Din aceeași categorie

Ginecologia.ro

Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Ginecologia.ro

Evaluarea velocimetrică a fibroamelor uterine - indicator pentru evoluţia ulterioară

Ginecologia.ro

Introducere

ContracepÅ£ia de urgenţă (Emergency Contraception - EC) este o metodă contraceptivă administrată după un contact sexual neprotejat ÅŸi are ca scop prevenirea unei sarcini nedorite⁽¹⁾. ContracepÅ£ia de urgenţă a apărut ca o alternativă a celorlalte metode de contracepÅ£ie, gândită să reducă numărul de avorturi⁽²⁾. DeÅŸi în multe ţări s-au desfăşurat multiple studii clinice randomizate care au arătat că eficienÅ£a EC în prevenirea unei sarcini nedorite ÅŸi scăderea ratei avortului este de 50-70%^(1,2), totuÅŸi rata avortului se menÅ£ine ridicată. ContracepÅ£ia de urgenţă este cu atât mai eficientă, cu cât este mai rapid folosită după un contact sexual neprotejat^(2,3). Cel mai dificil lucru îl reprezintă estimarea din partea femeii a situaÅ£iei în care necesită contracepÅ£ie de urgenţă⁽²⁾. Eventualele motive ale contactului neprotejat ÅŸi ale nevoii ulterioare de contracepÅ£ie de urgenţă includ eÅŸecul altor metode contraceptive (de exemplu, ruperea prezervativului), violul sau contactul sexual, în contextul discernământului diminuat din cauza consumului de alcool sau de droguri^(1,4), oscilarea între păstrarea unei sarcini sau avort⁽⁵⁾, educaÅ£ia sexuală deficitară la capitolul contracepÅ£ie, ignorarea faptului că poate rămâne gravidă în urma unui contact sexual neprotejat⁽²⁾ sau banala scuză „am uitat acasă pilula”⁽⁶⁾.

Åžaptezeci de ţări, cuprinzând aproximativ 60% din populaÅ£ia mondială, permit avortul în baza unor largi criterii, majoritatea acestor ţări găsindu-se în Europa, Asia Centrală ÅŸi America de Nord ÅŸi relativ puÅ£ine în regiunile în curs de dezvoltare^(7,8). Åži cu toate că întreruperea la cerere a sarcinii încă este foarte restricÅ£ionată din punctul de vedere al legislaÅ£iei, în cea mai mare parte a Americii Latine, Africii Sub-Sahariene, Orientului Mijlociu, Africii de Nord ÅŸi în multe ţări din sudul ÅŸi sud-estul Asiei, din 1998, limitele legale ale avortului au fost substanÅ£ial extinse în 16 ţări din aceste zone, pe când restrângeri au apărut în doar trei ţări^(8,9).

La nivel mondial, aproximativ 40% din totalul sarcinilor sunt neintenÅ£ionate, cu procente mai mari în zonele în curs de dezvoltare (57 la 1.000 de femei cu vârste cuprinse între 15 ÅŸi 44 de ani) faţă de zonele dezvoltate economic (42 la 1.000 femei cu vârste cuprinse între 15 ÅŸi 44 de ani)⁽¹⁰⁾.

În plus, sunt aproximativ 15 milioane de naÅŸteri anual în rândul adolescentelor cu vârste cuprinse între 15 ÅŸi 19 ani, peste 90% dintre acestea în ţările cu venituri reduse ÅŸi medii pe cap de locuitor⁽¹¹⁾.

ComplicaÅ£iile apărute din cauza sarcinii ÅŸi a naÅŸterii sunt cele mai frecvente cauze de mortalitate în rândul femeilor tinere⁽¹¹⁾ ÅŸi sunt frecvent corelate cu lipsa accesului la servicii medicale, informare ÅŸi îngrijire⁽¹²⁾.

EC reprezintă o unealtă importantă în prevenirea sarcinilor nedorite ÅŸi are acum largă răspândire în majoritatea ţărilor.

IndicaÅ£iile contracepÅ£iei de urgenţă sunt⁽⁴⁾:

•  eÅŸecul utilizării altei metode contraceptive (de exemplu, ruperea prezervativului, deplasarea diafragmei cervicale);

•  omiterea administrării unei tablete din folia de contraceptiv oral combinat în prima săptămână de la iniÅ£ierea terapiei (algoritm SOS = Stay on Schedule);

•  trei sau mai multe tablete din folia de COC în săptămâna a doua sau a treia de terapie (algoritm SOS);

•  ratarea administrării tabletei contraceptive din regimurile pe bază de progesteron-only (algoritm SOS);

•  dezlipirea patch-urilor contraceptive (algoritm SOS);

•  scoaterea inelului contraceptiv vaginal (algoritm SOS);

•  administrare de Depo-Provera cu întârziere (peste două săptămâni) (algoritm SOS);

•  ejaculare ante portas;

•  evaluarea greÅŸită a perioadei fertile;

•  viol la femeile care nu folosesc deja o metodă contraceptivă eficientă.

•  nu există contraindicaÅ£ii absolute ale contracepÅ£iei de urgenţă, cu excepÅ£ia sarcinii sau a alergiilor la produsul în sine/excipienÅ£i/metale;

•  pentru utilizarea DIU cu cupru - atenÅ£ie la obÅ£inerea de informaÅ£ii despre antecedentele ginecologice, ca de exemplu boala inflamatorie pelviană, cervicite sau vaginite recente.

Regimurile iniÅ£iale apărute în anii ’70 (metoda Yuzpe - după medicul canadian care a iniÅ£iat această terapie) constau în administrarea de doze mai mari de contraceptive orale combinate (COC/Combined Oral Contraceptive Pills - COCPs) conÅ£inând ÅŸi estrogen, ÅŸi progesteron^(4,10,13). Studiile clinice au arătat eficienÅ£a crescută a EC cu produse care conÅ£in etinil-estradiol ÅŸi levonorgestrel sau norgestrel, administrate cât mai rapid după contactul sexual neprotejat, urmat de o a doua doză după 12 ore (o doză poate conÅ£ine 1 până la 6 pilule, în funcÅ£ie de firma producătoare)⁽¹³⁾. Această metodă s-a dovedit a avea eficienţă mai redusă ÅŸi efecte adverse mai importante comparativ cu metodele mai noi⁽¹⁰⁾. În prezent se evaluează eficienÅ£a regimurilor ce conÅ£in etinil-estradiol ÅŸi norethindrone în contracepÅ£ia de urgenţă⁽¹³⁾.

Actualmente se folosesc mai multe metode care pot include pilule ce conţin progestativ (levonorgestrel), modulatori ai progesteronului (ulipristal acetat), steroizi sintetici cu efect antiprogesteronic (mifepristone) sau inserţia postcoitală a unui dispozitiv intrauterin (DIU) cu cupru^(4,10,13).

ContracepÅ£ia de urgenţă care foloseÅŸte produse pe bază de progesteron (levonorgestrel - considerat izomerul bioactiv) are la bază numeroase studii care-i demonstrează eficienÅ£a. Schema originală de tratament presupune administrarea unei singure doze de 0,75 mg levonorgestrel în primele 72 de ore de la contacul sexual neprotejat, urmată după 12 ore de administrarea unei noi doze similare; pentru a simplifica modul de utilizare, s-a demonstrat că administrarea unei singure doze de 1,5 mg are aceeaÅŸi eficienţă în prevenirea unei sarcini nedorite ca ÅŸi administrarea fracÅ£ionată^(13,14). DiferenÅ£ele dintre cele două regimuri constau în intensitatea reacÅ£iilor adverse, ele fiind mai severe la regimul cu 1,5 mg în doză unică⁽¹⁴⁾.

Metoda Yuzpe ÅŸi regimurile pe bază de levonorgestrel au o eficienţă de 75-89% în reducerea riscului de apariÅ£ie a unei sarcini nedorite⁽⁴⁾.

Ulipristal acetatul, utilizat în doză unică de 30 mg, s-a dovedit a avea aceeaÅŸi eficienţă ca ÅŸi regimurile pe bază de levonorgestrel-only^(4,13,15).

Mifepristone (modulator al receptorului de progesteron de generaÅ£ia I) este folosit mai ales în cadrul schemelor pentru avort medicamentos⁽¹³⁾. Utilizat ca metodă contraceptivă de urgenţă (25-50 mg doză unică), s-a dovedit a fi eficient ÅŸi cu efecte adverse reduse^(4,13). Este de 6 ori mai eficient decât metoda Yuzpe, iar doze mici (10 mg) au aceeaÅŸi eficienţă ca ÅŸi regimurile levonorgestrel-only⁽⁴⁾. Din păcate, acest produs nu este disponibil în multe ţări pentru contracepÅ£ia de urgenţă⁽⁴⁾.

Meloxicam (un inhibitor al COX-2), în doză de 30 mg, administrat câte 30 mg/zi timp de cinci zile consecutive la sfârÅŸitul fazei foliculare, reprezintă o opÅ£iune eficace de contracepÅ£ie de urgenţă; acest regim terapeutic nu modifică profilul endocrin al ciclului ÅŸi nu provoacă tulburări menstruale⁽¹³⁾.

InserÅ£ia postcoitală a DIU cu cupru este o metodă puÅ£in cunoscută ÅŸi folosită. InserÅ£ia unui sterilet cu cupru în primele 5-8 zile^(4,13) sau chiar până la 12 zile⁽¹⁶⁾ de la contactul sexual neprotejat poate fi eficientă în prevenirea apariÅ£iei unei sarcini nedorite, ÅŸtiut fiind că implantarea are loc la 6-12 zile de la ovulaÅ£ie^(13,16). Din cauza dificultăţii în a determina data exactă a ovulaÅ£iei, se recomandă inserÅ£ia DIU cu cupru în prime 5 zile de la un contact sexual neprotejat⁽¹³⁾.

S-a demonstrat că utilizarea ca metodă contraceptivă de urgenţă a DIU cu cupru în primele 5 zile de la contactul sexual neprotejat are o eficienţă de până la 99% în prevenirea unei sarcini nedorite^(4,10).

Se recomandă ca la pacientele la care se urmăreÅŸte utilizarea DIU cu cupru în scop de contracepÅ£ie de urgenţă să se recolteze de la nivel cervical probe pentru gonoree ÅŸi chlamydia înainte de montarea DIU, dar ÅŸi administrarea în prealabil a unei singure doze de azitromicină de 1 g sau doxiciclină 200 mg, cu scopul reducerii riscului apariÅ£iei bolii inflamatorii pelviene la pacientele la risc⁽⁴⁾. Utilizarea dispozitivelor intrauterine cu levonorgestrel în scop de contracepÅ£ie de urgenţă nu a fost încă evaluată⁽¹³⁾.

Obiectivul studiului

Scopul acestui studiu a fost de a determina gradul de informare referitor la tehnicile de contracepÅ£ie postcoitală într-o populaÅ£ie de femei care s-au prezentat pentru întreruperea electivă a sarcinii. Obiectivul secundar a fost de a determina (în teorie) câte dintre avorturile chirurgicale ar fi putut fi prevenite prin utilizarea contracepÅ£iei de urgenţă.

 

Material ÅŸi metode

Am efectuat un studiu prospectiv multicentric ce a inclus 527 de paciente cu vârste cuprinse între 16 ÅŸi 43 de ani care s-au adresat clinicilor participante la studiu pentru avort la cerere în perioada ianuarie 2015 - decembrie 2015. Centralizarea ÅŸi analiza datelor au fost realizate de echipa Clinicii de Obstetrică-Ginecologie de la Spitalul „Nicolae Malaxa” din BucureÅŸti.

Criteriile de includere în studiu au fost: paciente cooperante, care au acceptat să participe la studiu prin completarea unui chestionar ÅŸi a consimţământului informat. Atât chestionarul, cât ÅŸi formularul de consimţământ informat au fost aprobate de Comisia de etică locală din fiecare centru participant la studiu, asigurând pacientele de confidenÅ£ialitatea datelor personale.

Chestionarul completat de paciente a fost structurat în două părÅ£i: cunoÅŸtinÅ£e generale despre contracepÅ£ie ÅŸi cunoÅŸtinÅ£e despre contracepÅ£ia de urgenţă. Am intenÅ£ionat să identificăm gradul de informare al pacientelor despre variatele metode contraceptive, inclusiv cele de urgenţă, precum ÅŸi tipul de contracepÅ£ie utilizat de acestea, pentru ca ulterior să determinăm ce procent din aceste femei ar fi fost dispuse să apeleze la vreuna dintre aceste metode ÅŸi care ar fi fost, în teorie, numărul de avorturi ce ar fi putut fi prevenite.

O întrebare din chestionar a vizat obÅ£inerea de informaÅ£ii despre disponibilitatea pacientelor de a opta pentru metode contraceptive, inclusiv contracepÅ£ie de urgenţă, pe viitor. Fiecare pacientă ce a consimÅ£it să participe la studiu - prin completarea consimţământul informat - a oferit date despre antecedentele personale medicale, obstetricale, caracteristicile demografice ÅŸi cele sociale.

La final, pacientele au primit materiale informative ÅŸi au fost consiliate referitor la metodele contraceptive, în general, ÅŸi contracepÅ£ia de urgenţă, în particular.

Rezultate şi discuţii

După centralizarea datelor, s-a constatat că majoritatea pacientelor, respectiv 281 (53,32%), au provenit din mediul urban. 226 paciente (42,88%) au avut vârste între 16 ÅŸi 20 de ani, 108 (20,49%) au avut vârste între 21 ÅŸi 30 de ani, 165 (31,31%) au avut vârste între 31 ÅŸi 40 de ani, iar 28 de paciente (5,31%) au avut vârste de peste 40 de ani.

Dintre cele 226 de paciente cu vârsta sub 20 de ani, 107 au fost minore, conform legislaÅ£iei din România, reprezentând 20,3% din totalul pacientelor incluse în studiu.

În ceea ce priveÅŸte nivelul educaÅ£ional, 18  paciente (3,41%) erau analfabete, fără nici un fel de studii, 36  paciente (6,83%) au absolvit ÅŸcoala primară, 173 (32,83%), ÅŸcoala gimnazială, 219 paciente (41,56%) au absolvit liceul sau ÅŸcoli postliceale, în timp ce doar 81 (15,37%) urmau cursurile unei facultăţi sau absolviseră o formă de învăţământ superioară.

La centralizarea datelor, la capitolul referitor la starea civilă, 278 paciente (52,75%) s-au declarat în chestionar „căsătorite”, 101 paciente (19,16%) au bifat în căsuÅ£a de stare civilă opÅ£iunea „divorÅ£ată”, 14  paciente (2,66%)au bifat opÅ£iunea „văduvă”, restul de 134 (25,43%) alegând opÅ£iunea „necăsătorită”.

165 (31,31%) dintre paciente se aflau la prima întrerupere voluntară a sarcinii, în timp ce 244 paciente (46,29%) aveau în antecente mai mult de două avorturi la cerere.

În ceea ce priveÅŸte motivul renunţării la sarcina actuală, 109 paciente (20,68%) au invocat motive materiale, 179 paciente (33,96%) au considerat prezenÅ£a sarcinii un accident, în condiÅ£iile în care au decis împreună cu partenerul că s-a atins numărul maxim de copii în cadrul familiei, 139 paciente (26,38%) nu se simÅ£eau pregătite încă pentru responsabilitatea creÅŸterii unui copil, nu aveau susÅ£inere din partea familiei sau nu se aflau într-o relaÅ£ie stabilă, iar 100 paciente (18,98%) au invocat alte motive (printre care ÅŸi acela că avortul la cerere reprezintă forma de contracepÅ£ie pe care o folosesc de câte ori rămân însărcinate).

Evaluarea cunoÅŸtinÅ£elor despre contracepÅ£ie în general a arătat lucruri îngrijorătoare: 241 (45,73%) dintre paciente folosesc uzual drept metodă contraceptivă coitul întrerupt sau metoda calendarului, 133 (25,24%) nu folosesc nici o metodă contraceptivă, în timp ce 153 (29,03%) folosesc uzual prezervativul sau metode contraceptive hormonale. Cunoscându-se eficienÅ£a redusă a contracepÅ£iei bazate pe coit întrerupt sau metoda calendarului, rezultă că, în studiul nostru, practic, aproape 71% dintre paciente nu foloseau nici o metodă de contracepÅ£ie eficientă.

Referitor la contracepÅ£ia de urgenţă, mai mult de 70% din totalul pacientelor (mai exact 374 de paciente, adică 70,96%) au declarat că nu au nici o cunoÅŸtinţă referitoare la acest subiect, 137 paciente (25,99%) au declarat că aveau cunoÅŸtinÅ£e vagi despre utilizarea pilulei de a doua zi, în timp ce doar 16 paciente (3,04%) aveau cunoÅŸtinÅ£e ÅŸi folosiseră în trecut pilula de a doua zi sau DIU.

112 (21,25% din totalul pacientelor intrate în studiu) din cele 241 (45,73% din totalul pacientelor intrate în studiu) de paciente care foloseau uzual drept metodă contraceptivă coitul întrerupt sau metoda calendarului s-au arătat sceptice faţă de eficienÅ£a utilizării pilulei de a doua zi, considerând folosirea acestei metode inferioară metodei utilizate până la momentul studiului ÅŸi considerând sarcina un accident nefericit, dar care se rezolvă rapid prin întrerupere voluntară a sarcinii. AceeaÅŸi reticenţă faţă de folosirea contracepÅ£iei de urgenţă a fost remarcată ÅŸi în cadrul subgrupului de paciente care nu foloseau nici o metodă contraceptivă, ÅŸi anume 76 (14,42% din totalul pacientelor introduse în studiu) din totalul de 133 (25,24%) de paciente care nu utilizează nici o metodă contraceptivă. Åži în cadrul acestui lot, pacientele au declarat că au considerat avortul o formă de contracepÅ£ie în sine, refuzând să înÅ£eleagă noÅ£iunea de prevenÅ£ie a unei sarcini nedorite, în ciuda consilierii oferite.

Dintre cele 374 de paciente care nu aveau nici o cunoÅŸtinţă despre pilula contraceptivă de urgenţă, 269 de paciente, respectiv 51,04% din totalul pacientelor intrate în studiu, au declarat după citirea materialului informativ ÅŸi după discuÅ£iile purtate cu consilierii pe probleme de contracepÅ£ie că ar utiliza în viitor această metodă. AcelaÅŸi lucru l-au declarat ÅŸi 59 (sau 11,19% din totalul pacientelor) dintre pacientele din sublotul celor cu cunoÅŸtinÅ£e vagi referitoare la utilizarea pilulei de a doua zi, precum ÅŸi 4 (0,76%) paciente dintre cele care aveau cunoÅŸtinÅ£e ÅŸi folosiseră în trecut pilula de a doua zi sau DIU postcoital.

Am analizat aderenÅ£a la metoda contraceptivă de urgenţă pe grupe de vârstă ÅŸi nivel educaÅ£ional.

Cel mai bun răspuns l-am primit de la segmentele de vârstă 16-20 de ani, unde 35,10% din totalul pacientelor luate în studiu (adică 185 din cele 226 de paciente din acest sublot), ÅŸi respectiv de la segmentul de vârstă 21-30 de ani, în care 16,32% din totalul pacientelor luate în studiu (86 din cele 108 paciente din acest sublot) ÅŸi-au exprimat dorinÅ£a de a afla mai multe informaÅ£ii pentru a utiliza corect pe viitor pilula de a doua zi. Doar 61 dintre pacientele cu vârste cuprinse între 31 ÅŸi 40 de ani (reprezentând 11,57% din totalul pacientelor) s-au arătat interesate de contracepÅ£ia de urgenţă. În schimb, pacientele cu vârste peste 40 de ani au respins categoric această metodă.

AcelaÅŸi răspuns favorabil l-am întâlnit la 260 dintre cele 300 de paciente cu studii medii ÅŸi superioare, respectiv 49,34% din totalul pacientelor incluse în studiu. Cel mai descurajant moment al centralizării datelor l-a constituit faptul că, dintre pacientele cu nivel educaÅ£ional scăzut (curs gimnazial, ÅŸcoală primară sau fără studii - 43,07% din lotul de studiu, adică 227 de paciente), doar 72 de paciente (13,66% din totalul pacientelor luate în studiu) s-au arătat interesate de folosirea acestei metode contraceptive.

DeÅŸi am acordat mai puÅ£ină importanţă acestui subcapitol, la centralizarea datelor am constatat că un număr mai mare dintre pacientele necăsătorite (aici intrând ÅŸi cele care au bifat opÅ£iunea „văduvă” sau „divorÅ£ată”) s-au arătat mai interesate de folosirea contracepÅ£iei de urgenţă faţă de cele care s-au declarat căsătorite: 204 paciente necăsătorite (38,71% din totalul pacientelor incluse în studiu) vs 128 de paciente căsătorite (24,29% din totalul pacientelor incluse în studiu).

La un calcul simplu rezultă că, în teorie, prin acceptarea metodei ÅŸi utilizarea corectă a contracepÅ£iei de urgenţă, a cărei eficienţă o estimăm a fi de 75%, ar fi putut fi evitate 53,09% dintre avorturile efectuate în rândul pacientelor care nu foloseau nici o metodă contraceptivă eficientă ÅŸi că 47,24% dintre toate avorturile chirurgicale efectuate la lotul de studiu ar fi putut fi evitate.

DeÅŸi există pe piaţă de aproximativ 20 de ani, utilizarea metodelor contraceptive de urgenţă comportă în ţările cu venituri mici ÅŸi medii pe cap de locuitor frecvente limitări aferente posibilităţilor financiare reduse sau lipsei de informare a pacienÅ£ilor de către pediatri, medici de familie ÅŸi uneori chiar ginecologi⁽¹⁰⁾. În studiul nostru, la întrebarea referitoare la motivul lipsei de utilizare a metodei contraceptive de urgenţă propuse - respectiv pilula contraceptivă de urgenţă, 226 din cele 374 de paciente care nu utilizau nici o metodă de contracepÅ£ie eficientă au dat drept răspuns preÅ£ul mare al pilulei contraceptive, în ciuda faptului că nici una nu a putut preciza cu aproximaÅ£ie care este preÅ£ul vreunuia dintre produsele de contracepÅ£ie de urgenţă existente pe piaÅ£a farmaceutică din România. Comunicarea de către consilierii de studiu a preÅ£ului (estimativ) al diferitelor produse contraceptive de urgenţă pacientelor, care a fost cu mult mai mic decât preÅ£ul plătit de paciente pentru efectuarea întreruperii voluntare a sarcinii, a reprezentat principalul atu ÅŸi a crescut dorinÅ£a de a folosi pilula de a doua zi în rândul tuturor pacientelor din acest studiu.

Într-un studiu publicat în 2008 se raporta că 48% dintre adolescenÅ£ii care s-au prezentat pentru întreruperi de sarcină la o clinică din Shanghai auziseră de contracepÅ£ia de urgenţă, totuÅŸi doar 8,3% o ÅŸi folosiseră⁽¹⁷⁾. O rată uÅŸor mai crescută a cunoaÅŸterii vizavi de existenÅ£a EC raportează în 2010 o clinică din Hawaii, unde proporÅ£ia ajunge la 56% într-un lot de paciente adolescente ce s-au prezentat la clinică pentru varii motive medicale⁽¹⁸⁾.

Cu toate că EC este eficientă în evitarea sarcinilor nedorite la nivel individual, multiple studii, inclusiv o metaanaliză Cochrane, arată că, la nivel populaÅ£ional, EC, chiar cu provizii în avans (oferirea de EC oricărei paciente de vârstă reproductivă cu ocazia vizitelor la medicul ginecolog, medicul de planning familial, eventual medicul de familie), nu se asociază cu o reducere a numărului de sarcini nedorite sau a ratei avorturilor⁽⁴⁾. Motivele raportate ale utilizării insuficiente a contracepÅ£iei de urgenţă la nivel individual au inclus eÅŸecul în conÅŸtientizarea riscului de concepÅ£ie, neclarităţi vizavi de intervalul de timp în care se poate apela la contracepÅ£ia de urgenţă, teama faţă de riscurile EC, lipsa informaÅ£iilor despre locul de unde pot fi procurate, precum ÅŸi ruÅŸinea de a le solicita⁽¹⁹⁾.

Concluzii

În opinia noastră, contracepÅ£ia de urgenţă este puÅ£in utilizată, din cauza lipsei de informare a pacientelor; astfel educaÅ£ia contraceptivă, vizând mai ales adolescentele, ar trebui să includă diseminarea de informaÅ£ii despre opÅ£iunile contraceptive postcoitale.

O informare corectă ar duce la o scădere semnificativă a numărului avorturilor la cerere, a costurilor suplimentare, precum ÅŸi o reducere a complicaÅ£iilor precoce ÅŸi tardive datorate avorturilor instrumentale.