Din aceeași categorie

Medic.ro

Medicul de familie în relaţia cu familia/aparţinătorii pacientului cu boala Alzheimer

Medic.ro

Medic 2.0 – avantaje şi dezavantaje în folosirea reţelelor sociale

Medic.ro

Arta, mijloc de comunicare şi dezvoltare

Introducere

Înaintarea în vârstă se caracterizează printr-o pierdere progresivă a masei osoase, cu deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos, iar acest lucru se traduce clinic printr-o susceptibilitate crescută la fracturi, o cauză majoră de morbiditate în rândul populaţiei geriatrice⁽¹⁾. Prevalenţa osteoporozei la femeile aflate în postmenopauză în România este de aproximativ 11,5%; estimativ, una din trei femei va suferi de osteopenie/osteoporoză după vârsta de 55 de ani⁽²⁾.

Estimarea riscului de fractură se realizează prin scorul FRAX, un algoritm ce evaluează pe baza factorilor de risc (vârstă, IMC, fractură prevalentă, fractură de şold, istoricul familial, tratament cu glucocorticoizi, istoric de artrită reumatoidă, fumat activ, consum de alcool, densitate minerală osoasă – DMO) riscul de fractură osteoporotică majoră şi de şold, estimat la 10 ani⁽³⁾.

Diagnosticul osteoporozei presupune evaluarea DMO cu ajutorul osteodensitometriei osoase (dual X-ray absorbtiometry; DXA). Situsurile la care se măsoară DMO cel mai frecvent sunt coloana lombară, şoldul şi, mai rar, treimea distală a radiusului⁽⁴⁾. Osteoporoza este definită ca fiind o DMO ≥2,5 DS sub valoarea de referinţă pentru DMO medie a femeilor premenopauzale (echivalentul unui scor T≤-2,5 DS). Osteopenia presupune o DMO între 1 şi 2,5 DS sub valoarea de referinţă pentru DMO medie a femeilor premenopauzale (scor T între -2,5 şi -1DS). Se consideră normală o DMO până la 1 DS sub valoarea de referinţă pentru DMO medie a femeilor premenopauzale (scor T≥-1)⁽⁵⁾.

Deşi DXA reprezintă metoda de elecţie în diagnosticul şi monitorizarea pacienţilor cu osteoporoză, există limitări importante, în special la pacienţii cu modificări degenerative sau tasări ale coloanei vertebrale, unde aceste modificări se pot traduce printr-un rezultat fals, un scor T sau DMO considerat „normal” sau un scor T ce corespunde osteopeniei⁽⁶⁾.

Pentru diagnosticul fracturilor vertebrale, se utilizează radiografii de coloană dorsolombară în incidenţa laterală. Se consideră fractură vertebrală dacă o vertebră prezintă în porţiunea anterioară, mijlocie sau posterioară o reducere a înălţimii >20%⁽⁷⁾.

Materiale şi metodă

Pacienta R.M., nefumătoare, în vârstă de 79 de ani, se prezintă pentru un consult endocrinologic. Din antecedentele heredocolaterale menţionăm istoricul de fractură de şold la mamă. Antecedente personale fiziologice: ultima menstruaţie la vârsta de 53 de ani în urma unei histerectomii totale fără anexectomie; antecedentele personale patologice includ o fractură în treimea distală a radiusului drept în urmă cu 20 de ani, ca urmare a unui impact puternic, nefiind etichetată ca fractură de fragilitate. De asemenea, pacienta este cunoscută cu guşă polinodulară şi tiroidectomie cvasitotală în antecedente, motiv pentru care se află sub tratament cu levotiroxină 100 ug/zi.

Examinarea clinică

Înălţime actuală: 165 cm (cu scădere în înălţime 5 cm de la menopauză), greutate: 66 kg şi un indice de masă corporală (IMC) de 23,95 kg/m²; prezintă cifoză dorsală, cu imposibilitatea atingerii occiputului de perete.

Investigaţii paraclinice

Din analizele de laborator relevante pentru caz, men­­ţio­­năm: funcţie tiroidiană normală, metabolism fos­focalcic normal (calciu ionic, fosfor, PTH) cu deficit de vitamină D (25-OH vitamina D: 19,2 ug/dl, valori normale >30 ug/dl) şi o creatinină serică de 0,87 mg/dl, cu o rată a filtrării glomerulare estimativă (eGFR, ecuaţia Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration CKD-epi) de 62,9 ml/min/1,73 m². Nu prezintă din bio­chimia efectuată (hemoleucogramă, glicemie, funcţie hepatică, ionogramă) analize sugestive pentru o etiologie secundară osteoporozei.

Investigaţii imagistice

DXA (scorurile T) şi DMO evaluate la nivelul coloanei vertebrale şi al şoldului bilateral sunt redate în tabelul 1 şi corespund osteopeniei. Adiţional, s-a efectuat o radiografie de coloană dorsolombară în incidenţă laterală, ce a evidenţiat (figura 1) o tasare vertebrală cuneiformă la nivelul vertebrei toracale 12. Pe baza DMO, la nivelul şoldului stâng şi în prezenţa fracturii vertebrale, s-a estimat riscul de fractură utilizând algoritmul FRAX (figura 2), iar pacienta se încadrează în categoria de risc foarte crescut de fractură osteoporotică majoră, estimat la 10 ani.

Pacienta prezintă un risc crescut de fractură osteoporotică majoră, de 25%, respectiv un risc crescut de fractură de şold, de 18%.

Managementul cazului

Terapia nonfarmacologică a cuprins recomandări privind evitarea fracturilor şi utilizarea unui cadru de mers la nevoie pentru menţinerea echilibrului. De asemenea, s-a recomandat o dietă bogată în calciu (800-1200 mg/zi) şi activitate fizică în funcţie de posibilităţi, cu evitarea imobilizărilor prelungite. În ceea ce priveşte terapia farmacologică, s-a iniţiat tratament cu bifosfonaţi orali, acid alendronic 70 mg, o tabletă pe săptămână, asociat cu un analog de vitamina D, alfacalcidol, în doză de 1 ug/zi.

Discuţie

Studiul de faţă şi-a propus să evidenţieze limitele DXA la nivel lombar în ceea ce priveşte diagnosticul osteoporozei la pacientele care prezintă modificări degenerative sau tasări la nivelul coloanei vertebrale.

Diagnosticul osteoporozei poate fi susţinut clinic pe baza prezenţei unei fracturi de fragilitate⁽⁴⁾, definită ca fiind o fractură patologică ce are loc în urma unui impact traumatic minor sau prin cădere de la aceeaşi înălţime⁽⁸⁾. În absenţa fracturilor de fragilitate, DXA este standardul  de aur pentru diagnosticul osteoporozei.

Conform ghidului publicat recent (2020) de către Asociaţia Americană şi Colegiul American al En­do­cri­no­logilor din Statele Unite ale Americii, se re­co­mandă evaluarea pentru tasări vertebrale prin radio­grafie dorsolombară în incidenţă laterală sau prin VFA (vertebral fracture assessment, inclus printr-un software special în evaluarea DXA) a pacientelor care prezintă un scor T DXA <-1 DS şi unul sau mai mulţi factori precum: vârsta ≥70 de ani, istoric de scădere în înălţime >4 cm ori în cazul unui istoric de tratament cu glucocorticoizi (GC) în doză echivalentă ≥5 mg de prednison ≥3 luni⁽⁴⁾.

Ghidul elaborat în 2010 de către Ministerul Sănătăţii prevede tratamentul farmacologic al osteoporozei la pacientele cu un scor T de minimum ≤-2 DS⁽⁹⁾; Kanis et al. propun însă un management terapeutic bazat pe un algoritm în funcţie de scorul FRAX şi de încadrarea în categoria de risc (scăzut, crescut şi foarte crescut) de fractură, înainte şi după efectuarea DMO de şold. Astfel, la pacientele cu risc crescut de fractură se recomandă tratament cu inhibitori ai resorbţiei osoase (bifosfonaţi, analogi de vitamina D, anticorpi monoclonali ce se leagă de receptorul activator al NF-kB ligand [RANKL], precum denosumab, terapia cu substituţie hormonală sau inhibitori selectivi ai receptorilor de estrogeni, în funcţie de caz), iar la pacientele cu risc foarte crescut de fractură osteoporotică majoră, tratament iniţial cu medicaţie osteoformatoare (analogi de PTH, precum teriparatida, sau inhibitori ai sclerostinei, precum romosozumab)⁽¹⁰⁾.

Interpretarea scorului FRAX la pacientele din România ţine cont de vârstă; astfel, la o pacientă de aproximativ 80 de ani, ca şi în cazul pacientei noastre, un scor FRAX ≥16% reprezintă un risc crescut de fractură osteoporotică majoră estimat la 10 ani⁽¹¹⁾. Este important acest aspect deoarece, la categoria cu risc crescut şi foarte crescut de fractură, se poate recomanda tratament antiosteoporotic indiferent de valoarea DMO sau a scorului T, conform algoritmului propus de Kanis et al.⁽¹⁰⁾

Protocoalele terapeutice din România⁽¹²⁾ permit iniţierea tratamentului cu teriparatidum la un scor T între -1 DS şi -2,5 DS, în condiţiile unui istoric de tratament cu glucocorticoizi în doză echivalentă ≥5 mg de prednison ≥3 luni sau în condiţii de intoleranţă şi/sau lipsă de răspuns la bifosfonaţi şi/sau tratament cu bifosfonaţi >5 ani. Tratamentul cu denosumab este rezervat cazurilor cu intoleranţă sau în condiţiile lipsei de răspuns la tratamentul cu bifosfonaţi. În aceste circumstanţe, pacienta era eligibilă pentru tratament cu bifosfonaţi, în condiţiile unei funcţii renale adecvate. Tratamentului antiresorbtiv i se asociază un aport adecvat de calciu (800-1200 mg/zi)⁽⁹⁾ şi de vitamină D (800-2000 UI/zi)⁽¹³⁾.

Monitorizarea tratamentului cuprinde efectuarea DXA la nivelul coloanei vertebrale şi/sau a şoldului, anual. În caz de complianţă scăzută la tratament, apariţie de reacţii adverse sau răspuns inadecvat la tratament (evidenţiat prin scăderea DMO sau apariţia unei fracturi sub tratament), se impune schimbarea preparatului. Durata tratamentului cu bifosfonaţi orali este de 5 ani⁽⁹⁾; se poate lua în considerare o pauză terapeutică după 5 ani, în funcţie de DMO şi de scorul FRAX.

Concluzii

DXA reprezintă metoda de elecţie în diagnosticul osteoporozei. Totuşi, această investigaţie îşi are limitele ei, în special la pacientele cu modificări degenerative ale coloanei vertebrale, respectiv tasări vertebrale, iar evaluarea acestor paciente nu ar trebui să fie limitată doar la DXA. La pacientele cu scor T corespunzător osteopeniei şi cu vârsta ≥70 de ani şi/sau cu scădere în înălţime >4 cm ori în cazul unui istoric de tratament cu glucocorticoizi în doză echivalentă ≥5 mg de prednison ≥3 luni, se recomandă evaluarea pentru prezenţa tasărilor vertebrale. Este utilă încadrarea pacientei în funcţie de scorul FRAX în categoriile de risc de fractură, deoarece strategia de management diferă. În cazul pacientei prezentate, dacă ar fi fost încadrată pe baza scorului T cu osteopenie, recomandările ar fi inclus doar un aport adecvat de calciu şi vitamină D, o abordare ce devine insuficientă în faţa unui diag­nostic de osteoporoză, pentru prevenţia secundară a fracturilor.   n

Acknowledgments: R.M. agreed to publish the case report and gave the informed consent.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.