Introducere

Corpii străini sunt o patologie frecventă a tubului digestiv, segmentul cel mai des afectat fiind esofagul. Ingestiile de corpi străini esofagieni sunt cel mai adesea accidentale, rar înregistrându-se cazuri intenționate. Grupele de vârstă și populaționale la care se întâlnește cu o frecvență mai mare această patologie sunt copiii, vârstnicii și deținuții. Segmentul de populație îmbătrânită prezintă un risc unic, din cauza protezelor dentare totale sau parțiale cu fitting imperfect. Modificările mucoasei esofagiene joacă și ele un rol important în impactarea unui corp străin deglutit⁽⁵⁾.

Simptomatologia corpilor străini esofagieni este zgomotoasă. În mod comun, întâlnim presiune sau durere retrosternală, disfagie și odinofagie recent instalate după ingestia de alimente. Ingestia propriei salive poate deveni dificilă. Dacă tranzitul pentru lichide și salivă este absent, endoscopia esofagiană devine o urgență, fiind vorba despre stop alimentar. 
În antecedentele medicale ale pacienților cu corpi străini esofagieni întâlnim des stenozele esofagiene postcaustice, stenozele esofagiene congenitale, bolile neurologice cu răsunet asupra esofagului și esofagitele cronice.
Radiografiile de torace (anterior și profil) sunt indicate pentru identificarea corpului străin, a situsului său, a eventualelor substanțe radioopace din componența corpului străin (os, metal), precum și pentru excluderea unei patologii grave la debut (perforație esofagiană cu risc de mediastinită). Examenul computer tomograf cu substanță de contrast prezintă specificitate mai mare în cazul unei perforații esofagiene. În lipsa ei însă, eficiența este comparabilă cu cea a radiografiilor clasice. Tranzitul baritat esofagian nu prezintă indicație decât postprocedural, pentru confirmarea repermeabilizării lumenului esofagian⁽⁶⁾. Se efectuează doar cu certitudinea absenței unei perforații de perete esofagian.

Repere anatomice

Esofagul este un conduct musculo-membranos prin care alimentele ajung de la nivelul faringelui în stomac. El se întinde de la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid (vertebra cervicală a VI-a) până la nivelul cardiei (vertebra toracică a XI-a). La nivelul endoesofagului se descriu în mod fiziologic trei strâmtori: strâmtoarea cricoidiană (gura esofagului), strâmtoarea bronhoaortică (strâmtoarea esofagiană superioară) și strâmtoarea diafragmatică (strâmtoarea esofagiană inferioară). Aceste zone îngustate realizează adevărate sfinctere fiziologice, jucând un rol important în fiziologia deglutiției, dar și în impactarea corpilor străini la nivelul esofagului. Cel mai adesea, corpii străini pot fi descoperiți la aceste niveluri.
Un alt element important al anatomiei locale esofagiene este reprezentat de spațiul retroesofagian⁽¹⁾. Esofagul este despărțit posterior de coloana vertebrală și fascia prevertebrală prin spațiul retroesofagian. Acesta este delimitat de două plice mucoase în lateral, însă comunică superior cu spațiul retrofaringian și inferior cu mediastinul posterior. Acest spațiu poate explica rapiditatea cu care anumite procese infecțioase sau inflamatoare de la nivelul esofagului difuzează rapid printr-o zonă de perforație a peretelui esofagian și pot interesa direct mediastinul.

Prezentare de caz

Un pacient de sex masculin în vârstă de 67 de ani se prezintă în Serviciul UPU al Spitalului Clinic Județean de Urgență din Craiova, prin transfer dintr-un spital regional, acuzând disfagie și odinofagie instalate brusc după ingestia de alimente. Pacientul fusese diagnosticat cu corp străin esofagian, reprezentat de propria proteză dentară, a cărei lipsă fusese semnalată de către pacient în timpul mesei. Simptomatologia inițială se accentuase discret în urma unei esofagoscopii exploratorii efectuate sub anestezie locală, manevră endoscopică în urma căreia corpul străin nu putuse fi îndepărtat, ci doar identificat. Pacientul nu prezenta antecedente personale patologice semnificative și nici alergii medicamentoase.

Întrucât manevra endoscopică precedentă nu reușise îndepărtarea corpului străin și pacientul avea dificultăți inclusiv la deglutiția salivei, el a fost internat de urgență în Clinica ORL. S-au recoltat analize uzuale de sânge în regim de urgență și pacientul a fost investigat din punct de vedere imagistic (CT de gât și torace). Nivelul glucozei serice a fost crescut (120 mg/dl față de 110 mg/dl, limita superioară admisă, conform echipamentului de măsurare), restul analizelor de sânge (inclusiv VSH-ul și proteina C reactivă) fiind în limite normale. CT‑ul a evidențiat la nivelul gâtului, și anume la nivelul esofagului toracic, un corp străin parțial metalic, turtit anteroposterior, situat anterior de vertebrele T2-T3, cu modificări distale de minim pneumomediastin.
Având în vedere modificările depistate la examenul imagistic, s-a ridicat suspiciunea unei perforații a peretelui esofagian. Pentru confirmare, am supus pacientul unei a doua endoscopii sub anestezie locală, cu rol strict explorator. S-a confirmat situația anatomică a corpului străin, precum și natura sa – proteza dentară, parțial metalică (proteza prezenta o prelungire metalică). De asemenea, diagnosticul de certitudine a fost completat prin vizualizarea zonei de inclavare în peretele esofagian a cârligului metalic al protezei. Se stabilește diagnosticul de corp străin esofagian inclavat, cu perforația secundară a peretelui esofagian și reacție mediastinală consecutivă. Am solicitat opinia chirurgilor OMF cu privire la structura și forma corpului străin, care au indicat că cel mai probabil este vorba despre o proteză parțială din acrilat, cu croșet metalic, care servește la ancorarea acesteia la dentiția restantă a pacientului.
Având în vedere starea biologică a pacientului și situația corpului străin, s-au instituit tratament antibiotic de protecție, repaus alimentar și s-a pus indicația de abord chirurgical extern asupra esofagului. O eventuală încercare de extracție endoscopică ar fi fost grevată de riscul de lărgire a perforației în peretele esofagian. Corpul străin era prea dur (acrilat și metal) pentru a fi fragmentat endoesofagian cu instrumente endoscopice și extras piece meal. Având în vedere modificările mediastinale, s-a optat pentru o schemă antibiotică cu acoperire lărgită – ceftriaxone, ertapenem, gentamicină și metronidazol. 
Tehnica chirurgicală pentru care am optat a fost esofagotomia cervicală, sub anestezie generală cu intubație orotraheală. Incizia la piele a fost făcută laterocervical stâng, pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian stâng, din treimea medie până în treimea inferioară. La descoperire, peretele esofagian a fost expus pe o distanță de aproximativ 4 cm. S-a vizualizat breșa în peretele anterolateral stâng al esofagului și s-a practicat o incizie de aproximativ 3 cm la același nivel în vederea extragerii corpului străin. Am optat pentru o incizie mare pentru a nu provoca leziuni suplimentare la nivelul peretelui și al mucoasei esofagiene. Corpul străin extras măsura 5 cm în diametrul maxim. 
Postextracție s-a practicat esofagoscopie rigidă, în vederea explorării esofagului distal. S-a constatat o a doua zonă lezională, de dimensiuni reduse, la aproximativ 1 cm față de cea vizualizată anterior, pe peretele esofagian anterior. Incizia inițială a fost prelungită pentru a circumscrie ambele leziuni, situate de-a lungul unei linii oblice. Mucoasa esofagiană distală era de aspect normal. Peretele esofagian a fost suturat cu fir resorbabil în două straturi. A fost suturată întâi tunica musculară, apoi adventicea. Întrucât nu s-au evidențiat modificări periesofagiene, am plasat pulbere de rifampicină în plagă, apoi am închis plaga la nivelul pielii cu fire separate de ață neresorbabilă. O sondă de alimentație nazogastrică a fost amplasată și menținută 14 zile postoperatoriu. În lipsa patologiei renale, am optat pentru regim alimentar hiperproteic administrat pe sonda nazogastrică. Tratamentul antibiotic a fost menținut 10 zile. Tot la 10 zile postoperatoriu, s-a efectuat un examen CT de gât și torace de control, care nu a evidențiat procese patologice localizate. La 15 zile postoperatoriu, pacientul a fost externat.
După suprimarea sondei de alimentație nazogastrice pacientul și-a reluat treptat alimentația orală. S-a constituit un plan alimentar pe care pacientul avea să îl urmeze la domiciliu (alimente lichide și semisolide în primă fază, apoi, după șapte zile, reintroducerea alimentelor solide). La control (30 de zile de la intervenția chirurgicală), pacientul nu prezenta acuze subiective.

Discuții și concluzii

Corpii străini sunt o patologie frecvent întâlnită la nivelul tractului aerodigestiv. Esofagul este organul cel mai des afectat, cu o frecvență a patologiei de aproximativ 50-57% din totalul cazurilor⁽²⁾. 
Corpii străini esofagieni au simptomatologie și istoric tipic. De obicei, pacientul se prezintă postprandial, după ingestie de carne (pește, porc sau pui)‌^(4,7), cu senzație de presiune retrosternală sau la baza gâtului. În mod excepțional, pacientul prezintă durere vie retrosternală de la prezentare (suspiciune de complicații). 
Senzația de presiune retrosternală este mereu însoțită de disfagie. Disfagia poate fi selectivă, doar pentru solide (tranzitul lichidian fiind îngreunat, dar posibil), când obstrucția esofagului nu este completă, și totală. Disfagia totală (afagie) apare când obstrucția esofagului este completă sau este prezent un spasm esofagian puternic. Afagia se asociază cu imposibilitatea de a înghiți saliva. Prezența afagiei și a sialoreei recomandă o intervenție promptă, în vederea restabilirii tranzitului alimentar esofagian în regim de urgență. Dacă pacientul nu prezintă sialoree, esofagoscopia exploratorie nu prezintă indicație de urgență, însă este de preferat ca aceasta să fie efectuată în primele 12 ore.
Odinofagia nu este un simptom constant. Când este prezentă, denotă de obicei existența unui spasm esofagian puternic sau prezența unui corp străin de dimensiuni mari, care prin impactul său la nivelul esofagului pune presiune pe plexurile nervoase alăturate. În rare cazuri, odinofagia se asociază cu durere vie retrosternală, care iradiază posterior, indicând astfel existența unui complicații (perforația peretelui esofagian cu risc iminent de mediastinită). Această asociere pledează pentru examinarea imagistică promptă a pacientului. Este recomandată efectuarea unui CT cu substanță de contrast⁽⁵⁾. 
O bună practică după extracția corpului străin este cercetarea cu esofagoscopul a esofagului distal. Astfel, confirmăm dezimpactarea și, mai mult, obținem date suplimentare despre starea mucoasei esofagiene. La 90% dintre pacienți, esofagul prezintă modificări endoluminale⁽⁶⁾. În România, primul loc în etiologia modificărilor mucoasei esofagiene este deținut de ingestiile de sodă caustică și de stenozele esofagiene secundare care se dezvoltă ulterior⁽⁷⁾. Alte patologii care predispun la impactarea corpilor străini la nivelul esofagului sunt: boala de reflux gastroesofagian, stenozele esofagiene congenitale și spasmele esofagiene.
Corpii străini esofagieni sunt întâlniți cel mai des între 0 și 14 ani^(1,7). Un al doilea vârf se înregistrează în grupa de vârstă 45 și 59 de ani. Un factor de risc suplimentar la această grupă de pacienți și specific persoanelor vârstnice este reprezentat de protezele dentare mobile. În cazul unui fitting imperfect al protezei, aceasta poate fi înghițită accidental de către pacient. Deși nu foarte întâlnite în practică, cazurile de proteze dentare înghițite necesită de multe ori abord chirurgical extern și atrag deseori complicații, prin dimensiunile mari ale corpului străin.
Perforațiile mucoasei și peretului esofagian sunt rar întâlnite comparativ cu frecvența corpilor străini esofagieni. Existența unei perforații esofagiene, pe lângă tabloul clinic prezentat mai sus, antrenează și modificări ale analizelor paraclinice, în primul rând modificarea markerilor inflamației. Ea impune explorarea endoscopică sau chirurgicală a esofagului în regim de urgență, eliminarea factorului precipitant, refacerea continuității peretelui esofagian, suprimarea alimentației orale și, nu în ultimul rând, protecție antibiotică. Existența perforației peretelui esofagian poate fi dovedită atât endoscopic – prin vizualizarea sa directă, dacă corpul străin o permite, sau după îndepărtarea acestuia –, cât și imagistic. Din punct de vedere imagistic, perforația esofagiană rar poate fi pusă în evidență în mod direct, însă modificările de la nivelul mediastinului (pneumomediastin) se corelează direct cu diagnosticul pozitiv. 
Am considerat oportună expunerea acestui caz, deoarece a prezentat mai multe particularități. Pacientul nu se încadrează în grupele de vârstă specificate în studiile de specialitate, însă face parte din categoria persoanelor vârstnice. Pacientul nu a prezentat comorbidități predispozante pentru patologia corpilor străini esofagieni, iar pe parcursul internării nu au fost diagnosticate alte boli asociate. Singurul factor de risc prezent la pacient a fost proteza dentară parțială, cu dispozitiv metalic de ancorare. Construcția particulară a protezei dentare (partea metalică de ancorare) a constituit un factor suplimentar de risc, care ulterior a condus la perforația peretelui esofagian.
Deși simptomatologia la prezentare și analizele paraclinice nu erau specifice perforațiilor de perete esofagian, am considerat totuși oportună efectuarea unui CT de gât și torace. În absența creșterii markerilor inflamatori, scanarea a evidențiat modificări la nivelul mediastinului (pneumomediastin minim). Pe baza modificărilor imagistice și a imaginii endoesofagiene, am stabilit diagnosticul de perforație a peretelui esofagian. Absența sindromului inflamator biologic o atribuim timpului scurt scurs din momentul perforației până la recoltarea de probe biologice. Considerăm o indicație utilă efectuarea unui computer tomograf în cazul corpilor străini esofagieni cu situație neclară, care nu au putut fi îndepărtați endoscopic per primam sau în cazurile de apariție a durerilor retrosternale în urma unei esofagoscopii care nu a îndepărtat corpul străin esofagian. 
În cazul existenței unei perforații esofagiene cu corp străin in situ, abordul chirurgical extern în cel mai scurt timp (24-48 de ore) în defavoarea explorărilor endoscopice. Pregătirea preoperatorie a pacientului trebuie să includă în mod obligatoriu asocieri de antibiotice cu spectru lărgit și diagnosticarea și compensarea eventualelor comorbidități. corp străinesofagesofagotomie cervicalăproteză dentarăinclavat