Din aceeași categorie

Medic.ro

Medicul de familie în relaţia cu familia/aparţinătorii pacientului cu boala Alzheimer

Medic.ro

Medic 2.0 – avantaje şi dezavantaje în folosirea reţelelor sociale

Medic.ro

Arta, mijloc de comunicare şi dezvoltare

Cardiologia şi radiologia intervenţională reprezintă domenii în permanentă evoluţie, atât datorită tehnicizării continue, cât şi pregătirii şi creativităţii medicilor care îşi desfăşoară activitatea în aceste domenii. Obţinerea de imagini diagnostice, respectiv efectuarea procedurilor intervenţionale, a fost posibilă odată cu apariţia şi dezvoltarea materialelor de contrast. Dacă în 1896 s-a folosit pentru prima dată sulfatul de bariu pentru investigarea peristaltismului intestinal, iodul a fost demonstrat ca un absorbant de raze X în acelaşi an (Haschek şi Lindenthal), implicaţiile acestuia nefiind recunoscute imediat. Substanţele de contrast iodate s-au utilizat pentru prima dată sub formă de soluţii liposolubile (Lipiodol), în 1921, de către Sicard, pentru efectuarea de mielografii şi ventriculografii (Sicard şi Jacobaeus). Numeroasele complicaţii au restrâns foarte mult sfera de utilizare a acestor substanţe de contrast iodate liposolubile.

Actualmente, în explorarea angiografică bazată pe raze X a patologiei cardiovasculare sunt utilizate aproape în exclusivitate materiale de contrast (MC) hidrosolubile. Evoluţia farmacologiei a permis trecerea de la combinaţiile ionice de iod către combinaţiile nonionice iodate, cum ar fi iopamidol (Iopamiro®), iopromid (Ultravist®), iohexol (Omnipaque®) sau iodixanol (Visipaque®). Studii clinice comparative au demonstrat efectele secundare mult mai reduse ale agenţilor de contrast nonionici comparativ cu cei ionici.

Administrarea de substanţă de contrast prezintă particularităţi legate de evaluarea iniţială a pacientului, de principiile de administrare a materialelor de contrast, de reacţiile la administrarea intravasculară, precum şi un capitol într-o permanentă evoluţie, care este reprezentat de nefropatia secundară administrării de substanţă de contrast.

Nefropatia indusă de materialele de contrast (NIC) reprezintă o entitate patologică iatrogenă aparte, de o importanţă deosebită. Este definită ca o creştere (de obicei temporară) a concentraţiei creatininei serice cu 0,5 mg/dl (44 µmol/l) sau o creştere cu 25% a valorii creatininei faţă de valoarea de referinţă, în primele 24-72 de ore după administrarea materialului de contrast pentru procedura imagistică sau terapeutică, putând apărea indiferent de calea de administrare (intraarterială sau intravenoasă); scăderea volumului urinar sub 0,5 mL/kgc/h peste 6 ore după administrarea MC este, de asemenea, considerată în definiţia NIC⁽¹⁾. În majoritatea cazurilor, valorile creatininei serice revin la normal după aproximativ 10-14 zile⁽²⁾.

Patogeneza NIC este complexă, nefiind complet definită. Factorii importanţi implicaţi în mecanismele declanşării nefropatiei sunt reprezentaţi de:

1. modificări la nivelul microcirculaţiei glomerulare (variaţia pH-ului, modificări electrice, de osmolalitate serică, inclusiv chemotoxicitatea materialelor de contrast, aglutinarea eritrocitară, efectul negativ asupra coeficientului glomerular de ultrafiltrare etc.);

2. alterări duale, bifazice ale hemodinamicii renale (reducerea vasodilataţiei, asociată cu vasoconstricţie endotelin-dependentă, reducerea ratei de filtrare glomerulară, activarea intrarenală a sistemului renină-angiotensină etc.);

3. modificări ale perfuziei medulare (şunturi corticomedulare);

4. efecte toxice tubulare directe:

a. formarea de vacuole intracitoplasmatice

b. modificarea sau reducerea reabsorbţiei de Na⁺ în tubul proximal

c. acumularea intracelulară de Ca⁺⁺

d. generarea de specii reactive de oxigen (ROS).

Studii analitice legate de patogeneza NIC sunt prezentate în tabelul 1.

Succint, factorii de risc cel mai frecvenţi implicaţi în apariţia NIC sunt următorii^{(7,8,9,10,11)}:

• Boala renală cronică (BRC) preexistentă (cel puţin stadiul 3a, clasificare KDIGO)

• Diabetul zaharat

• Vârsta

• Hipovolemia

• Administrare intraarterială, volumul crescut de material de contrast şi utilizarea de material de contrast cu osmolaritate ridicată

• Anemia

• Sepsisul

Medicaţie preexistentă

• Diuretice

• Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei

• Antibiotice: aminoglicozide (gentamicină, tobramicină, amikacină), glicopeptide (vancomicină)

• Metformin

• Inhibitori de calciuneurină (tacrolimus, ciclosporina A)

• Antifungice: amfotericina B

• Chimioterapice: cisplatin.

Incidenţa insuficienţei renale acute apărute după administrarea substanţei de contrast este dificil de evaluat, fiind raportată între 1% şi 5% la pacienţii spitalizaţi, respectiv la cei din ambulatoriu cu eGFR >45 ml/min/1,73 m², ajungând până la 25% la pacienţii cu risc preexistent crescut^(12,13,14). Incidenţa nefropatiei induse de materialele de contrast este dependentă de o serie de variabile care cuprind şi statusul clinic al pacientului.

La pacienţii cu funcţie renală normală, NIC are o incidenţă variabilă, foarte redusă după unele proceduri (aproximativ 0,6% după urografia intravenoasă), aceasta crescând chiar până la 5,8% după angiografiile abdominale, sau nesemnificativă, în urma examinărilor computer-tomografice la pacienţii cu eGFR >30 ml/min/1,73 m² la care s-au administrat doze relativ reduse de material de contrast iodat nonionic^(15,16). Rata de filtrare de 60 ml/min/1,73 m² reprezintă valoarea de referinţă în identificarea pacienţilor care prezintă un risc crescut de apariţie a NIC⁽¹⁷⁾.

Insuficienţa renală acută dezvoltată după administrarea de materiale de contrast este asociată cu creşterea efectelor adverse apărute tardiv (deces, accident vascular cerebral, infarct miocardic, sângerări), în special în prima lună după administrare, dar şi la un an de la expunere^(18,19).

Studii recente evidenţiază faptul că există o proporţie de până la 10% din pacienţi cu boală renală preexistentă care vor necesita hemodializă cronică după administrarea de material de contrast în efectuarea coronarografiei⁽²⁰⁾. Este important de reţinut faptul că, la pacienţii dializaţi peritoneal sau hemodializaţi, NIC nu poate fi luată în considerare.

Pacienţii diabetici reprezintă o categorie aparte în ceea ce priveşte apariţia NIC. Indiferent de valoarea iniţială a ratei de filtrare glomerulare, prezenţa diabetului zaharat dublează riscul de apariţie a NIC⁽²¹⁾. Prezenţa hipercolesterolemiei la aceşti pacienţi este cel mai important factor predictor al apariţiei nefropatiei induse de contrast⁽²²⁾. Un risc crescut de apariţie a NIC îl prezintă în special pacienţii diabetici cu boală renală cronică avansată (creatinină serică >3,5 mg/dl)⁽⁷⁾. O categorie aparte o reprezintă pacienţii diabetici insulino-independenţi cu necesar de metformin. La pacienţii diabetici cu GFR >60 ml/min./1,73 m² care urmează a fi investigaţi coronarografic, continuarea tratamentului cu metformin nu creşte riscul acidozei metabolice⁽²³⁾. De asemenea, la pacienţii cu disfuncţie renală uşoară sau moderată, menţinerea tratamentului cu metformin sau alte hipoglicemiante orale şi explorarea computer-tomografică cu materiale de contrast nu au indus acidoză metabolică, prezenţa acesteia fiind asociată cu alţi factori de risc (malignităţi, hipoalbuminemie, microalbuminurie, hiperuricemie) preprocedurali^(24,25).

Unul dintre cei mai importanţi factori de risc în apariţia NIC este reprezentat de vârstă, în special cea de peste 65 de ani⁽²⁶⁾. Morcos şi colab. evidenţiază faptul că modificările fiziologiei renale produse de înaintarea în vârstă (care determină scăderea inerentă a funcţiei renale) şi comorbidităţile existente la vârstnici pot explica de ce vârsta este un factor de risc important în apariţia NIC⁽²⁷⁾.

Hipovolemia şi hiponatremia, secundare pierderilor gastrointestinale, renale sau cutanate, asociate cu un aport insuficient de clorură de sodiu, reprezintă, de asemenea, un factor de risc în apariţia nefropatiei induse de materialele de contrast⁽²⁸⁾.

Volumul de material de contrast administrat este considerat un factor de risc al apariţiei NIC, riscul crescând şi la administrarea repetată de MC într-un interval de 72 de ore⁽²⁹⁾. Administrarea intravenoasă de material de contrast prezintă riscuri mai reduse comparativ cu administrarea intraarterială⁽³⁰⁾. O metaanaliză publicată de Dong şi colaboratorii a comparat diferite MC şi calea de administrare în ceea ce priveşte siguranţa renală, indicând faptul că administrarea intraarterială de iodixanol este asociată cu un risc mai scăzut de NIC comparativ cu administrarea intravenoasă⁽³¹⁾.

Condiţia preexistentă de anemie reprezintă un factor de risc al apariţiei NIC, contribuind la ischemia renală. Corecţia anemiei înainte de angioplastia percutanată poate reduce incidenţa injuriei renale acute, aşa cum sugerează Nikolsky şi colab.⁽³²⁾

Studii actuale ridică ipoteza că modificările la nivel tubular şi injuria renală asociate administrării de substanţe de contrast pot fi evaluate prin determinarea neutrofil-gelatinazei-asociate lipocalinei (NGAL), moleculei-1 de injurie renală (KIM-1), interleukinei-18 (IL-18), proteinei-1 chemoatractante monocitare şi proteinei chitinase-3-like (YKL-40) în condiţii bazale şi după expunerea la materiale de contrast.

În concluzie, nefropatia indusă de substanţele de contrast reprezintă o problemă importantă în practica medicilor de familie, clinicienilor şi radiologilor. NIC este asociată cu evenimente clinice adverse majore şi cu rate crescute de deces pe diferite termene.

Strategiile preventive vizează evaluarea extensivă a pacienţilor înainte de efectuarea unei proceduri diagnostice sau terapeutice cu materiale de contrast pe bază de iod. Reducerea volumului de material de contrast şi hidratarea corectă sunt cele mai importante strategii preventive, la ora actuală neexistând un consens în ceea ce priveşte tratamentele profilactice.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.