Introducere

Cordectomia laser presupune cunoaÈ™terea structurii corzii vocale (Hiranno, 1981), a conceptului de o­scilator cu mai multe componente, a noÈ›iunilor de biofizică laser, atât pentru rigoarea actului chirurgical È™i a siguranÈ›ei oncologice, cât È™i pentru recuperarea funcÈ›ională a vocii în postoperatoriu. 
Coarda vocală este acoperită de un epiteliu respirator scuamos pseudostratificat. Subepitelial se descriu cele trei straturi ale laminei propria: 
1. lamina propria superficialis, o zonă preponderent acelulară, cu un conÈ›inut bogat în apă, fibre de colagen lax distribuite, elastină È™i proteine cu rol în constituirea matricei extracelulare 
2. lamina propria intermediaris 
3. lamina propria profundă. 
ConÈ›inutul de colagen È™i elastină al ultimelor două straturi creÈ™te, împreună formând ligamentul vocal. Între lamina superficialis È™i lamina propria intermediaris se descrie un spaÈ›iu virtual, denumit spaÈ›iu Reinke. Mucoasa corzii vocale È™i ligamentul vocal care acoperă muÈ™chiul vocal se extind de la nivelul comisurii anterioare până la nivelul procesului vocal al cartilajului aritenoid, acoperindu-l în totalitate. Treimea posterioară a corzilor vocale, sau porÈ›iunea cartilaginoasă, are doar rol respirator, iar cele două treimi anterioare, sau porÈ›iunea membranoasă, au rol fonator^(1,2). 
Societatea Europeană de Laringologie (SEL) a propus în anul 2000 o clasificare a cordectomiilor endoscopice, cu scopul de a realiza un acord È™i o uniformitate în privinÈ›a extensiei È™i a profunzimii rezecÈ›iei, fără să stabilească însă indicaÈ›iile terapeutice, dar mai ales să permită comparaÈ›ia rezultatelor postoperatorii realizate în diferite centre⁽³⁾. 

Cordectomia subepitelială (tip I ) 

Acest tip de cordectomie este efectuat pentru leziunile premaligne È™i maligne – carcinom in situ. Se poate exciza epiteliul corzii vocale total sau parÈ›ial, în funcÈ›ie de extinderea leziunii. RezecÈ›ia epiteliului vocal se realizează la nivelul laminei propria subepiteliale, cu respectarea ligamentului vocal. Se efectuează în principal în scop diagnostic, dar poate să fie È™i în scop terapeutic, atunci când examenul histopatologic indică hiperplazie, displazie sau carcinom in situ, fără semne de microinvazie (figura 1). 

 

 

 

 

Aspecte și comentarii clinice

Un pacient în vârstă de 45 ani se prezintă pentru disfonie în evoluÈ›ie de aproximativ 2-3 luni, fonastenie È™i dificultăți în utilizarea vocii strigate. În altă secÈ›ie ORL s-au administrat mai multe cure de antibiotic în ultimele două luni È™i a fost tratat pentru reflux gastroesofagian, fără ameliorarea simptomelor. Repausul vocal nu a corectat disfonia iniÈ›ială. 
Examenul fibroscopic al laringelui evidenÈ›iază congestie difuză la nivelul endolaringelui, cu semne indirecte de reflux gastroesofagian, iar la nivelul corzii vocale stângi se observă, în două treimi anterioare, pe faÈ›a superioară, o leziune leucoplazică, care se extinde È™i pe marginea liberă, cu diminuarea vibraÈ›iilor corzii în acest segment, dar cu mobilitate prezentă. 
Se decide intervenÈ›ia chirurgicală pentru extirparea leziunii prin excizie laser, cu stabilirea unui diagnostic histopatologic de certitudine. Sub anestezie generală prin IOT se efectuează o laringoscopie suspendată, reuÈ™ind, prin introducerea tubului de laringoscopie, să se îndepărteze benzile ventriculare, pentru o vizualizare mai bună a leziunii tumorale cordale. Se infiltrează soluÈ›ie adrenalinată la nivelul corzii vocale, pentru un control mai bun al hemostazei È™i reliefarea tumorii, aceasta apărând etalată pe faÈ›a superioară a corzii vocale stângi (figura 2). 
Se circumscrie leziunea tumorală de țesutul sănătos prin aplicarea de puncte laser, la wattaj redus, cu scopul devascularizării zonei chirurgicale și asigurării rezecției epiteliale cu respectarea ligamentului vocal (figura 3).
După ablaÈ›ia leziunii se scanează patul tumoral, deasupra ligamentului vocal. Prin folosirea laserului scanat (swift Laser), la puteri de 2-3 waÈ›i, se obÈ›ine ablaÈ›ia completă a epiteliului tumoral cu un efect termic în profunzime minim (figura 4).
Se retrage tubul, se relaxează benzile ventriculare È™i se inspectează sub microscop. Se poate observa rezecÈ›ia completă a tumorii epiteliale atât de pe faÈ›a superioară a corzii vocale stângi, cât È™i de pe marginea liberă. Aspectul patului restant la finele intervenÈ›iei chirurgicale sugerează un prognostic de epitelizare în limite normale È™i o recuperare foniatrică rapidă (figura 5). 

DiscuÈ›ii 

Orice disfonie cu durată mai mare de o lună trebuie să fie îndrumată spre medicul ORL, pentru un diagnostic corect È™i precoce. 
Când leziunea de la nivelul corzii vocale este leucoplazică sau hiperplazie cu suspiciune de viraj malign, conduita terapeutică este de excizie prin microlaringoscopie suspendată, realizându-se o cordectomie subepitelială tip I, în scop diagnostic È™i curativ⁽⁵⁾. 
Rezultatul histopatologic în cazul de față a indicat un carcinom in situ, ceea ce nu implică un tratament oncologic suplimentar. Obligatoriu este necesară dispensarizarea activă a pacientului, în fiecare lună, pe o perioadă de un an, pentru a surprinde din timp modificări la nivelul corzii vocale sugestive pentru restanță tumorală⁽⁶⁾. 
Atunci când la examinarea endoscopică sau fibroscopică există suspiciuni, se recomandă laringoscopie suspendată în anestezie generală pentru reevaluarea leziunii, eventual cu repetarea biopsiei⁽⁷⁾. 
În general, după o cordectomie tip I, vocea pacientului se recuperează destul de repede, fără afectarea importantă a parametrilor vocali. Atunci când este cazul, se poate efectua terapie vocală, cu rezultate foarte bune⁽⁸⁾. coardă vocalăELSclasificare SELlaser cordectomy