Din aceeași categorie

Ginecologia.ro

Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Ginecologia.ro

Evaluarea velocimetrică a fibroamelor uterine - indicator pentru evoluţia ulterioară

Ginecologia.ro

InfecÅ£iile genitale înalte cuprind diferite forme de infecÅ£ii utero-anexiale, complicate sau nu: endometrite, salpingite, abcese tubo-ovariene, pelviperitonite cu origine genitală. Cei mai frecvenÅ£i agenÅ£i patogeni implicaÅ£i sunt cei cu transmitere sexuală, în special Chlamydia trachomatis ÅŸi Neisseria gonorrhoeae, dar mai pot fi implicaÅ£i ÅŸi alÅ£i germeni precum cei ai florei vaginale aerobe (Streptococ de grup B, Stafilococ aerob, E. coli) sau anaerobe (Bacteroides Prevotella, Gardnerella vaginalis).

Contaminarea poate avea loc prin contact sexual, manevre ginecologice (inserÅ£ia de dispozitive intrauterine, histerosalpingografii, curetaj biopsic), post-partum, manevre abortive sau intervenÅ£ii chirurgicale în sfera genitală.

Afectarea tractului genital înalt se produce prin ascensionarea microorganismului de la nivelul vaginului sau al endocolului, ÅŸi mai rar pe cale hematogenă sau limfatică.

Cel mai frecvent, pacientele afectate sunt tinere (vârsta sub 25 de ani), cu viaţă sexuală activă, cu multipli parteneri sexuali, care nu folosesc metode contraceptive ÅŸi provin dintr-o zonă cu prevalenţă crescută a bolilor cu transmitere sexuală. Boala inflamatorie pelvină reprezintă o importantă problemă de sănătate, având în vedere că este una dintre cele mai comune cauze de infertilitate la nivel mondial. De asemenea, evoluÅ£ia bolii inflamatorii pelvine, mai ales în absenÅ£a tratamentului adecvat, se soldează cu complicaÅ£ii ÅŸi sechele care determină morbiditate crescută pe termen lung (sindromul algic pelvin, hemoragii, sarcină ectopică, abces tubo-ovarian). Rata recurenÅ£ei infecÅ£iilor genitale înalte este ridicată, ajungând până la 25-40%.

Etiologie

Principalii agenÅ£i implicaÅ£i în etiologia bolii inflamatorii pelvine sunt Chlamydia trachomatis ÅŸi Neisseria gonorrhoeae în până la 55% din cazuri ÅŸi în aproximativ 10% din cazuri este vorba de o coinfecÅ£ie. În etiologia afecÅ£iunii mai sunt implicaÅ£i agenÅ£i patogeni ai florei vaginale aerobe (Streptococcus agalactiae, Streptococul de grup B, Peptostreptococi, E. coli, Stafilococul auriu, Enterococul) ÅŸi anaerobe (Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Prevotella), precum ÅŸi micoplasme (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis). Asocierea mai multor germeni în etiologia bolii inflamatorii pelvine este frecvenÅ£a.

Cu excepÅ£ia Chlamydia trachomatis ÅŸi Neisseria gonorrhoeae, microorganismele implicate în etiologia bolii inflamatorii pelvine sunt similare cu cele asociate vaginozei bacteriene, afecÅ£iune de altfel frecvent întâlnită în istoricul pacientelor cu infecÅ£ii genitale înalte.

Factorii de risc pentru apariÅ£ia bolii inflamatorii pelvine includ: vârsta sub 25 de ani; debutul vieÅ£ii sexuale la o vârstă mai mică de 15 ani; parteneri sexuali multipli; inserÅ£ia recentă a dispozitivelor intrauterine (riscul relativ este de 2-3 ori mai mare în primele 4 luni după inserÅ£ia dispozitivului, apoi scade rapid); antecedente de infecÅ£ii genitale înalte sau boli cu transmitere sexuală; curetajul uterin, histeroscopia, histerosalpingografia sau alte manevre care întrerup bariera protectoare a mucusului cervical; status post-partum sau post-abortum.

Diagnostic

Diagnosticul clinic în boala inflamatorie pelvină se bazează pe existenÅ£a următoarelor semne ÅŸi simptome: durere în etajul abdominal inferior (are caracter difuz, este localizată bilateral, debutează de obicei la câteva zile după prima zi de menstră ÅŸi este exacerbată de miÅŸcare, exerciÅ£ii fizice ÅŸi contactul sexual); sensibilitatea zonelor anexiale la palpare ÅŸi durere la mobilizarea colului uterin la tactul vaginal; leucoree (prezenÅ£a în 75% din cazuri). În funcÅ£ie de severitatea infecÅ£iei, mai pot apărea febră (peste 38 de grade Celsius), greaţă ÅŸi vărsături, stare toxică.

Simptomatologia variază de la forme silenÅ£ioase (mai ales în infecÅ£iile cu Chlamydia trachomatis sau Mycoplasma genitalium) la forme grave, cu un tablou clinic bogat (în special în infecÅ£iile cu Neisseria gonorrhoeae), din acest motiv, diagnosticul clinic al bolii inflamatorii pelvine fiind dificil de stabilit. Nici un simptom, semn sau examen paraclinic nu este destul de sensibil sau specific pentru a putea stabili diagnosticul cu certitudine.

Diagnosticul clinic are o sensibilitate de 87% ÅŸi o specificitate de 50%, iar valoarea predictivă pozitivă a acestuia comparată cu cea a diagnosticului laparoscopic este de 65-90%. Cel mai sensibil semn este durerea anexială la tactul vaginal, ajungând până la o sensibilitate de 95%. Palparea fundurilor de sac vaginale, mobilizarea colului ÅŸi tentativa de delimitare a uterului sunt manevre dureroase. În cazul prezenÅ£ei unei complicaÅ£ii, cum ar fi piosalpinxul sau abcesul tubo-ovarian, se poate decela la palparea zonelor anexiale prezenÅ£a unei mase dificil de delimitat sau impastarea Å£esuturilor periuterine.

Alte simptome întâlnite frecvent în boala inflamatorie pelvină sunt: dispareunie, disurie, polakiurie, greaţă ÅŸi vărsături, durere la nivelul hipocondrului drept, asociată sau nu cu icter (în cazul sindromului Fitz-Hugh-Curtis - inflamaÅ£ia capsulei hepatice ÅŸi a Å£esuturilor perihepatice).

Având în vedere polimorfismul clinic al bolii inflamatorii pelvine ÅŸi riscul crescut de dezvoltare a sechelelor în lipsa tratamentului specific, CDC (Center for Disease Control and Prevention) a emis în “Ghidul pentru tratamentul bolilor cu transmitere sexuală 2010” o listă de criterii pentru a îmbunătăţi diagnosticul clinic. Conform ghidului, tratamentul empiric ar trebui iniÅ£iat la pacientele tinere cu viaţă sexuală activă (sau la risc pentru dezvoltarea bolilor cu transmitere sexuală) care prezintă durere abdominală inferioară sau pelvină (în cazul în care nu a fost decelată o altă cauză a durerii) ÅŸi cel puÅ£in unul din următoarele criterii: sensibilitate la mobilizarea colului; sensibilitate la mobilizarea uterului; sensibilitate la palparea zonelor anexiale.

Criterii adiÅ£ionale pentru diagnosticarea bolii inflamatorii pelvine sunt: febră; leucoreea mucopurulentă, prezenÅ£a de numeroase leucocite în secreÅ£ia vaginală; VSH crescut; proteina C reactivă crescută; dovada microbiologică a infecÅ£iei cu Neisseria gonorrhoeae sau Chlamydia trachomatis.

Conform Ghidului elaborat de CDC, cele mai specifice criterii de diagnostic pentru infecÅ£iile genitale înalte sunt:

• curetaj uterin biopsic cu dovada histopatologică a endometritei;

• ecografie transvaginală sau imagistică prin rezonanţă magnetică a pelvisului, care să evidenÅ£ieze colecÅ£ii salpingiene, pereÅ£i tubari îngroÅŸaÅ£i, cu sau fără lichid liber în cavitatea peritoneală, sau dovezi Doppler ale infecÅ£iei pelvine (hiperemie tubară);

• anomalii compatibile cu boala inflamatorie pelvină la examinarea laparoscopică.

Investigaţii paraclinice

Analiza citologică ÅŸi microbiologică a secreÅ£iei vaginale sau endocervicale este importantă în evaluarea unei paciente cu suspiciune clinică de boală inflamatorie pelvină, aceasta decelând de obicei un număr crescut de leucocite (mai ales polimorfonucleare). O secreÅ£ie clară, fără leucocite la examenul citologic, face diagnosticul improbabil, având o valoare predictivă negativă de 95%. De asemenea, în urma analizei microbiologice se poate identifica agentul etiologic.

Analizele uzuale de laborator în boala inflamatorie pelvină pot demasca un sindrom inflamator care nu este totdeauna prezent: leucocitoză, VSH crescut, nivel PCR crescut.

Examinarea ecografică are un rol important atât în diagnosticul pozitiv, cât ÅŸi în cel diferenÅ£ial al bolii inflamatorii pelvine, deÅŸi are o sensibilitate de 81% ÅŸi o specificitate de 78% în cazurile atipice. La ecografia transvaginală în fază acută se pot observa: trompe uterine dilatate, cu pereÅ£i groÅŸi (peste 5 mm) ÅŸi neregulaÅ£i, colecÅ£ii lichidiene salpingiene, endometru hiperecogen ÅŸi îngroÅŸat, ovare cu margini greu de evidenÅ£iat, uneori mărite ÅŸi având aspect polichistic, colecÅ£ii lichidiene la nivelul fundului de sac Douglas. Abcesul tubo-ovarian se prezintă ca masă anexială complexă, cu îngroÅŸarea capsulei ovariene ÅŸi prezenÅ£a de lichid încapsulat la acest nivel. În faza cronică a bolii inflamatorii pelvine, hidrosalpinxul se prezintă ca masă omogenă, trans-sonică, localizată adiacent ÅŸi medial faţă de ovar, la nivelul unei trompe uterine dilatate ÅŸi cu pereÅ£i subÅ£iri. Examinarea Doppler color aduce informaÅ£ii legate de vascularizaÅ£ia structurilor tractului genital înalt, ajutând în plus la diagnosticul diferenÅ£ial al bolii inflamatorii pelvine. În faza acută, se decelează un indice de rezistenţă scăzut al fluxului sangvin la nivelul arterelor tubare, care poate reveni la valoarea iniÅ£ială după tratament în aproximativ 50% din cazuri. În faza cronică, examinarea Doppler evidenÅ£iază absenÅ£a fluxului sangvin, ajutând la efectuarea diagnosticului diferenÅ£ial cu alte formaÅ£iuni tumorale pelvine. Ecografia 3D aduce informaÅ£ii în plus legate de poziÅ£ionarea în spaÅ£iu ÅŸi a raporturilor anatomice ale structurilor afectate.

Laparoscopia este considerată “standardul de aur” în diagnosticul bolii inflamatorii pelvine, însă din cauza costurilor ÅŸi a caracterului invaziv nu este o procedură recomandată uzual. Criteriile minime pentru diagnosticul laparoscopic includ: edem parietal al tubei uterine, hiperemia suprafeÅ£ei tubare ÅŸi prezenÅ£a de exsudat peritubar. De asemenea se pot vizualiza direct eventualele complicaÅ£ii date de boala inflamatorie pelvină (abcesul tubo-ovarian, hidrosalpinxul, sindromul Fitz-Hugh-Curtis) ÅŸi se pot preleva probe pentru examinarea microbiologică ÅŸi histopatologică.

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) are o specificitate ÅŸi sensibilitate în diagnosticarea bolii inflamatorii pelvine apropiată de cea a laparoscopiei (89% ÅŸi respectiv 95%), ceea ce ar permite înlocuirea laparoscopiei cu IRM în cazuri selecÅ£ionate. Imaginile sugestive pentru boala inflamatorie pelvină obÅ£inute prin IRM sunt: trompe uterine dilatate cu pereÅ£i îngroÅŸaÅ£i, colecÅ£ii lichidiene salpingiene, ovare mărite cu aspect pseudopolichistic ÅŸi margini slab definite, lichid liber la nivel pelvin, abces tubo-ovarian (masă pelvină cu pereÅ£i îngroÅŸaÅ£i, cu hiposemnal T1 ÅŸi hipersemnal T2) sau hidrosalpinxul.

Culdocenteza este o procedură efectuată rar, mai ales în cazul absenÅ£ei mijloacelor imagistice de investigare, având o acurateÅ£e diagnostică scăzută.

Curetajul uterin biopsic este util pentru diagnosticul histopatologic al endometritei întâlnite în cadrul bolii inflamatorii pelvine, fiind considerat de CDC unul dintre cele mai specifice criterii de diagnostic. Această investigaÅ£ie se efectuează atunci când nu se decelează semne de salpingită, iar endometrita este singura manifestare a bolii.

Tratament

Tratamentul în boala inflamatorie pelvină are ca scop eradicarea infecÅ£iei, a simptomatologiei ÅŸi prevenirea sechelelor pe termen lung. Terapia cu antibiotice trebuie iniÅ£iată cât mai precoce după stabilirea diagnosticului ÅŸi trebuie să aibă un spectru cât mai larg pentru a acoperi majoritatea agenÅ£ilor patogeni implicaÅ£i. În mod obligatoriu, tratamentul trebuie să fie eficient împotriva N. gonorrhoeae ÅŸi C. trachomatis ÅŸi pe cât posibil pe germenii anaerobi, gram-negativi ÅŸi diverse specii de streptococ.

Formele uÅŸoare sau moderate pot fi tratate în ambulator, spitalizarea fiind necesară doar în cazuri speciale, cum ar fi: lipsa de răspuns clinic după 72 de ore de la iniÅ£ierea tratamentului antibiotic per os, lipsa de complianţă sau de toleranţă la tratamentul per os, pacienta însărcinată, cazuri cu simptomatologie severă (febră înaltă, greaţă, vărsături), evidenÅ£ierea abcesului tubo-ovarian la investigaÅ£iile imagistice. În majoritatea cazurilor, răspunsul clinic apare la 48-72 de ore de la iniÅ£ierea tratamentului antibiotic. PersistenÅ£a simptomelor (febră, sensibilitatea uterină, anexială ÅŸi cervicală, persistenÅ£a leucoreei) trebuie să ridice suspiciunea unei complicaÅ£ii (abces tubo-ovarian) sau a unui alt diagnostic, iar pacienta trebuie spitalizată în vederea reevaluării, efectuării unor investigaÅ£ii suplimentare ÅŸi administrării parenterale a tratamentului.

Durata tratamentului antibiotic este cuprinsă între 10 ÅŸi 14 zile. În cazul formelor uÅŸoare sau moderate, atât tratamentul parenteral, cât ÅŸi cel per os au aceeaÅŸi eficienţă. Schimbarea tratamentului parenteral cu cel per os poate fi iniÅ£iată după minimum 24 de ore de la ameliorarea simptomatologiei ÅŸi continuată până la un total de 14 zile de terapie antibiotică. Se preferă administrarea de Doxiciclină 100 mg de două ori pe zi sau Clindamicină 450 mg de patru ori pe zi. În cazul prezenÅ£ei unui abces tubo-ovarian, este recomandată spitalizarea pentru minimum 24 de ore, cu administrarea tratamentului parenteral, după care se poate continua per os cu Doxiciclină, asociată cu Metronidazol sau Clindamicină.

Schemele de tratament recomandate de CDC sunt redate în tabelele 1 ÅŸi 2.
 

Regimurile de tratament care includ quinolone nu mai sunt recomandate în boala inflamatorie pelvină din cauza frecvenÅ£ei crescute a tulpinilor rezistente de Neisseria gonorrhoeae. În cazul în care nu se pot folosi cefalosporinele, terapia cu fluoroquinolone (Levofloxacin 500 mg per os o dată pe zi sau Ofloxacin 400 mg de două ori pe zi, timp de 14 zile) asociate sau nu cu Metronidazol (500 mg per os de două ori pe zi, 14 zile) poate fi luată în considerare dacă riscul infecÅ£iei cu Neisseria gonorrhoeae este scăzut. În cazul izolării acestui agent patogen, se recomandă administrarea de cefalosporine, iar dacă acestea nu sunt disponibile, se va iniÅ£ia regimul terapeutic cu fluoroquinolone, adăugând ÅŸi Azitromicină 2 g per os în doză unică.

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul apariÅ£iei complicaÅ£iilor precum: piosalpinxul, abces tubo-ovarian, abces al Douglas-ului sau peritonită.

Partenerul pacientei cu boală inflamatorie pelvină trebuie evaluat ÅŸi tratat pentru uretrită infecÅ£ioasă cu Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonorrhoeae (deseori asimptomatică), mai ales dacă a existat contact sexual cu până la 60 de zile anterior debutului bolii. Contactul sexual neprotejat trebuie descurajat până la finalizarea tratamentului antibiotic.