Din aceeași categorie
InsuficienÅ£a glotică poate fi cauzată de paralizia, pareza sau cicatricele corzilor vocale, presbifonie ÅŸi de unele afecÅ£iuni neurologice. Simptomatologia insuficienÅ£ei glotice este reprezentată de oboseală vocală, răguÅŸeală, pierderea volumului/proiecÅ£iei vocale, scurtarea respiraÅ£iei în timpul vorbirii, pierderea calităţii vocii cântate ÅŸi chiar disfagie.
Ca variante terapeutice, medializarea corzilor vocale se poate efectua prin laringoplastia de medializare (tiroplastia tip I Isshiki), aducÅ£ia aritenoidiană sau laringoplastia de augmentare prin injectare. Laringoplastia prin injectare este o procedură chirurgicală care are ca scop îmbunătăţirea sau restabilirea competenÅ£ei glotice sau neoglotice prin creÅŸterea volumului ÅŸi/sau prin medializarea structurilor anatomice cordale la locul injectării.
Ideea de medializare a corzii vocale paralizate prin infiltraÅ£ie laringiană datează încă de la începutul secolului XX. În 1911, Bruning a fost primul laringolog care a injectat în coarda vocală parafină, însă ca urmare a efectelor secundare substanÅ£a a fost scoasă din uz. Ulterior, Arnold a folosit pentru injectare particule de cartilaj, iar în 1962 a folosit teflonul, dar formarea granulomului postoperator a condus la abandonarea metodei. În 1978, Schram ÅŸi May au folosit injecÅ£ia cu Gelfoam pentru medializare temporară, iar în 1986 Ford ÅŸi Bless au introdus injecÅ£ia cu colagen. Mikaelian, în 1991, a introdus injectarea de grăsime autologă în corzile vocale. În 2001, Hallen foloseÅŸte acidul hialuronic, iar în 2004 Rosen ÅŸi Belafsky recurg la injectarea corzii vocale cu hidroxiapatită de calciu(1).
Din punct de vedere anestezic ÅŸi tehnic, injectarea se poate efectua în două moduri:
- sub anestezie generală, prin microlaringoscopie suspendată, sub control electromiografic laringian (se folosesc endoscoape rigide la 0° sau microscopul operator); această tehnică nu oferă o evaluare în timp real privitoare la calitatea vocii sau la gradul de închidere a insuficienÅ£ei glotice.
- sub anestezie locală, prin control videofibroscopic sau videoendoscopic, prin introducerea acului de injectare în membrana cricotiroidiană sau hiotiroidiană, prin cartilajul tiroid sau transoral.
Există laringologi care preferă injectarea percutană datorită simplităţii tehnice, invazivităţii reduse a gestului chirurgical ÅŸi fezabilităţii la pacienÅ£ii dificili. Locul optim de injectare cordală este la nivelul feÅ£ei superioare a corzii vocale, lateral de muÅŸchiul tiroaritenoidian, aproape de pericondrul intern al cartilajului tiroid. Injectarea vizează micÅŸorarea insuficienÅ£ei glotice ÅŸi este eficientă dacă aceasta este mai mică de 3 mm. Este important să se evite injectarea în ligament, întrucât se poate compromite vibraÅ£ia cordală(2,3).
Caracteristicile ideale pentru un implant intracordal sunt: biocompatibilitatea, dizolvarea completă în corzile vocale, resorbÅ£ia lentă, proprietăţile biomecanice superioare, manipulare ÅŸi injectare facilă, disponibilitate rapidă ÅŸi costuri reduse ale materialului injectat. Actualmente însă nu există un material de injectare cordală care să îndeplinească toate criteriile menÅ£ionate(2).
Printre materialele de injectare de actualitate, certificate de practica curentă, se regăsesc: acidul hialuronic, hidroxiapatita de calciu, carboximetilceluloza, colagenul, grăsimea şi fascia autologă.
Acidul hialuronic este o mucopolizaharidă omniprezentă în matricea extracelulară ÅŸi de aceea este nonimunogenic. Poate fi de origine animală sau sintetizat în laborator ÅŸi se foloseÅŸte sub formă de gel (Restylane™, Hyalaform™, Juvederm™, Perlane™), ca bioimplant temporar pentru medializarea corzii vocale paretice/paralizate sau pentru corectarea defectelor mucoase sau ale laminei propria(4).
Gelfoam-ul (Surgifoam®) este un derivat de gelatină porcină (bovină) absorbabilă. Dezavantajul folosirii acestei substanÅ£e este resorbÅ£ia rapidă, în 4-6 săptămâni. De aceea se foloseÅŸte repetat în aÅŸteptarea momentului când coarda vocală afectată îÅŸi reia mobilitatea. Local determină apariÅ£ia unei reacÅ£ii inflamatorii minime(5,6).
Grăsimea autologă poate fi recoltată de pe orice zonă a corpului, iar injectarea ei nu determină reacÅ£ie de corp străin. Grăsimea se purifică prin omogenizare ÅŸi centrifugare, astfel încât să se păstreze viabilitatea adipocitelor. Pentru a compensa resorbÅ£ia, se injectează un volum mai mare de grăsime, determinând o hipercorecÅ£ie, coarda luând o formă convexă(7). Injectarea se face în muÅŸchiul tiroaritenoidian până se obÅ£ine un aspect convex al marginii libere a corzii vocale - care atestă hipercorecÅ£ia. Variabilitatea resorbÅ£iei limitează oarecum predictibilitatea obÅ£inerii unei voci bune ÅŸi de aceea repetarea lipoinjectiei poate fi necesară pentru obÅ£inerea rezultatelor dorite(8).
Hidroxiapatita de calciu (CaHA) (Radiesse™, Renú™) este constituentul mineral primar al oaselor, fiind un material biocompatibil. Este disponibilă sub formă de microsfere transportate de carboximetilceluloză, iar după injectare intracordală are efect pentru o durată medie de aproximativ 18 luni(9).
Colagenul se comportă bine pe termen mai lung când este injectat în structurile superficiale. ReacÅ£ia inflamatorie locală este minimă, iar rezultatele funcÅ£ionale rămân stabile pe o perioadă variabilă între 3 ÅŸi 8 luni(10).
Există mai multe tipuri de implant cu colagen pentru coarda vocală.
Colagenul heterolog (Zyderm™, Zyplast™) este un colagen de origine bovină, înalt purificat, dispersat în fosfat tamponat cu ser fiziologic. Din punct de vedere histologic, este asemănător stratului profund din lamina propria a corzii vocale. Are un risc alergenic scăzut, iar durata medie a efectului este de 4 luni.
Colagenul autolog este obÅ£inut prin prelevare cutanată de la pacient ÅŸi are avantajul de a nu determina reacÅ£ie autoimună. Preparatul injectabil conÅ£ine ÅŸi fibre elastice în proporÅ£ie de 50%. Dezavantajul îl constituie timpul necesar pentru preparare (45 de zile), precum ÅŸi cicatricea determinată de prelevarea cutanată, întrucât pentru a obÅ£ine 1 ml de colagen injectabil sunt necesari 2 cm2 de tegument. Colagenul homolog (Cymetra™) a fost recent introdus în practică ÅŸi se obÅ£ine din tegument uman, conÅ£inând aceeaÅŸi proporÅ£ie de fibre elastice ca ÅŸi colagenul autolog(11).
Fascia musculară, adesea utilizată ca grefon de către otologi pentru miringoplastie, este folosită cu rezultate bune ÅŸi în fonomicrochirurgie. Tehnica injectării este preferată în caz de paralizie cordală unilaterală, iar ancoÅŸa sau fibroza cordală sunt principalele indicaÅ£ii pentru implantul de fascie. După recoltare, fascia se „mărunÅ£eÅŸte“ ÅŸi se injectează cu ajutorul unui gel vector. Avantajul faţă de injecÅ£ia cu grăsime sau colagen îl constituie absorbÅ£ia mai lentă. Fascia musculară este bine tolerată, necostisitoare, iar efectul injectării se menÅ£ine pe o perioadă între 5 ÅŸi 32 de luni(12,13).
Avantajele tehnicii de injectare a corzilor vocale sunt reprezentate de caracterul minim invaziv, durata scurtă a procedurii, posibilitatea efectuării în cabinet, dar în special de rezultatele funcÅ£ionale bune.
Limitele injecÅ£iilor intracordale endoscopice sunt însă multiple: au caracter temporar, fiind necesară reinjectarea cordală după o perioadă; în cazul efectuării intervenÅ£iei cu anestezie generală, intraoperator nu se poate realiza controlul funcÅ£ional prin fonaÅ£ie. Sunt dificile injectarea cu precizie a substanÅ£ei exact în spaÅ£iul dorit, precum ÅŸi aprecierea cantităţii optime de implant.
De asemenea, sunt greu de corectat cazurile cu insuficienţă glotică mai mare de 3 mm, precum şi cele cu localizare posterioară.
Nu în ultimul rând, cele mai multe dintre materialele injectate sunt costisitoare, nefiind, cel puÅ£in până acum, compensate de sistemul de asigurări de sănătate.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.
injectare corzi vocaledisfonieinsuficienţă glotică