Din aceeași categorie

Infectio.ro

Infecţii intestinale ale epocii moderne: diareea călătorului, prin lupa microbiologului

Infectio.ro

Norovirusurile – agenţi etiologici majori ai gastroenteritelor acute

Infectio.ro

Mecanisme de rezistenţă a tulpinilor de Mycobacterium tuberculosis

Introducere

Eforturile de eliminare a infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV) sunt continue, încă de la debutul endemiei, însă problema persistă și este în continuare foarte importantă atât la nivel de sănătate publică, cât și la nivel personal^(1,2). Prevenirea transmiterii infecției este în continuare esențială; cu toate acestea, se remarcă faptul că în 2015 un important procent din infecțiile noi au fost diagnosticate la persoane din grupurile de risc⁽²⁾.

Prezentarea cazului

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 29 de ani, cunoscut cu infecție cu HIV, în tratament cu triplă terapie (abacavir, lamivudină, zidovudină), hepatită cu virus hepatic C și sifilis în tratament cu Moldamin® (1.200.000 UI x 2/săptămână, 5 săptămâni). Pacientul este adus la camera de gardă, prin transfer de la un spital de boli infecțioase, pentru stare generală alterată și sindrom febril, cu suspiciunea de adenoflegmon laterocervical stâng. Pacientul este consumator cronic de heroină de 12 ani, în sevraj de doi ani, în substituție cu metadonă (100 mg/zi), și fumător (10 pachete-an). În urmă cu o lună a fost diagnosticat cu pneumonie.

Din punctul de vedere al antecedentelor heredocolaterale, tatăl a fost diagnosticat cu insuficiență cardiacă, accident vascular cerebral și hipertensiune arterială.

În timpul examenului clinic obiectiv se constată stare de nutriție satisfăcătoare, starea de conștiință păstrată, facies suferind. Tegumentele sunt palide, normale, umectate, fanerele trofice, țesutul conjunctiv adipos reprezentat, sistemul muscular normoton normokinetic, iar sistemul osteoarticular integru morfofuncțional. Toracele este normal conformat, cu murmur vezicular prezent bilateral, cu saturația O₂ de 98%. Aria matității cardiace este în limite normale, cu șoc apexian în spațiul cinci intercostal stâng pe linia medioclaviculară; zgomote cardiace ritmice, echidistante, echipotente. Tensiunea arterială este de 110 bătăi pe minut. Abdomenul este suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare. Pacientul este orientat temporo-spațial, reflexele osteotendinoase sunt prezente bilateral. Semnul Giordano este negativ bilateral, iar micțiunile afirmativ fiziologice.

Examenul clinic otorinolaringologic evidențiază tumefacție subangulomandibulară și laterocervicală stângă. Tegumentele supraiacente sunt edemațiate, calde, cu zone de ulcerație și necroză, posibil subtegumentare (figura 1). Tumefacția este dureroasă spontan și la palpare, până la nivelul ramului mandibular. Se observă o mică zonă de ulcerație la nivelul molarului inferior stâng, bază de limbă de aspect normal, mic chist de retenție în velecula dreaptă, epiglota în omega, corzi vocale mobile, spațiu glotic indemn, laringe cu aspect normal. Pacientul are rinoree seromucoasă și un dop de cerumen în urechea dreaptă.
 

Paraclinic, se realizează o radiografie cardio-toraco-pulmonară, observându-se zone de condensare dispuse difuz cu aspect de bronhopneumonie bilaterală, fără lichid pleural. Hemoleucograma identifică o leucopenie severă, cu un număr de 270 leucocite/mm³.

Se decide și se practică de urgență cervicotomie cu disecția lojii cervicale stângi și evacuarea puroiului de la acest nivel. Se realizează infiltrație hidroanestezică, incizie laterocervicală stângă în „S“, disecția planurilor musculare cu evidențierea lojei vaselor, drenajul colecției laterocervicale stângi purulente, evidențierea mănunchiului vasculo-nervos al gâtului (figura 2). Se efectuează controlul lojei submaxilare stângi, montare de dren aspirativ, se evidențiază și se excizează ganglion laterocervical, care este trimis pentru examen histopatologic, confirmând diagnosticul de adenoflegmon. Sutura plăgii se realizează cu fire separate la 1 centimetru. Se aplică pansament compresiv. Evoluția chirugicală este favorabilă, cu plaga cervicală în curs de vindecare, se suprimă drenajul activ a doua zi postoperatoriu.
 

În perioada internării, starea generală este alterată, pacientul fiind astenic, adinamic, dispneic, dar compensat hemodinamic.

Pacientul prezintă câteva episoade de sevraj și se solicită consult psihiatric la un spital de specialitate, unde se recomandă: ringer 500 ml soluție perfuzabilă, vitamina B1 o fiolă, vitamina B6 o fiolă, valproat de sodiu 300 mg, tiapridal, diazepam și completarea dozei zilnice de metamfetamină. Pe parcursul internării se instituie tratament antibiotic cu meropenem și metronidazol, antialgic, antiinflamator nesteroidian, metadonă 100 mg dimineața, ART (300 mg x 2/zi) și motilium (1 comprimat x 2/zi).

În prima zi postoperatoriu pacientul este afebril, cu stare generală ameliorată. Plaga este curată, cu aspect ameliorat în toaletă locală cu betadină și alcool; se reface pansamentul și se suprimă tubul de dren.

A doua zi este afebril, dar cu stare generală alterată, agitat, tahicardic (120 bătăi/min), cu perioade de desaturare (80-93%), dar cu revenirea saturației în limite normale (93%). Se realizează toaleta plăgii laterocervicale cu betadină. Plaga este ușor indurată, cu zonă de necroză la polul superior, unde se observă o zonă neagră, indurată. Se realizează pansament de compresie.

Starea generală este în continuare alterată, din cauza dezvoltării unei bronhopneumonii și a patologiei de fond. Pacientul este astenic, adinamic, dispneic, dar compensat hemodinamic. Pentru tratamentul corespunzător al patologiei pulmonare este transferat la un spital de profil.

Se recomandă toaleta zilnică a plăgii cervicale cu soluție iodată, schimbarea pansamentului și suprimarea firelor la 10 zile.

Discuții

În cursul infecției cu HIV, afectarea sistemului imun poate conduce la apariția unor infecții oportuniste, dar și la anumite tipuri de neoplazii⁽¹⁾. În afară de alte măsuri de prevenire și control, există campanii de oferire de seringi sau de medicamente substitutive, cu speranța creșterii aderenței pacienților la tratament⁽²⁾. Foarte important este accesul la susținerea psihologică, urmărind, pe cât posibil, reintegrarea în societate a consumatorilor de droguri intravenoase⁽³⁾.

Printre cele mai frecvente infecții oportuniste la persoanele cu infecție cu HIV/SIDA se numără cele cu micobacterii⁽⁴⁾. Rata de reactivare a tuberculozei la persoanele infectate cu HIV crește pe măsură ce numărul de celule CD4 scade⁽⁵⁾. În infecția cu HIV se observă o supresie a răspunsului imun celular al celulelor T reglatorii și o dereglare a răspunsului apoptotic mediat de TNF-a împotriva Mycobacterium tuberculosis⁽⁶⁾, dar și o scădere a numărului de celule CD4 în granuloamele tuberculoase⁽⁴⁾.

Criptococoza este produsă cel mai frecvent de Cryptococcus neoformans și Cryptococcus gattii⁽⁴⁾. Patogenul ajunge de la nivel pulmonar în restul corpului, cel mai frecvent la nivel cerebral, la pacienții cu HIV cea mai frecventă manifestare fiind meningita criptococică⁽⁴⁾. Impactul este deosebit la pacienții cu HIV care nu beneficiază de terapia antiretrovirală combinată și au această coinfecție; în unele studii mortalitatea a fost de 100% dacă nu au primit tratament antifungic la șapte săptămâni, respectiv la șase luni, dacă au primit tratament⁽⁷⁾.

O altă coinfecție frecvent diagnosticată este hepatita cauzată de virusul hepatic B, fiind aproximativ 300 de milioane de cazuri de hepatită cronică, 10% dintre pacienții cu HIV având coinfecție cu virus hepatic B⁽⁴⁾.

Infecțiile cu transmitere sexuală cresc riscul de infectare cu HIV, în special prin deteriorarea barierelor mucoase și prin recrutarea de celule imune care favorizează infecția cu HIV la acel nivel⁽⁸⁾. Mai mult, persoanele infectate cu HIV sunt mai predispuse la anumite infecții, de exemplu cea cu Treponema pallidum⁽⁸⁾. Frecvența acestei coinfecții este variabilă în diverse studii, fiind raportată între 2% și 43% în Europa și între 1% și 21% în America de Nord⁽⁸⁾. Coinfecția HIV - sifilis este foarte importantă în special în ceea ce privește tratamentul; în mod normal ARN-ul viral ar fi crescut în plasmă, iar celulele CD4 ar fi scăzute, dar, dacă se tratează sifilisul, se poate scădea nivelul ARN HIV și se ajunge la o creștere a celulelor CD4⁽⁹⁾. Din cauza acestui impact este foarte importantă testarea persoanelor HIV pozitive și pentru alte infecții cu transmitere sexuală⁽⁸⁾.

Din perspectiva prezentării clinice nu se observă diferențe mari între cazurile de sifilis HIV‑pozitive și HIV‑negative; s-a constatat că la pacienții cu infecție cu HIV au fost identificate mai mult de un șancru, iar șancrul era mai mare și mai profund⁽¹⁰⁾. Cu toate acestea, cele mai multe cazuri de sifilis atipice sau severe sunt la pacienții infectați cu HIV⁽¹⁰⁾. Sifilisul ar trebui testat la începutul diagnosticului de infecție cu HIV, dar și pe parcursul evoluției bolii, în special în cazul în care se observă o creștere a viremiei sau o scădere a CD4⁽¹⁰⁾. Tratamentul sifilisului ar trebui realizat la fel ca la persoanele HIV‑negative, benzatin penicilina fiind terapia indicată⁽¹¹⁾.

Statisticile menționează că sunt aproximativ 13 milioane de oameni care folosesc droguri cu administrare intravenoasă, dintre care 1,7 milioane au HIV⁽³⁾. De asemenea, acest grup are un risc crescut de infecție cu virusul hepatic C, fiind diagnosticată la aproximativ 67% dintre consumatori⁽³⁾. Riscul la cei cu HIV de a contracta virusul hepatic C este de șase ori mai mare decât la persoanele neinfectate cu HIV⁽¹²⁾. Cele două infecții au în comun moduri de transmitere și grupuri de risc⁽¹²⁾.

În răspunsul imun adaptativ contra infecției cu virusul hepatic C, celulele dendritice implică, printre altele, celulele T CD4 și CD8⁽⁴⁾, în unele studii fiind observat că proliferarea intensă a celulelor CD4 este asociată cu rezoluția infecției⁽¹³⁾.

Dintre persoanele consumatoare de droguri cu administrare intravenoasă, infectate cu HIV, unele studii menționează că până la 72-95% sunt coinfectate cu virusul hepatic C⁽¹⁴⁾.

Afectarea hepatică este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la pacienții infectați cu HIV, în special înainte de folosirea tratamentelor cu acțiune directă antivirală, care oferă posibilitatea unui tratament de durată mai scurtă și compatibilitatea cu terapia antiretrovirală!⁽¹⁵⁾. Proporția acesteia a crescut odată cu introducerea terapiilor eficiente HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), care au scăzut incidența altor cauze de morbiditate și mortalitate în infecția cu HIV⁽¹⁶⁾. În absența terapiei, s-a observat că progresia fibrozei hepatice este mai rapidă, în special la pacienții cu CD4 sub 200 celule/mm³ sau în stadiul SIDA⁽¹⁶⁾. Această fibrozare poate fi datorată efectului direct al HIV sau ca o consecință a scăderii răspunsului imun adecvat, care crește inflamația, apoptoza și fibroza⁽¹⁶⁾.

HAART și-a dovedit eficacitatea în inhibarea replicării virale și în încetinirea progresiei bolii⁽¹⁷⁾. Aderența la tratament nu este importantă doar pentru creșterea eficienței acestei terapii, ci și pentru evitarea apariției tulpinilor rezistente la tratament⁽¹⁷⁾. Cuantificarea gradului de aderență este dificil de realizat, în special la persoanele consumatoare de droguri cu administrare intravenoasă, fiind de multe ori bazată pe raportarea directă sau a celor din jur⁽¹⁸⁾.

În unele studii s-a observat că HAART are o eficiență mai mică la persoanele consumatoare de droguri intravenoase, în special pentru că este mai rar folosită, motivul principal fiind teama celor care acordă îngrijiri de sănătate că aderența la tratament nu va fi corespunzătoare⁽¹⁷⁾.

În cazul unei intervenții chirurgicale necesare la acești pacienți, foști consumatori de droguri intravenoase, studiile nu au elucidat încă posibilele modificări ale efectelor anestezicelor, dar au fost observate dificultăți în anestezia locală⁽¹⁹⁾. Din cauza multitudinii structurilor nervoase ale regiunii cervicale, orice intervenție chirurgicală în această zonă, mai ales în chirurgia cervicală deschisă, efectuată în regim de urgență, impactul major asupra oricărui pacient este durerea^(20,21). Mai mult, anestezicele locale ar putea influența percepția durerii⁽¹⁹⁾. Unele studii recomandă ca, în aceste situații, pe lângă tehnicile obișnuite de anestezie, să se asigure o anestezie profundă, să recomande pacienților să urmeze terapia corespunzătoare de substituție și să le ofere suportul psihologic⁽¹⁹⁾.

Substanțele toxicogene cu puternic risc adictiv sunt heroina, cocaina, alcoolul și tutunul. Pacientul aflat în discuție era dependent de heroină, în tratament de substituție cu metadonă. Patologia pentru care se prezentase era legată de o complicație a administrării intravenoase a heroinei.

Consultul preoperator al unui astfel de pacient, venit în stare de urgență chirurgicală, impunea prioritar stabilirea vechimii toxicomaniei, produselor consumate, tipurilor de administrare, frecvenței administrării, dozajului per priză, asocierii cu patologia asociată infecțioasă virus hepatic C, sifilis, HIV.

Pacientul prezenta, la examenul clinic preanestezic, semne de impregnare prin toxice, era cooperant, nu prezenta tulburări ale stării de conștiință, fără semne de supradozare, fără semne de abstinență/sevraj la momentul examinării.

O intervenție chirurgicală produce foarte rar un sevraj morfinic, legat de manifestarea fenomenelor dureroase^(22,23). Se urmărește ca rația morfinică de bază să asigure analgezia postoperatorie^(22,23).

Doza de substituție necesară se calculează ținând cont de doza zilnică de heroină consumată, heroina fiind de două ori mai puternică decât morfina. Heroina comercializată pe stradă are o puritate de între 10% și 50%, corespunzând unor doze între 20 mg și 100 mg pe doza teoretică de 200 mg⁽²⁰⁾. Această abordare expune însă la riscul de supradozare^(22,23). Se recomandă titrarea dozei prin administrarea intramusculară, intravenoasă sau pe seringă automată, sub stricta supraveghere în secția de terapie intensivă, cu monitorizare continuă a funcțiilor vitale și a stării clinice a pacientului, până la dispariția durerii, evaluată prin una dintre scalele cunoscute de evaluare a durerii sau până la cedarea importantă a durerii, relatată de pacient^(22,23). Gestionarea durerii postoperatorii imediate se face prin administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, administrarea de substanțe opioide sau prin coanalgezie, numită și analgezie multimodală, după evaluarea durerii, care este indispensabilă.

Evaluarea durerii este făcută după o scală unidimensională și exprimă durerea resimțită și autoevaluată de pacient. Cele trei scale pe care le folosim de rutină în clinica noastră sunt scala vizuală analogică, scala verbală simplă și scala numerică simplă.

Scala vizuală analogică este primul mijloc de referință în aprecierea durerii. Este prezentată pacientului sub forma unei linii gradate de la 0 la 100 mm, cerându-i-se pacientului să indice cu degetul, ca și cum ar avea un cursor, zona în care consideră că se află intensitatea durerii percepute^(20-22). Pe fața cealaltă a riglei, medicul anestezist are posibilitatea să cuantifice în mod schematic această durere^(20-22).

Altă metodă de cuantificare a durerii este scala verbală simplă, etalată pe patru niveluri ale percepției durerii, astfel nivelul 0 reprezintă lipsa durerii resimțite, nivelul 1 – durere slabă, ușoară, nivelul 2 – durere moderată și nivelul 3 – durere intensă^(20-22).

Scala numerică simplă este cea în care pacientul este întrebat de către medicul anestezist care ar fi nota, de la 0 la 10, pe care ar acorda-o durerii sale, explicându-i-se că 0 reprezintă lipsa durerii, iar 10 este durerea maximală^(20-22). Intervenția terapeutică a medicului anestezist se impune când în scala analogică a durerii cursorul indică mai mult sau egal cu 30 mm, scala verbală simplă indică nivelul 2, iar scala numerică simplă indică cel puțin nota 3^(20-22). Menționăm că toate scalele, fiind unidimensionale și având ca respondent pacientul, se realizează pe baza dialogului cu pacientul treaz, conștient și cooperant.

Se asociază în mod curent antiinflamatoare nesteroidiene, paracetamol și, dacă este suspicionată o cointoxicație, cu riscul declanșării unui sindrom de sevraj sever (convulsii), se vor asocia benzodiazepine cu durată lungă de acțiune, din categoria celor hipnoinductoare (flunitrazepam)^(20-22).

Benzodiazepinele le-am folosit în doze titrate, pornind de la doza minimă, care potențează acțiunea morfinicelor, ajutând la reducerea dozelor acestora. Benzodiazepinele sunt de elecție în cazul agitației psihomotorii și al anxietății pacienților din această categorie. Această analiză și monitorizare a stării psihice a pacientului, dar și a durerii se continuă și în perioada postoperatorie, cu monitorizarea funcțiilor vitale și a stării clinice a pacientului.

Deși pacientul era în tratament substitutiv cu metadonă per os (doza zilnică îi fusese administrată în spitalul de unde fusese transferat de urgență, astfel semnele de sevraj puteau apărea abia după aproximativ 30 de ore), abcesul cervical indică autoadministrarea unor doze de heroină concomitent tratamentului de substituție, la nivel cervical; practic, nu se putea exclude un risc al necunoașterii exacte a dozei administrate.

Intervenția chirurgicală a abcesului cervical aflat în tensiune nu se putea realiza decât în anestezie generală, deoarece în scala vizuală analogică scorul este >4. Am folosit opioid (fentanyl), doze titrate de morfină în postoperatoriu – 0,25 ml soluție injectabilă, adică 5 mg morfină, la 6 ore, administrată subcutanat, din cauza hiperalgeziei induse de morfină. Au fost asociate antiinflamatoare nesteroidiene, benzodiazepine (midazolam) și paracetamol. Nu a fost nevoie să folosim antagoniști ai receptorului NMDA (ketamină).

În perioada postoperatorie, evoluția favorabilă a plăgii și cooperarea pacientului ne-au permis reducerea până la sistare a benzodiazepinelor în primele 24 de ore și a administrării de morfină, pacientul beneficiind de tratament cu antialgice și antiinflamatoare nesteroidiene. În scala vizuală analogică, scorul a fost mai mic de 2. Pacientul a beneficiat de sprijin psihologic permanent.

Concluzii

Infecția cu HIV are un impact major asupra sănătății individuale și asupra sănătății publice.

Cazul prezentat este al unui tânăr de 29 de ani, fost consumator de droguri cu administrare intravenoasă, prezentând coinfecție cu Treponema pallidum și virusul hepatic C. Motivele internării prezente sunt datorate suspiciunii de adenoflegmon laterocervical, pentru care se realizează intervenția chirurgicală.

În astfel de cazuri sunt deosebit de importante abordarea multidisciplinară, atât din punctul de vedere al plăgii operatorii și al infecților coexistente, dar și suportul psihologic necesar unui pacient infectat cu HIV, fost consumator de droguri cu administrare intravenoasă.

În ceea ce privește intervenția chirurgicală, anestezia necesară poate prezenta anumite particularități la astfel de pacienți.

Primirea în urgență a unui pacient toxico-dependent în vederea rezolvării chirurgicale a unei complicații locale cervicale apărute, cel mai frecvent, ca urmare a administrării toxicului la nivel local, asigurarea unei anestezii generale în siguranță și terapia intensivă postoperatorie sunt sarcini delicate pentru un anestezist.

Pentru pacienții infectați cu HIV, atât la momentul diagnosticării, cât și pe parcursul evoluției bolii trebuie realizată testarea și pentru alte boli care s-ar putea transmite similar.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.