie, dar sălile de operaţie noi au aceste dispozitive ca dotare standard. Tehnica necesită echipă multidisciplinară şi cazuri atent selecţionate. Complicaţiile sunt de tip hemoragic, prin ruptura vaselor embolizate⁽¹⁴⁾.

Reechilibrare hematologică şi electrolitică

Principiul general al transfuziilor este înlocuirea volumului sangvin pierdut cu volume egale de hematii, factori de coagulare şi trombocite. După resuscitarea cristaloidă şi administrare de sânge, iniţial se utilizează plasmă proaspătă congelată şi trombocite în raport 1:1:1. Este esenţială identificarea antepartum a pacientelor cu risc de transfuzii în post-partum^(15,16,17).

Antifibrinolitice

Acidul tranexamic este un agent antifibrinolitic folosit în sângerările din post-partum mai mari de 800 ml. Este un analog sintetic al aminoacidului lizină, care leagă receptorii de plasminogen sau plasmină şi previne degradarea polimerilor de fibrină. Un studiu Cochrane recent care a inclus 12 trialuri cu 3.285 de paciente a arătat că utilizarea acidului tranexamic după naşterea pe cale vaginală sau prin operaţie cezariană a redus cantitatea de sânge pierdută şi utilizarea de uterotonice. Sunt necesare studii suplimentare pentru evaluarea acestora⁽¹⁸⁾.

Agenţi hemostatici topici

Aceşti agenţi au proprietăţi biochimice care pot controla hemoragia locală datorată unor condiţii locale sau coagulopatiei de consum. Agenţii topici cu fibrinogen şi trombină permit formarea cheagului chiar în prezenţa coagulopatiei. Ei sunt disponibili sub diverse forme: pulbere, foi, lichide care pot fi aplicate pe diferite arii⁽¹⁹⁾ (tabelul 2).
 

Histerectomia asociată operaţiei cezariene

Histerectomia asociată operaţiei cezariene reprezintă îndepărtarea corpului uterin după extracţia fătului. Bateman şi colegii au realizat un studiu care a inclus 56 de milioane de naşteri între 1994 şi 2007 şi au observat o scădere a incidenţei histerectomiei pentru atonie uterină cu 13%, de la 25,9 la 11,2 la 100000 de naşteri, şi o creştere pentru aderenţe anormale ale placentei cu 23%, de la 32,9 la 40,5 la 100000⁽²⁰⁾ de naşteri sau complicaţii pe termen lung ale cicatricei⁽²¹⁾. Indicaţiile histerectomiei asociate operaţiei cezariene sunt reprezentate în tabelul 3.
 

Concluzii

Prevenirea şi profilaxia se realizează prin identificarea unor factori de risc pentru hemoragie. Prezenţa acestora impune îndrumarea pacientelor către unităţi de grad superior, dacă nu există dotare adecvată din punct de vedere obstetrical şi chirurgical.

Identificarea precoce a pacientelor cu hemoragie semnificativă, care impune utilizarea protocolului de conduită expus. Aplicarea manevrelor conservatoare nu trebuie să depăşească momentul în care, din cauza dezechilibrelor hematologice severe, histerectomia de hemostază devine inutilă.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.