Din aceeași categorie

Medic.ro

Medicul de familie în relaţia cu familia/aparţinătorii pacientului cu boala Alzheimer

Medic.ro

Medic 2.0 – avantaje şi dezavantaje în folosirea reţelelor sociale

Medic.ro

Arta, mijloc de comunicare şi dezvoltare

Introducere^(1,2)

Clasificarea clasică menţine cele două tipuri de diabet, şi anume diabet zaharat (DZ) de tip 1 şi 2, dar există pacienţi care prezintă trăsături clinice şi biologice ale ambelor tipuri. Dacă pentru stabilirea tipului de diabet zaharat se ia în considerare vârsta, există o perioadă de aproximativ 10 ani şi uneori chiar mai mult în care acest proces de încadrare într-unul sau altul din cele două tipuri de diabet poate fi greu de realizat. Diabetul zaharat de tip 1 reprezintă o boală autoimună care survine în urma distrugerii celulelor beta din pancreas, ceea ce va duce la un necesar de insulină. Această condiţie survine în special la vârsta copilăriei sau adolescenţei, dar există unii pacienţi care vor dezvolta afecţiunea la vârsta adultă. Totuşi, există unii indivizi care dezvoltă diabet autoimun al adultului, care nu necesită insulină în momentul diagnosticării şi din punct de vedere clinic se aseamănă cu pacienţii care prezintă diabet zaharat de tip 2. Adesea, debutul diabetului autoimun este evocator pentru diabetul zaharat de tip 2, cu obezitate sau fără, dar evoluţia ulterioară este extrem de variată, cu tendinţă spre insulinoterapie. Tratamentul cu antidiabetice orale poate fi eficient la început, pentru ca apoi, în timp, să se instaleze rezistenţa la acestea şi să fie necesară insulinoterapia.

Definiţie^(1,2)

Termenul de diabet autoimun latent al adultului (latent autoimmune diabetes in adults; LADA) a fost introdus pentru definirea diabetului zaharat diagnosticat la pacienţii adulţi care nu necesită tratament cu insulină de la început, dar care prezintă markeri imuni (autoanticorpi antipancreatici) şi genetici (antigene HLA) ai diabetului zaharat de tip 1.

Criteriile de identificare a LADA sunt:

• Vârsta la diagnostic de peste 30-35 de ani.

• Autoanticorpii (GADA şi/sau ICA) prezenţi în ser.

• Absenţa terapiei insulinice pentru cel puţin 6 luni după diagnosticare.

Epidemiologie⁽²⁾

Datele raportate referitoare la LADA arată că acesta reprezintă cea mai frecventă formă de diabet autoimun al adultului şi are o prevalenţă între 2% şi 12%.

Etiopatogenie^(1,2)

Etapele procesului patogenic sunt similare cu cele ale diabetului zaharat de tip 1 la copil şi adult. LADA este caracterizat de prezenţa anticorpilor anticelulă insulară şi de distrugerea celulei beta din pancreas. Peptidul C reprezintă markerul funcţiei celulei beta şi scade gradual în LADA, pe măsura evoluţiei bolii.

Pacienţii care suferă de LADA se caracterizează prin:

• Prezenţa de molecule HLA predispozante.

• Anticorpi anticelulă insulară (GADA, ICA) şi pre­zen­ţa insulitei – markerul histologic al procesului autoimun.

• Progresia spre distrucţia celulei beta pancreatice depinde de vârsta la care a fost diagnosticată hiperglicemia.

La copii şi adolescenţi, progresia este lineară şi abrup­tă, cu epuizarea rapidă a celulelor beta, în timp ce în LADA agresiunea antiinsulară este fie mai puţin marcată, fie poate interveni un proces de regenerare beta-celulară, ceea ce face ca declinul insulinosecretor să fie mai lent, nivelul peptidului C rezidual fiind normal mai mult timp.

Diferenţe clinice şi genetice între LADA
şi diabetul zaharat de tip 1/2⁽²⁾

Sindromul metabolic şi componentele sale specifice (hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate) sunt mai puţin prevalente la pacientul care suferă de LADA comparativ cu cei care suferă de DZ de tip 2. Aceste componente se modifică când comparaţia se realizează între pacientul care suferă de LADA şi cel cu DZ de tip 1. Studiul BOTNIA⁽³⁾ a demonstrat o prevalenţă mai crescută a componentelor sindromului metabolic în cazul pacientului cu LADA faţă de cel cu DZ de tip 1.

Un alt studiu, realizat în Spania⁽⁴⁾, a demonstrat că parametrii de adipozitate, presiune sangvină şi trigliceride au valori mai crescute în LADA faţă de DZ de tip 1, dar mai scăzute faţă de DZ de tip 2. De asemenea, un alt studiu, realizat în Emiratele Arabe Unite, a demonstrat că pacienţii cu LADA, faţă de cei cu DZ de tip 1, prezintă un IMC (indice de masă corporală) mai mare, circumferinţa abdominală mai crescută, presiunea sangvină sistolică mai crescută şi chiar o hemoglobină glicozilată mai mare⁽⁵⁾.

Pe de altă parte, studii realizate atât în Sue­dia, cât şi în Norvegia au evidenţiat că atât su­­pra­­pon­deralitatea, cât şi obezitatea sunt asociate cu un risc crescut de LADA⁽⁶⁾, în special la cei cu istoric fa­mi­lial de diabet.

Ultimele studii demonstrează că titrul pozitiv al anticorpilor, în special GADA, influenţează caracterele clinice ale pacientului cu LADA^(7,8,9).

Studiul NIRAD⁽¹⁰⁾ demonstrează prezenţa „dis­tri­bu­ţiei bimodale” a titrului GADA în LADA, subclasifi­când două tipuri distincte ale bolii.

Pacientul care prezintă un titru crescut al GADA a fost notat drept LADA 1 şi se aseamănă din punct de vedere fenotipic mai mult cu diabetul zaharat de tip 1 (peptid C scăzut, indice de masă corporală scăzut, predispoziţie la cetoză) decât cu diabetul zaharat de tip 2. La pacientul cu titrul GADA mai scăzut, a fost denumit LADA 2 şi se poate manifesta mai frecvent cu obezitate, hipertensiune arterială, dislipidemie şi boli cardiovasculare.

Chiar şi titrurile anticelulă insulară în LADA se pare că sunt asociate cu răspunsul autoimun. UKPDS şi NIRAD au evidenţiat că numărul de anticorpi anticelulă insulară era direct proporţional cu intensitatea răspunsului autoimun, evidenţiindu-se o insuficienţă insulinică severă^(11,12,13).

Istoria naturală a LADA⁽²⁾

Există totuşi puţine date legate de dezvoltarea com­pli­caţiilor la pacientul cu LADA.

Complicaţii microvasculare

Există doar câteva studii legate de apariţia com­pli­ca­ţiilor microvasculare (neuropatie, retinopatie, nefropatie) în LADA, iar rezultatele raportate sunt destul de controversate, parţial din cauza heterogenităţii bolii. La pacientul nou diagnosticat cu LADA, complicaţiile microvasculare sunt mai puţin frecvente decât la pacientul cu diabet zaharat de tip 2. Studiul Fremantle⁽¹⁴⁾ a arătat că frecvenţa microalbuminuriei este scăzută comparativ cu pacientul cu diabet zaharat de tip 2. În acelaşi studiu a fost identificată o asociere între GADA pozitivi şi reducerea riscului de a dezvolta microalbuminurie pe o perioadă de 5 ani.

Într-un alt studiu, realizat pe subiecţi chinezi⁽¹⁵⁾, s-a observat că nefropatia şi retinopatia sunt mai puţin comune la pacientul cu LADA recent diagnosticat, faţă de cei cu diabet zaharat de tip 2.

Explicaţia ar fi că pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 sunt mai târziu diagnosticaţi, fiind expuşi mai mult timp la hiperglicemie, ceea ce poate duce la complicaţii microvasculare.

Totuşi, există studii care au evaluat pacientul şi după 5 ani de evoluţie a bolii, dar nu au apărut modificări semnificative între LADA şi diabetul zaharat de tip 2, referitoare la prevalenţa nefropatiei şi retinopatiei, la fel cum nu există o asociere între GADA pozitiv şi rata complicaţiilor microvasculare^(16,17,18).

Studiul BOTNIA⁽¹⁹⁾ a evidenţiat că pacienţii cu durata mai lungă de 5 ani a LADA au prezentat un risc mai crescut de retinopatie, rata acesteia fiind mai crescută în LADA faţă de diabetul zaharat de tip 2^{(17,19,20,21)}.

Complicaţii macrovasculare

Un risc mai redus de a dezvolta complicaţiile macrovasculare – boli coronariene, atac vascular cerebral, boală arterială periferică – poate avea drept explicaţie profilul metabolic mai bun al pacientului cu LADA faţă de cel cu diabet zaharat de tip 2. Studiul BOTNIA⁽¹⁹⁾ nu a identificat diferenţe referitoare la bolile coronariene, atacul vascular cerebral şi mortalitatea cardiovasculară între LADA şi diabetul zaharat de tip 2.

Diagnostic⁽¹⁾

Se recomandă detectarea anticorpilor antipancrea­tici (GADA, ICA), care reprezintă predictori ai in­su­li­no­de­pen­denţei, dar GADA prezintă o sensibilitate mai mare.

Au fost identificate cinci elemente clinice cu valoare predictivă pentru patogenia imună:

• Vârsta la debut >30 de ani.

• Simptomatologie de debut acută.

• IMC <25 kg/m².

• Istoric familial de boală autoimună.

• Istoric personal de boală autoimună.

Prezenţa a cel puţin două din aceste elemente au identificat pacienţii cu LADA cu o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 71%, în timp ce un scor clinic mai mic sau egal cu 1 a avut o valoare predictivă negativă pentru LADA de 99%.

Tratament⁽¹⁾

Nu există ghiduri speciale de tratament pentru pacientul cu LADA. De cele mai multe ori, aceşti pacienţi sunt trataţi cu terapia pentru diabetul zaharat de tip 2, dar care prezintă o progresie rapidă spre un status ce necesită insulinoterapie⁽²²⁾, în special în cazul pacienţilor care prezintă atât din punct de vedere clinic, cât şi paraclinic similarităţi atât cu diabetul zaharat de tip 1, cât şi cu cel de tip 2^(5,23).

Terapia corect instituită poate să prezerve funcţia celulei beta-pancreatice, dar oferă şi un control glu­co­me­ta­bo­lic îmbunătăţit, astfel încât se va reduce ris­cul de complicaţii.

Sulfonilureele nu trebuie folosite drept terapie de linia I deoarece pot influenţa în sens negativ funcţia celulelor beta din pancreas, ducând la distrucţia acestora.

Insulina, în doze mici şi instituită precoce, ac­ţio­nează favorabil asupra menţinerii nivelului de peptid C, reducând nivelul autoimunităţii celulei beta, ceea ce sugerează că are efect protector asupra acestor celule. Tratamentul cu insulină se însoţeşte de un control metabolic mai bun pe termen lung.

Metforminul nu a fost pe deplin studiat la această categorie, dar se pare că ar ajuta în special la pacienţii obezi cu rezistenţă la insulină.

Prezervarea funcţiei beta celulare

Dipeptidil peptidaza 4 (DPP 4) se pare că ar ajuta la prezervarea funcţiei pancreatice în diabetul zaharat de tip 2^(24,25,26) şi este posibil să ajute şi în LADA. Un studiu realizat în China⁽²⁷⁾ a observat că tratamentul cu sitagliptină asociată cu insulină a prezervat concentraţia peptidului C mult mai bine decât insulina singură, la pacientul cu LADA, timp de un an.

În concluzie, LADA reprezintă un diabet autoimun cu multe necunoscute, pe care trebuie să le descoperim, astfel încât să oferim terapia cea mai corectă. În tratamentul LADA, înainte de insulinoterapie, pot fi utilizate terapii folosite în terapia diabetului zaharat de tip 2; importantă rămâne însă instituirea la momentul potrivit a tratamentului cu insulină.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.