Din aceeași categorie

ORL.ro

Abstracte Forum ORL.ro 2015

ORL.ro

Cancerul foselor nazale şi al sinusurilor paranazale - Caz clinic: formaţiune tumorală nazoetmoidală dreaptă - carcinom adenoid chistic slab diferenţiat

ORL.ro

Paroxismia vestibulară - compresia vasculonervoasă a nervului cohleo-vestibular

Introducere

Situate la întretăierea căii respiratorii cu cea digestivă ÅŸi expuse unui contact neîntrerupt cu bacterii ÅŸi virusuri din cavitatea bucală, din alimente sau din atmosferă, amigdalele palatine sunt sediul unor frecvente îmbolnăviri acute, dar ÅŸi al transformării acestora în infecÅ£ii cronice permanente.

Amigdalita palatină cronică este consecinÅ£a saturării cu germeni saprofiÅ£i ÅŸi paraziÅ£i a Å£esutului limfatic amigdalian, caracterizată printr-o hiperplazie a tuturor elementelor constitutive ale acestui organ în grade diferite ÅŸi prin prezenÅ£a în interiorul criptelor a unor mase cazeoase care conÅ£in germeni diverÅŸi.

Din punct de vedere anatomopatologic, amigdalita cronică poate fi hipertrofică sau atrofică. La adulÅ£i se hipertrofiază mai mult Å£esutul conjunctiv, iar la copii, Å£esutul limfoid. Criptele amigdaliene sunt alungite, în forma hipertrofică, sau sinuoase, în forma atrofică. ConÅ£inutul acestor cripte este format din: celule descuamate, leucocite dezintegrate, produse ale distrucÅ£iei celulare (acizi graÅŸi, colesterină), particule alimentare, praf de calcar ÅŸi germeni saprofiÅ£i ai cavităţii bucale.

Hipertrofia amigdalelor palatine poate fi simetrică, bilaterală (cel mai frecvent) sau unilaterală. Hipertrofia unilaterală a amigdalei palatine reprezintă o entitate clinică destul de rară, având o etiologie variată.

Diagnostic

Diagnosticul de hipertrofie amigdaliană unilaterală include anamneza, examenul clinic ÅŸi examenul paraclinic, în timp ce examenul histopatologic efectuat în urma biopsiei stabileÅŸte diagnosticul de certitudine (figura 1).
 

Simptomatologia este de obicei ÅŸtearsă, lentă ÅŸi progresivă: apar treptat schimbări ale vocii, stertor, adenopatii laterocervicale. De cele mai multe ori apare fără durere ÅŸi se descoperă accidental, la un control de rutină (cu excepÅ£ia flegmonului periamigdalian). Anamneza ar trebui să includă informaÅ£ii despre factorii de risc: fumatul, scăderea în greutate, transpiraÅ£iile nocturne, alte limfadenopatii⁽¹⁾.

Diagnosticul clinic, realizat prin bucofaringoscopie, evidenÅ£iază asimetria amigdaliană, posibile ulceraÅ£ii ale mucoasei, depigmentări sau chisturi amigdaliene. Diagnosticul paraclinic include un set complet de analize ÅŸi exsudatul faringian cu antibiogramă ÅŸi antifungigramă, care pot fi utile în cazul infecÅ£iilor. Diagnosticul imagistic cuprinde ecografia laterocervicală, pentru a evidenÅ£ia adenopatiile asociate; examenul CT sau RMN poate fi util pentru a vedea extensia extracapsulară (dacă se suspicionează o tumoră malignă), prezenÅ£a tumorilor parafaringiene⁽²⁾. În acest caz, diagnosticul de certitudine este pus în urma amigdalectomiei ÅŸi a examenului histopatologic.

Printre factorii etiopatogenici se numără factori anatomici care determină asimetria amigdalelor palatine (adâncimea variabilă a lojei amigdaliene, asimetria pilierilor anteriori), boli infecÅ£ioase (tuberculoză, HPV, sifilis, actinomicoză, sarcoidoză, fungi, flegmon periamigdalian), inflamaÅ£ii cronice (tonsiloliÅ£i, chisturi amigdaliene), tumori benigne (papilomul), tumori maligne (carcinomul cu celule scuamoase, leucemii, limfomul, alte tumori rare, precum plasmocitomul extramedular) – figura 2.
 

Diagnosticul diferenÅ£ial al hipertrofiei amigdaliene unilaterale se realizează cu abcesele parafaringiene, tumorile parafaringiene situate în spaÅ£iul retrofaringian, răspunsul imunologic reactiv la o tumoră primară de la nivelul ganglionilor cervicali, tumori de lob parotidian profund, anevrismul de arteră carotidă internă⁽³⁾.

Discuţii

Hipertrofia amigdaliană moale sau simplă, datorată hiperplaziei foliculilor limfatici amigdalieni, este întâlnită la copilul mic. Amigdalele sunt mărite de volum, palide, moi, depresibile ÅŸi determină tulburări mecanice de respiraÅ£ie, deglutiÅ£ie, fonaÅ£ie ÅŸi tulburări reflexe (tuse uscată, iritativă).

Hipetrofia amigdaliană dură, determinată de proliferarea conjunctivă a Å£esutului amigdalian, este întâlnită mai ales la adult. Amigdalele mari, roÅŸii, ferme sau renitente, cu cripte vizibile, produc acelaÅŸi tablou clinic ca forma moale, la care se adaugă ÅŸi elementul infecÅ£ios (angine repetate).

Sunt puÅ£ine referinÅ£e în literatură legate de rolul biopsiei amigdaliene. Shah et al. consideră puncÅ£ia-aspiraÅ£ie pe ac fin (FNA) o procedură sigură ÅŸi eficientă în diagnosticul limfomului ÅŸi al cancerului cu celule scuamoase. Ei raportează că tehnica convenÅ£ională este cea mai potrivită pentru leziunile canceroase cu celule scuamoase, în timp ce FNA este mai potrivită pentru leziunile submucoase, acolo unde tehnicile convenÅ£ionale sunt dificil de efectuat sau sunt limitate de inflamaÅ£ia cronică superficială. Autorii au studiat leziuni vizibile macroscopic, însă nu menÅ£ionează nimic legat de FNA pe Å£esutul aparent sănătos clinic, cum ar fi cazul hipertrofiei unilaterale a tonsilei palatine⁽⁴⁾.

Å¢inând cont că cele mai multe leziuni oncologice au ca substrat de creÅŸtere dezvoltarea vaselor de neoformaÅ£ie, au fost autori care au încercat să obÅ£ină patternul de angiogeneză tumorală cu evidenÅ£ierea imunohistochimică a densităţii microvasculare a Å£esutului amigdalian, element care a permis susÅ£inerea unui diagnostic lezional corect ÅŸi stabilirea conduitei terapeutice optime⁽⁵⁾.

Cea mai întâlnită tumoră malignă de la nivelul amigdalei palatine este carcinomul cu celule scuamoase, care se prezintă de cele mai multe ori ca o hipertrofie unilaterală a tonsilei palatine sau ca o ulceraÅ£ie la nivelul mucoasei acesteia. Limfomul reprezintă a doua tumoră malignă întâlnită în această zonă ÅŸi apare frecvent ca o formaÅ£iune submucoasă care, prin creÅŸtere, determină asimetria amigdaliană (figura 3).
 

Spinou et al. au găsit o asociere între incidenÅ£a crescută a patologiei maligne ÅŸi: vârsta mai mare de 45 de ani, sexul masculin, scăderea în greutate, transpiraÅ£iile nocturne, ulceraÅ£iile mucoasei amigdaliene sau adenopatiile cervicale⁽⁶⁾. După Cinar, există mai mulÅ£i factori care ar trebui să ridice suspiciunea de malignitate în cazurile unei asimetrii amigdaliene, precum: aspectul neobiÅŸnuit al amigdalei palatine (formaÅ£iuni tumorale, ulceraÅ£ii, zone de depigmentare), debutul simptomelor sistemice (febră, transpiraÅ£ii nocturne, disfagie, scădere ponderală), semnele de potenÅ£ială extensie locală (adenopatii laterocervicale) ÅŸi istoricul pacientului (imunosupresia sau alte tumori maligne în antecedente). În cazurile în care aceÅŸti factori nu apar, pacientul ar trebui monitorizat clinic, evitând astfel amigdalectomia⁽⁷⁾.

Pentru că asimetria amigdaliană poate ascunde o patologie malignă, amigdalectomia este în general tratamentul propus. Sunt studii care sugerează o atitudine de tipul „wait and see”, pentru a evita o operaÅ£ie inutilă ÅŸi complicaÅ£iile acesteia în cazul în care nu există ÅŸi alÅ£i factori de risc asociaÅ£i. Studii recente evidenÅ£iază asocierea dintre cancerul faringo-amigdalian ÅŸi infecÅ£ia locală cu HPV. Astfel, testele de genotipare HPV efectuate la nivelul leziunilor canceroase amigdaliene au demonstrat prezenÅ£a ADN-ului viral în 45-70% dintre cazuri, element ce impune detectarea infecÅ£iei virale în algoritmul de diagnostic al hipertrofiei amigdaliene unilaterale, cu stabilirea conduitei diagnostice ulterioare⁽⁸⁾.

În cazul pacienÅ£ilor pediatrici, există multe controverse legate de amigdalectomia de rutină în cazul suspicionării unei patologii maligne în contextul hipertrofiei amigdaliene unilaterale. Prim ÅŸi colaboratorii au studiat incidenÅ£a proceselor limfoproliferative de la nivelul inelului lui Waldayer în cazul populaÅ£iei pediatrice, ei recomandând sistematic amigdalectomia la pacienÅ£ii imunocompetenÅ£i cu hipertrofie progresivă ÅŸi unilaterală a tonsilei palatine ÅŸi la pacienÅ£ii imunocompromiÅŸi cu orice tip de hipertrofie amigdaliană. Cu toate că incidenÅ£a proceselor limfoproliferative a fost foarte scăzută, ei recomandă amigdalectomia însoÅ£ită de biopsie în cazul pacienÅ£ilor cu hipertrofie unilaterală, indiferent de starea de imunocompetenţă a pacienÅ£ilor⁽⁹⁾.

În 2015, Hwang et al. sistematizează ÅŸi propun un algoritm de management al pacienÅ£ilor cu hipertrofie amigdaliana unilaterală, atât adulÅ£i, cât ÅŸi copii⁽¹⁰⁾ (figura 4).
 

Concluzii

În faÅ£a unei asimetrii a amigdalelor palatine, trebuie să ne gândim la posibilitatea existenÅ£ei unei patologii maligne asociate. Asimetria amigdaliană nu ar trebui să fie indicaÅ£ie absolută pentru amigdalectomie. În cazul hipertrofiei amigdaliene unilaterale fără suspiciune de malignizare, pacientul trebuie urmărit strict atât clinic, cât ÅŸi paraclinic. Dacă există factori de risc asociaÅ£i, tratamentul constă în amigdalectomie cu examen histopatologic.  

 Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.