Din aceeași categorie

Ginecologia.ro

Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Ginecologia.ro

Evaluarea velocimetrică a fibroamelor uterine - indicator pentru evoluţia ulterioară

Ginecologia.ro

Introducere

Operaţia cezariană este cea mai frecventă intervenţie chirurgicală în specialitatea obstetrică-ginecologie. Ea este efectuată la 1,3 milioane de femei pe an în Statele Unite ale Americii, incidenţa fiind în creştere la nivel global. Comparativ cu femeile care nasc natural, pentru operaţia cezariană se raportează riscuri mai mari de morbiditate şi mortalitate maternă⁽¹⁾.

Material şi metodă

Am verificat mai multe baze de date medicale internaţionale cu studii randomizate, metaanalize şi studii Cohrane cu privire la tehnicile actuale cele mai practicate ale operaţiei cezariene.

Rezultate şi discuţii

Prin analiza datelor bazate pe dovezi - studii randomizate, metaanalize, studii Cohrane referitoare la tehnica operaţiei cezariene - se însumează o serie de recomandări cu privire la toate aspectele legate de aceasta.

Pregătirea preoperatorie prezintă ca aspecte esenţiale antibioterapie, profilaxia tromboembolismului venos profund, toaleta vaginală, cateterizarea vezicală.

Au existat studii care au evaluat eficacitatea asocierii a trei tipuri de antibiotice⁽²⁾, două tipuri de antibiotice cu spectru larg administrate anterior efectuării operaţiei cezariene⁽³⁾. În acelaşi timp, s-a urmărit eficienţa folosirii unui singur antibiotic administrat profilactic. Astfel, s-a demonstrat că raportul cost-eficienţă este superior prin administrarea unei singure doze de ampicilină sau de cefalosporine de generaţia I⁽⁴⁾. A fost dezbătut momentul administrării antibioticului şi verificat în mai multe studii, dar s-a dovedit că injectarea cu 15-60 de minute înainte de incizia cutanată reduce endometrita în post-partum^(5,6).Tromboprofilaxia este raportată în puţine studii şi nu este recomandată de rutină. Dat fiind că riscul de trombembolism asociat operaţiei cezariene este de 0,23%, studiile care au analizat folosirea ciorapilor compresivi, a heparinei sau a heparinelor cu greutate moleculară mică au constatat că aceste mijloace nu constituie recomandări standard pentru fiecare cezariană^(7,8).Toaleta vaginală preoperatorie cu soluţii de tip poliiodine s-a demonstrat că scade incidenţa endometritei. Se impune ca standard toaleta abdominală asociată cu cea vaginală preoperatorie, dar şi postoperatorie, în special la pacientele cu membrane rupte, deoarece metaanalizele au arătat o reducere semnificativă a riscurilor infecţioase^(9,10). Cateterismul vezical este asociat cu o rată scăzută a infecţiilor urinare dacă este îndepărtat în primele 24 de ore postoperator⁽¹¹⁾.

Tehnica operatorie

Unul dintre cele mai disputate aspecte este legat de tipul de incizie cutanată: incizia transverală versus incizia mediană. În general, se preferă incizia cutanată transversală, datorită durerii postoperatorii reduse şi efectelor cosmetice. Incizia mediană este aleasă când se consideră că extracţia fătului trebuie să fie mai rapidă datorită timpului mai scurt pentru deschiderea cavităţii peritoneale şi când se suspectează că va fi necesară o expunere abdominală mai largă cu posibilitatea extinderii craniale⁽¹²⁾. Se recomandă ca incizia cutanată să fie realizată cu bisturiul clasic, în defavoarea electrocauterului⁽¹³⁾.

Un studiu Cochrane a relatat evoluţii favorabile pe termen scurt prin folosirea tehnicii Joel-Cohen (sângerare minimă, febră în mai puţine cazuri, durere postoperatorie diminuată)^(14,15).
 

Disecţia aponevrozei muşchilor drepţi abdominali a fost evaluată în puţine studii, iar rezultatele sunt prea limitate pentru a constitui recomandări standard. Incizia peritoneului vezico-uterin cu decolarea vezicii urinare nu este indicată de rutină. Aceasta se efectuează dacă prezentaţia fetală este mult coborâtă în pelvis ori vezica este mult ascensionată pe segment. Însă studiile nu au evaluat formarea de aderenţe în timp prin nedecolarea vezicii⁽¹⁶⁾.

Histerotomia. Studiile arată că este de preferat incizia transversală la nivel uterin (ex.: incizii Monro Kerr sau Kerr). Prin comparaţie cu incizia mediană, aceasta oferă avantaje precum: sângerare redusă, disecţia vezicii urinare nu este necesară, apropierea mai uşoară a marginilor pentru sutură şi risc diminuat pentru laceraţia segmentului uterin. Prin analiza tehnicilor Pfannenstiel-Kerr, Joel Cohen, Misgav-Ladach şi Misgav-Ladach modificată s-a observat că histerotomia cu o sângerare minimă este prin disecţie boantă cranio-caudală^(17,18,19).

Extracţia fătului. De obicei, extracţia fătului prin operaţie cezariană nu este complicată, mai ales când acesta este în prezentaţie craniană. Dacă se prelungeşte extracţia craniului fetal, au fost raportate pH sanguin fetal scăzut şi scor Apgar mic. În condiţii normale, obstetricianul introduce mâna dominantă prin tranşa de histerotomie, înconjoară craniul fetal cu degetele şi îl extrage, fără a mişca prea mult mâna, pentru a reduce riscul de prelungire a inciziei uterine. Situaţiile particulare cu extracţia dificilă a fătului (prematuritate extremă, capul fetal sus situat-plutitor, prezentaţie pelviană sau transversală ori sarcină gemelară) necesită o discuţie amplă separată⁽²⁰⁾.

Extracţia placentei: Se recomandă delivrenţa spontană în locul extracţiei manuale a placentei, deoarece este asociată cu risc scăzut de endometrită şi asociază sângerare diminuată⁽²¹⁾. Prevenţia hemoragiei în post-partum a fost evaluată în studii care au impus folosirea infuziei cu ocitocină, carbetocină sau acid tranexamic⁽²²⁾. S-a constatat că oxitocina în doze de 10-40 UI în 4-8 ore este eficientă în prevenţia atoniei uterine şi a hemoragiei secundare⁽²³⁾.

În general, se practică exteriorizarea uterului în timpul cezarienei, dar o metaanaliză a constatat că nu există diferenţe semnificative între beneficiile suturii uterine intraabdominale sau la exterior, referitor la sângerare, greaţă intraoperatorie şi durere. Exteriorizarea se asociază cu o durată mai redusă a intervenţiei şi un interval mai lung până la reluarea tranzitului intestinal. Se recomandă, astfel, folosirea tehnicii în funcţie de preferinţa şi experienţa operatorului^(24,25).

Histerorafia. Există multiple metaanalize care au analizat evoluţia postoperatorie şi pe termen lung la pacientele care au avut operaţie cezariană cu sutură uterină în monostrat sau dublu strat cu fir continuu sau fire separate. S-au analizat comorbidităţi precum: infecţii, durere, reinternări sau transfuzii. Nu au existat diferenţe semnificative între cele două grupuri⁽²⁶⁾. Cu toate acestea, există alte raportări care subliniază că sutura uterină în monostrat se poate solda cu complicaţii pe termen lung de tipul sarcină inserată la nivelul cicatricei, defecte de perete uterin de tipul istomocel/dehiscenţă uterină/nişă cu simptomatologie aferentă. În plus, la femeile care doresc prezervarea fertilităţii, tendinţa este de a nu se realiza monostrat, pentru a evita riscul de ruptură uterină⁽²⁷⁾.

Sutura peritoneului vezico-uterin şi a peritoneului parietal a fost dezbătută îndelung şi analizată în multiple metaanalize⁽²⁸⁾. S-au evaluat complicaţiile infecţioase, durerea, durata de spitalizare, durata operaţiei şi formarea aderenţelor. Concluziile au fost că sutura peritoneului sau absenţa suturii oferă rezultate similare, exceptând formarea aderenţelor pelviene. S-a observat că neînchiderea peritoneală se poate asocia cu formarea unor aderenţe importante⁽²⁹⁾, de aceea rămâne la decizia operatorului evaluarea situaţiilor unde se pretează lăsarea peritoneului nesuturat. De asemenea, s-a observat reducerea formării de aderenţe prin apropierea muşchilor drepţi abdominali comparativ cu neapropierea prin sutură a acestora⁽³⁰⁾. Sutura aponevrozei drepţilor abdominali a reprezentat, de asemenea, un punct controversat. Cu toate acestea, studiile au arătat că sutura cu fir continuu, surjet, neîntrerupt, aduce beneficii nete⁽³¹⁾. Referitor la sutura ţesutului subcutanat (capitonaj), s-a constatat că este optim a se efectua dacă grosimea acestui strat tisular depăşeşte 2 cm, pentru a reduce riscul de seroame, infecţii sau dehiscenţe de plagă⁽³²⁾.

Sutura tegumentului nu are recomandări standard deoarece rezultatele studiilor care au comparat sutura interdermică, cu aplicarea capselor sau firelor separate, nu au dovedit diferenţe semnificative în complicaţiile plăgii sau efectele cosmetice⁽³³⁾.

Concluzii

Conform datelor bazate pe dovezi, s-a renunţat la tehnicile clasice (Pfannenstiel-Kerr) - ce presupun disecţia cu bisturiul, în favoarea tehnicilor în care disecţia se realizează predominant digital (Joel Cohen, Misgav Ladach etc).

Avantajele tehnicilor cu disecţie digitală sunt: timp operator redus, durere postoperatorie diminuată, incidenţa scăzută a complicaţiilor febrile şi reducerea costurilor.