Din aceeași categorie

Ginecologia.ro

Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Ginecologia.ro

Evaluarea velocimetrică a fibroamelor uterine - indicator pentru evoluţia ulterioară

Ginecologia.ro

Introducere

Preeclampsia (PE) este una dintre cauzele majore de mortalitate şi morbiditate maternă, deces perinatal şi restricţie de creştere intrauterină. Patologia se dezvoltă în 3-7% din cazuri la nulipare şi 1-3% la multipare⁽¹⁾. Fiziopatologia PE este multisistemică, necunoscută încă în totalitate, cea mai incriminată teorie fiind aceea că este indusă de invazia trofoblastică inadecvată a arterelor spiralate⁽²⁾. Totodată, preeclampsia poate să apară ca o complicaţie a unor boli sistemice, ca de exemplu lupusul eritematos sistemic⁽¹⁵⁾.

În pofida faptului că PE este o disfuncţie eterogenă, cu manifestări materne şi fetale variabile, criteriile de diagnostic au rămas neschimbate în ultima decadă (tabelul 1)⁽³⁾. PE poate fi împărţită în PE cu debut timpuriu, necesitând terminarea sarcinii înainte de 34 de săptămâni, şi PE cu debut tardiv, cu naştere la 34 de săptămâni sau după, deoarece prima este asociată cu o incidenţă crescută de complicaţii grave⁽⁴⁾.
 

Administrarea de aspirină în doze reduse pentru prevenirea PE a constituit una dintre cele mai cercetate subiecte în obstetrică în ultimele trei decenii. Iniţial, în 1979, un studiu condus de Crandon şi Isherwood a concluzionat că pacientele nulipare care au fost tratate cu aspirină în sarcină aveau probabilitate scăzută de a dezvolta PE⁽⁵⁾. De atunci, peste 50 de studii diferite au fost conduse în primul şi în al doilea trimestru prin metoda administrării de aspirină pentru prevenţia PE.

Studiile pe măsurarea Doppler a fluxurilor pe arterele uterine au demonstrat că manifestările clinice ale PE sunt precedate de dovezi ale modificării perfuziei placentare, oferind clinicienilor o metodă de diagnostic timpuriu al PE⁽⁶⁾.

Scopul acestui review de literatură este acela de a prezenta ultimele recomandări făcute de cele mai importante foruri medicale internaţionale în screeningul, diagnosticarea şi prevenţia PE.

Criterii de diagnosticare a PE potrivit Societăţii Americane de Obstetrică şi Ginecologie (ACOG) 2013⁽³⁾

Severitatea afecţiunii este bazată pe măsurarea tensiunii arteriale şi prezenţa semnelor de implicare sistemică.

Discuţii

• Screeningul preeclampsiei în primul trimestru

O problemă majoră a screeningului PE la momentul actual este dacă în primul trimestru screeningul ar trebui sau nu oferit tuturor pacientelor. Într-un studiu din 2016, efectuat pe un eşantion de 35948 de paciente cu sarcini monofetale, dintre care 1058 (2,9%) au dezvoltat preeclampsie, a fost utilizată teorema Bayes pentru a combina riscul a priori al factorilor materni cu diferite combinaţii de indice de pulsatilitate al arterelor uterine, inhibina A şi valori mediane ale factorului de creştere placentară (PIGF). Nicolaides et al. au concluzionat că, în sarcinile care au prezentat preeclampsie, valorile indicelui de pulsatilitate a arterelor uterine şi presiunea arterială medie au crescut, iar valorile serice asociate sarcinii ale inhibinei A şi PIGF au scăzut. Screeningul combinat cu factori materni a priori, indicele pulsatilităţii arterelor uterine, presiunea arterială medie şi factorul de creştere placentară au prezis 75% (95% interval de încredere, 70-80%) din preeclampsia timpurie şi 47% (95% interval de încredere, 44-51%) din preeclampsia la termen, la o rată de fals pozitiv de 10%⁽⁷⁾.

Totodată, există dovezi că valorile serice ale PIGF şi ale sFlT-1 (tirozinkinaza-1 solubilă Fms-like) se modifică înainte de apariţia modificărilor clinice.

Determinarea nivelurilor serice ale factorilor angio­genici placentari, şi în special a raportului sFlT-1/PlGF (index de angiogeneză), are o sensibilitate şi o specificitate crescută în evaluarea periodică a riscului de preeclampsie⁽¹⁴⁾.

Bazându-se pe o serie de studii, The Fetal Medicine Foundation (FMF) a creat o aplicaţie care permite estimarea riscului de PE timpurie (naştere la mai puţin de 32 de săptămâni), PE prematură (sub 37 de săptămâni) şi PE la termen (≥37 de săptămâni) cu acces liber tuturor obstetricienilor. Aceasta foloseşte teorema Bayes pentru a combina riscul preexistent din factorii materni şi istoricul medical cu rezultatele multiplelor teste şi măsurători biofizice, respectiv biochimice efectuate în diferite stadii ale sarcinii.

Kuc et al. au declarat într-o revizuire sistematică din 2011 a 35 de studii de caz sau de cohortă că anomaliile de flux ale arterelor uterine păreau un bun predictor al preeclampsiei, dar ratele de detecţie pentru debutul precoce au variat între 29% şi 83%, iar pentru debut latent, între 5% şi 62%. De asemenea, screeningul pentru combinaţii de doi markeri a fost cel mai bun pentru PP13 şi Doppler al arterelor uterine (90%, un studiu). Pentru combinaţia a mai mult de doi markeri, ratele de detecţie au variat de la 38% la 100%, cele mai bune rate raportate fiind pentru combinaţia a cinci markeri (Inhibina A, PIGF, PAPP-A, Doppler şi factori materni)^(8,12).

Societatea Americană de Obstetrică şi Ginecologie (ACOG) a făcut în 2015 o serie de recomandări cu privire la screeningul în primul trimestru. Ei concluzionează că anamneza medicală detaliată pentru a evalua factorii de risc este în prezent cea mai bună metodă de screening. Aceştia consideră că testele predictive actuale pentru preeclampsie pot fi dăunătoare unui număr mai mare de paciente în comparaţie cu numărul de femei care pot beneficia în urma acestora, din cauza valorii predictive pozitive scăzute (PPV). Aceste teste necesită identificarea unui număr mare de femei ca având un grad ridicat de risc şi supunerea acestora unei supravegheri intensive pentru a detecta un caz de preeclampsie cu debut precoce⁽⁹⁾.

• Prevenirea preeclampsiei cu antiplachetare

În 2010, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a creat o broşură de recomandări pentru prevenirea şi tratamentul preeclampsiei şi eclampsiei.

Ei au făcut un total de 23 de recomandări. Pentru fiecare recomandare, calitatea dovezilor justificative a fost clasificată ca fiind foarte scăzută, scăzută, moderată sau ridicată. Apoi, luând în considerare calitatea dovezilor şi a altor factori, experţii au marcat recomandările ca fiind slabe sau puternice. În ceea ce priveşte utilizarea aspirinei pentru prevenirea PE, au fost făcute două recomandări (tabelul 2)⁽¹⁰⁾.
 

Nicolaides şi colab., într-o analiză şi metaanaliză din 2012 privind administrarea rapidă a unei doze mici de aspirină pentru prevenirea preeclampsiei severe şi uşoare, au concluzionat că doza mică de aspirină iniţiată în primele 16 săptămâni reduce riscul de preeclampsie severă, dar nu şi de preeclampsie uşoară⁽¹²⁾.

ACOG recomandă aspirina zilnică pentru a preveni preeclampsia numai la femeile cu risc crescut, antecedente de preeclampsie şi naştere prematură⁽³⁾. Deşi nu s-a putut demonstra o scădere a ratelor de modificări Doppler pe arterele uterine, studiile pe administrarea aspirinei înainte de 16 săptămâni de sarcină au demonstrat o rată mai mică a nou-născuţilor cu restricţie de creştere intrauterină⁽¹³⁾.

Concluzii

• Scopul major al îmbunătăţirii managementului prenatal al preeclampsiei este de a dezvolta modele predictive precise care să identifice femeile cu risc crescut de îmbolnăvire. Acest lucru ar permite o monitorizare intensivă suplimentară a femeilor în timpul sarcinii şi o ţintire adecvată a profilaxiei. Primul pas a fost făcut cu ajutorul calculatorului FMF.
• Accesul la îngrijirea prenatală, depistarea precoce a patologiei, monitorizarea atentă şi gestionarea adecvată sunt elemente cruciale în prevenirea deceselor cauzate de preeclampsie, astfel încât concentrarea în viitor pe predicţii mai precise şi prevenirea complicaţiilor ar trebui să constituie baza cercetării.
• Instrumente specifice pentru prevenirea secundară ar trebui dezvoltate, de asemenea, pentru preeclampsia recurentă.