Introducere

Hiperplazia limfoidă beningă (HLB) este o entitate rară, la extremitatea superioară a corpului, precum baza limbii (Sands ÅŸi Newfik, 2011). Formele severe pot induce tulburări respiratorii precum cele cauzate de fenomenele similare tonsilare sau de dispneea obstructivă de cauză tiroidiană (Carnelio ÅŸi Rodrigues, 2005). Leziunile linguale bogate în Å£esut limfoid întâlnite la femeile în menopauză trebuie diferenÅ£iate între ele, de la aspectele maligne, precum limfoamele primare, la benigne, precum pseudolimfoamele (care nu necesită intervenÅ£ie agresivă), ale căror morfotipuri includ trăsături comune cu hiperplazia limfoidă sau angiolimfoidă, granulomul histiocitic atipic, granulomul ulcerativ (de Vicente Rodriguez ÅŸi col., 1991; Kabani ÅŸi col., 1988; del Río ÅŸi col., 1997). Tiroida ectopică se poate prezenta ocazional la baza limbii, având în vedere traiectul de migrare intraembrionară (Santangelo ÅŸi col., 2015; Kumar ÅŸi col., 2015; Cappelli ÅŸi col., 2006). Cazuri clinice foarte rare pot asocia fenomene obstructive respiratorii care să aibă o cauză duală: tumora linguală, respectiv guÅŸa polinodulară (Ulug ÅŸi col., 2003; Kim ÅŸi col., 2015). Decizia de intervenÅ£ie majoră este ghidată de severitatea simptomelor ÅŸi de rezultatele de la biopsie (Voyagis ÅŸi col., 1995). 

Obiectiv

Ne propunem să prezentăm un caz internat pentru simptome potenÅ£ial cauzate de o guşă polinodulară, ulterior diagnosticat cu o tumoră linguală. Pe parcursul monitorizării anuale, dimensiunile tumorii de limbă nu s-au modificat, în timp ce guÅŸa a devenit toxică, necesitând intervenÅ£ie radicală. Pe parcursul anilor de substituÅ£ie tiroidiană s-a adăugat diagnosticul de osteoporoză severă.

Material şi metodă

Acesta este un studiu de caz ce include testele ginecologice ÅŸi endocrine precum cele legate de funcÅ£ia tiroidiană sau capitalul osos, inclusiv prin utilizarea AbsorpÅ£iometriei Duale cu raze X (DXA) central care furnizează scorul T (exprimat în deviaÅ£ii standard sau DS) pe baza densităţii minerale osoase (DMO). Consimţământul informat scris a fost obÅ£inut de la pacientă în 2016. 

Rezultate

Pacienta, de 69 de ani, a acuzat disfagie ÅŸi dispnee intermitente, fără un pattern specific, de la vârsta de 53 de ani. A intrat la menopauză spontan, de la 45 de ani, fără terapie de substituÅ£ie hormonală. IniÅ£ial, acuzele au fost considerate într-un context mai amplu de tulburări vasomotorii de menopauză, dar s-a recomandat ÅŸi un bilanÅ£ endocrin. Examenul tiroidian a relevat guşă polinodulară, care nu explica deplin simptomele. FuncÅ£ia tiroidiană a fost normală, fără autoimunitate. S-a recomandat completarea investigaÅ£iilor, cu evaluarea otorinolaringologică, confirmând o tumoră bazală linguală. S-a practicat biopsie, cu confirmarea aspectelor benigne de tip HLB. 
Atât tumora linguală, cât ÅŸi tiroidomegalia au fost evaluate imagistic ÅŸi dozimetric (pentru partea de endocrinologie) timp de câÅ£iva ani. După aproximativ 8 ani, pacienta a dezvoltat hipertiroidism primar (guşă polinodulară toxică). După terapia iniÅ£ială cu tiamazol, pentru echilibrarea funcÅ£iei tiroidiene, s-a practicat tiroidectomie totală. 
Examenul histopatologic a relevat aspecte foliculare benigne. Hipotiroidismul iatrogen a necesitat substituÅ£ie cu levotiroxină zilnică. TSH (hormonul tireostimulant) s-a menÅ£inut în parametrii normali, iar fenomenele obstructive au fost diminuate considerabil, dar 4 ani mai târziu pacienta a suferit o fractură de fragilitate la antebraÅ£ul stâng (cădere la traumatism minim), confirmând osteoporoza de menopauză. DXA lombar (L2-4) a arătat DMO de 0,869 g/cm2, scor T de -2,5 DS, scor Z de -1,2 DS, DMO la nivelul colului femural de 0,69 g/cm2, scor T de -2,7 DS, scor Z de -1,3 DS, DMO la nivelul ÅŸoldului total de 0,669 g/cm2, scor T de -2,7 DS, scor Z de -1,3 DS, DMO la nivelul treimii distale a radiusului de pe partea non-dominantă de 0,491 g/cm2, scor T de -3,1 DS, scor Z de -1,4 DS (figura 1). Pe lângă substituÅ£ia tiroidiană ÅŸi evaluarea otorinolaringologică, s-a recomandat antiresorbtiv de tip ibandronat intravenos (3 mg/3 ml), care a fost administrat la fiecare trei luni (asociat cu suplimente zilnice de vitamina D ÅŸi calciu). 
Pe parcursul următorilor 4 ani, evoluţia a fost bună, fără noi fracturi de traumatism minim, iar DXA a arătat o ameliorare: DMO L1 -4 de 0,89 g/cm2, scor T de -2,3 DS, scor Z de -1,3 DS, DMO la nivelul colului de 0,717 g/cm2, scor T de -2,3 DS, scor Z de -1,3 DS. Bilanţul imagistic şi dozimetric periodic a fost recomandat mai departe.

DiscuÅ£ii 

Acest caz este important pentru trei aspecte majore, care îmbină mai multe specialităţi: ginecologie, endocrinologie, otorinolaringologie, imagistică. 
Primul punct este prezenÅ£a unei tumori linguale în spatele căreia se află un diagnostic rar, de tip hiperplazie benignă limfoidă. 
OpÅ£iunile terapeutice sunt relativ limitate (precum termoterapia cu radiofrecvenţă), dar pentru cazurile cu fenomene obstructive de mică anvergură terapia este conservativă (Nicoli ÅŸi col., 2015; den Herder C ÅŸi col., 2006; Adkins ÅŸi col., 1973). Pentru cazul de faţă, opÅ£iunea conservativă aleasă s-a dovedit utilă, pentru că dimensiunile masei linguale nu s-au modificat consistent de-a lungul timpului. 
Al doilea aspect este asocierea dintre HPB ÅŸi guÅŸa polinodulară ca patologie concurentă pentru fenomenele obstructive; din punct de vedere endocrin, prezenÅ£a unei tumori la baza limbii necesită evaluarea posibilităţii de tiroidă linguală (care, având în vedere biopsia efectuată, la această pacientă a fost exclusă)  (Reed ÅŸi Grant, 2014).
A treia observaţie se referă la asocierea dintre hipotiroidismul tratat şi osteoporoza de menopauză (dacă este incidentală sau nu). Date moderne ne arată că, propriu-zis, hipotiroidismul netratat nu este cauză de pierdere de masă osoasă, dar posibilitatea supradozării levotiroxinei, chiar şi pe scurte perioade de timp, poate cauza status hiperresorbtiv osos (Abrahamsen şi col., 2015; Abrahamsen şi col., 2014; Leader şi col., 2014).
 

Concluzie 

HLB a limbii este excepÅ£ională ÅŸi necesită diferenÅ£ierea cu patologia tiroidiană, având în vedere acuzele. Contextul menopauzal poate asocia osteoporoză, potenÅ£ial legată de HLB sau de terapia hipotiroidismului iatrogenic.   

Conflict de interese: autorii nu au nici un conflict de interese de declarat.

MulÅ£umiri: MulÅ£umim echipei interdisciplinare de medici care au urmărit pacienta în diverse centre medicale din România. De asemenea, mulÅ£umim pacientei.hiperplazie limfoidă benignăguşăhipotiroidismosteoporoză de menopauză