Din aceeași categorie

Psihiatru.ro

Dansul şi inteligenţa chinestezică

Psihiatru.ro

SkePSYs

Psihiatru.ro

Disfuncţiile comunicării în ADHD

Introducere        

Terapiile cognitiv-comportamentale (TCC) de primă generaţie, apărute în anii 1940, au fost axate pe aspecte observabile în plan acţional, considerându-se că simptomele tulburărilor psihice sunt consecinţe ale condiţionării clasice şi învăţării operante⁽¹⁾. Obiectivul acestor terapii era înlăturarea sau scăderea severităţii simptomelor detectabile la nivel comportamental, cu posibilitatea cuantificării evoluţiei lor prin metode obiective, ceea ce reprezenta o distanţare majoră faţă de terapiile psihodinamice concurente la acel moment.

A doua generaţie de TCC, apărută spre finalul anilor 1960, sub influenţa terapiei cognitive conceptualizate de Albert Elis şi Aaron Beck, a permis abandonarea schemei simpliste stimul-răspuns promovată de comportamentalişti, în favoarea integrării proceselor cognitive complexe^(1,2). Astfel, interesul terapeuţilor s-a deplasat de la observarea comportamentului la analiza cogniţiilor care alimentează disfuncţiile comportamentale şi emoţiile intense şi inadecvate. Distorsiunile cognitive au devenit obiectul principal de lucru al demersului terapeutic, psihoterapeuţii urmărind provocarea unor schimbări la acest nivel prin tehnici specifice. Conform acestui model conceptual, schimbând cogniţiile se vor produce şi modificarea comportamentului, controlul stărilor emoţionale şi, implicit, înlăturarea simptomelor.

A treia generaţie de terapii cognitiv-comportamentale este reprezentată de un grup de abordări terapeutice emergente care au la bază paradigma holistă a psihismului uman, spre deosebire de formele anterioare de TCC, care erau focalizate pe eliminarea unor simptome bine definite⁽³⁾. Accentul în acest al treilea val se deplasează de la analiza conţinutului gândurilor şi definirea emoţiilor trăite la relaţia persoanei cu partea sa cognitivă şi afectivă⁽³⁾. Altfel spus, se face trecerea de la lucrul cu simptomul la lucrul cu întreaga persoană, simptomul fiind doar rezultatul unei disfuncţii în relaţia omului cu sine şi cu lumea⁽³⁾.

TCC sunt recomandate în prezent de ghiduri terapeutice şi consensuri ale experţilor ca metode de primă linie sau adjuvante într-o gamă largă de patologii psihice. De exemplu, ghidurile National Institute for Clinical Excellence (NICE) din Marea Britanie recomandă TCC individuală tuturor pacienţilor cu schizofrenie, deşi în practică doar 6,9% dintre adulţii cu acest diagnostic au primit oferta de TCC din partea serviciilor de sănătate şi doar 5,3% au urmat această formă de terapie⁽⁴⁾.

Ghidurile Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) recomandă ca intervenţii psihosociale de primă linie în depresia majoră acută TCC, terapie interpersonală sau activare comportamentală⁽⁵⁾. Exemple de recomandări pentru TCC în cazul depresiei acute sunt preferinţa pacientului, episoadele uşor-moderate sau femeile care doresc să rămână însărcinate⁽⁵⁾. Contraindicaţiile, conform aceluiaşi ghid, ar fi depresia psihotică, depresia severă, absenţa resurselor serviciilor de sănătate pentru oferirea programelor de psihoterapie, atitudinea negativă a pacientului faţă de intervenţiile psihosociale sau preferinţa acestuia pentru o altă metodă⁽⁵⁾.

Ghidurile Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) recomandă ca primă linie de tratament în tulburarea de panică, tulburarea de anxietate socială şi tulburarea de anxietate generalizată TCC (individuală, în timp real, online sau ca aplicaţie pe tabletă ori smartphone), farmacoterapia (un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei sau un inhibitor al recaptării serotoninei şi noradrenalinei plus consiliere în legătură cu expunerea graduală la stimulii anxiogeni) sau combinaţia acestor două forme de tratament⁽⁶⁾. Factorii care trebuie luaţi în calcul pentru alegerea uneia din cele trei variante sunt severitatea simptomelor, preferinţa pacientului, accesibilitatea şi costurile⁽⁶⁾.

Din punct de vedere metodologic, noile TCC (figura 1) încorporează elemente de spiritualitate şi metode de meditaţie orientală alături de tehnicile cognitive şi comportamentale clasice, de tipul restructurării cognitive, al jocului de rol, al desensibilizării prin expunere graduală etc. Astfel, terapeutul şi pacientul explorează şi metacogniţiile, valorile individuale şi aspecte generale ale relaţionării interpersonale, evitând focalizarea exclusivă pe dispariţia rapidă a unor simptome şi a disconfortului asociat acestora⁽¹⁾. Deşi reprezintă o schimbare în cadrul teoriei şi a metodologiei TCC, există dezbateri în literatura de specialitate privind un „progres” autentic în câmpul conceptual şi practic al psihoterapiei, unii autori susţinând că aceste noi forme de tratament se diferenţiază de terapiile mai vechi doar prin acordarea unei atenţii sporite contextului şi semnificaţiei funcţionale a simptomatologiei curente⁽³⁾.
 

Există mai multe studii care compară TCC din a treia generaţie cu alte forme de TCC, dar o concluzie privind superioritatea unei metode faţă de alta este greu de extras din cauza diferenţelor metodologice ale cercetărilor clinice. O analiză Cochrane a comparat eficacitatea TCC din al treilea val cu alte forme de terapie la pacienţii cu tulburări depresive acute, constatând, pe baza a trei studii (n = 144 de pacienţi), că eficacitatea formelor de terapie investigate a fost similară (activare comportamentală extinsă, terapia prin acceptare şi angajare şi TCC)⁽⁷⁾. Totuşi, numărul mic de pacienţi incluşi în această metaanaliză nu permite o generalizare a concluziilor sale la nivelul tuturor formelor de TCC în cazul pacienţilor cu tulburări depresive acute.

Terapiile cognitiv-comportamentale din a treia generaţie

Terapia prin acceptare şi angajare (TAC) consideră că o schimbare rapidă şi semnificativă în cadrul terapeutic este posibilă deoarece situaţia curentă şi scopul unei acţiuni reprezintă problemele adevărate, nu istoricul personal sau multitudinea de factori care formează contextul condiţionant al simptomului⁽¹⁾. Ca urmare, nu ceea ce simte, gândeşte sau îşi aminteşte pacientul reprezintă cauzele problemei, ci tendinţa acestuia de a interpreta eronat o anumită experienţă şi de a lupta continuu împotriva ei⁽¹⁾.

Unul dintre principiile de bază ale TAC este acela că durerea, dezamăgirea, tristeţea, anxietatea şi boala, în general, sunt aspecte inevitabile ale existenţei umane, iar scopul terapiei este de a-i ajuta pe oameni să se adapteze eficient la aceste provocări, prin dezvoltarea unei flexibilităţi psihice mai mari, şi nu direct prin eliminarea sau controlul experienţelor indezirabile⁽⁸⁾. Terapeutul urmăreşte îndeplinirea acestui obiectiv prin focalizarea demersului terapeutic asupra ariilor existenţiale şi a direcţiilor de dezvoltare personală valorizate de pacient (de exemplu, relaţiile apropiate, activităţile profesionale semnificative, activităţile de autocunoaştere), chiar şi în prezenţa dorinţei fireşti a acestuia de a evita experienţele, emoţiile şi gândurile dureroase sau neplăcute^(8,9).

Flexibilitatea psihică este un concept-cheie al TAC, iar exersarea acestei abilităţi se face în cursul terapiei prin concentrarea asupra gândurilor, emoţiilor, senzaţiilor corporale şi potenţialului acţional, inclusiv în momentele în care apar experienţe neplăcute, dar şi prin menţinerea unei perspective echilibrate şi cuprinzătoare asupra gândirii şi emoţiilor, astfel încât gândurile dureroase sau neplăcute şi emoţiile declanşate de acestea să nu declanşeze automat comportamente maladaptative de evitare⁽⁸⁾. Clarificarea speranţelor, valorilor şi scopurilor fundamentale, stimularea angajării pacientului în acţiuni congruente cu acestea, încurajarea acceptării sentimentelor nedorite declanşate de acţiuni dificile inevitabile, precum şi dezamorsarea gândurilor care interferează cu acţiunile valorizare de subiect, toate acestea contribuie la creşterea flexibilităţii psihice⁽⁸⁾.

Contextualismul funcţional, aflat la baza TAC, este o filosofie pragmatică axată pe conceperea evenimentelor ca fiind acţiuni curente care au loc într-un anumit context, iar separarea lor nu poate fi realizată decât din raţiuni practice⁽¹⁰⁾. Fiecare comportament trebuie explicat în termenii variabilelor contextuale, altfel el nu ar putea fi influenţat terapeutic, ceea ce conduce la ideea că gândurile şi emoţiile nu determină în mod direct alte acţiuni⁽¹⁰⁾.

Capacitatea unui comportament de a produce rezultate este un alt concept important în TAC, derivat din contextualismul funcţional. Gândurile nu sunt corecte sau incorecte, ci sunt concepute din perspectiva utilităţii lor în obţinerea unei vieţi pline de sens⁽⁸⁾. De aceea, terapeutul îl ajută pe pacient să devină mai conştient de comportamentele care „funcţionează”, care sunt eficiente în sensul rezolvării unei probleme sau al apropierii de o valoare dorită⁽⁸⁾.

Teoria cadrului relaţional este o abordare comportamentalistă contextuală conform căreia oamenii învaţă să asocieze stimuli care nu au în comun proprietăţi formale, iar schimbarea terapeutică focalizată pe funcţiile evenimentelor particulare este mai aproape de natura limbajului şi a cogniţiei decât schimbările centrate pe conţinutul evenimentelor respective⁽¹⁰⁾.

Evitarea experienţială distructivă se află la baza multor tulburări mintale, în accepţiunea TAC ea însumând încercările uneori disperate ale persoanei de a evita sau de a scăpa din evenimente particulare (gânduri, emoţii, amintiri, trăiri corporale) resimţite ca aversive⁽¹¹⁾. Acest tip de evitare conduce la lipsă de flexibilitate psihică, blocând acţiunile corespunzătoare valorilor-cheie⁽¹¹⁾.

Studiile clinice susţin eficacitatea TAC în creşterea calităţii vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu unele afecţiuni psihosomatice^(12,13), în ameliorarea simptomatologiei pacienţilor cu tulburare obsesiv-compulsivă⁽¹⁴⁾, în scăderea intensităţii ideaţiei suicidare asociate variatelor patologii psihice⁽¹⁵⁾ şi în reducerea disconfortului indus de simptomele pozitive din schizofrenie⁽¹⁶⁾. Au fost observate efecte favorabile ale TAC în combaterea simptomelor depresive la aparţinătorii pacienţilor cu tulburări neurocognitive⁽¹⁷⁾, în terapia depresiei majore la adulţi⁽¹⁸⁾ şi în reducerea anxietăţii legate de boală⁽¹⁹⁾. TAC poate fi o metodă adjuvantă în cazul terapiei pacienţilor cu dependenţă de metadonă care intră în faza de dezintoxicare, crescând procentul celor depăşesc cu succes această etapă⁽²⁰⁾.
 

Terapia dialectic-comportamentală (TDC) este o formă de psihoterapie structurată creată de Marsha Linehan pentru pacienţii cu tulburare de personalitate de tip borderline, nespitalizaţi, terapie care se adresează atât trăsăturilor centrale ale acestei patologii, cât şi simptomatologiei asociate, de tipul comportamentelor parasuicidare, consumului abuziv de substanţe, manifestărilor depresive etc.⁽²¹⁾ Aria de aplicabilitate a TDC se extinde însă continuu prin modificarea tehnicilor de bază, ea fiind studiată şi la pacienţii cu tulburare de mâncat compulsiv, în depresia geriatrică la pacienţii cu tulburări de personalitate preexistente, în tulburările legate de consumul de substanţă şi în tulburarea de stres posttraumatic^(21,22). TDC poate fi o strategie de augmentare a terapiei farmacologice în cazul patologiilor de tip adictiv^(23,24).

TDC tradiţională are patru componente, respectiv antrenamentul abilităţilor la nivel de grup, psihoterapie individuală, consultaţii telefonice şi echipă terapeutică de consultaţii⁽²²⁾. Tehnicile comportamentale exersate în cursul TDC se adresează controlului elementelor disfuncţionale centrale din patologia borderline, de tipul stimei de sine instabile, relaţiilor interpersonale haotice, fricii de abandon, labilităţii emoţionale şi impulsivităţii⁽²²⁾. Termenul „dialectic” se referă la crearea unei relaţii dinamice care promovează două scopuri opuse pentru pacient – schimbarea şi acceptarea⁽²³⁾. TDC îi ajută pe pacienţi să menţină un echilibru între dorinţa de a elimina toate experienţele dureroase şi efortul de a accepta inevitabilitatea suferinţei existenţiale^(23,28).

Pe baza studiilor clinice trecute în revistă, TDC s-a dovedit eficientă în reducerea riscului suicidar la adolescenţii care prezentau cel puţin o tentativă autolitică în istoricul personal⁽²⁵⁾ şi la adulţii cu consum mare de alcool⁽²⁶⁾, pe lângă indicaţia principală, respectiv terapia tulburării de personalitate borderline⁽²⁷⁾. TDC poate fi utilă la pacienţii cu tulburare de personalitate borderline şi tulburare de stres posttraumatic⁽²⁹⁾, precum şi la pacienţii cu tulburare de mâncat compulsiv⁽³⁰⁾. Rezultate bune s-au obţinut şi în cazul administrării TDC la adolescenţii diagnosticaţi cu tulburare afectivă bipolară⁽³¹⁾ şi la tinerii cu ADHD⁽³²⁾.

(continuare în numărul 4/2020)