Introducere

Istmocelul este un defect similar unui diverticul sau reces situat la nivelul istmului uterin anterior, corespunzător nivelului cicatricei/cicatricelor după operaÅ£ie cezariană a cărui principală caracteristică este discontinuitatea miometrială. Defectul poate să afecteze toată lungimea tranÅŸei sau doar porÅ£iuni din aceasta. Nu există o unitate în definiÅ£ii, literatura se poate referi la această entitate ca deficienţă, dehiscenţă a cicatricei uterine, nişă sau diverticul uterin. 
IncidenÅ£a raportată în literatură este variabilă de la 4,9% la 19%. Doar în studii recente prezenÅ£a sa a fost asociată cu simptomatologie reprezentată de sângerări intermenstruale, dispareunie, dismenoree sau tulburări de fertilitate(1).
Cea mai facilă, reproductibilă ÅŸi lipsită de invazivitate metodă de diagnostic a istmocelului este ecografia transvaginală. 
Există însă posibilitatea utilizării sau coroborării cu alte metode diagnostice, cum ar fi: histerosalpingografia, histerosonografia cu soluÅ£ie salină, histeroscopia, rezonanÅ£a magnetică nucleară.
Dintre acestea, aspectul particular este cel evidenţiat la histeroscopie, unde istmocelul apare sub forma unei duble ogive la nivelul istmului sau a unui reces la acest nivel, mai bine evidenţiat la retragerea histeroscopului.
Factorii de risc cunoscuţi pentru apariţia istmocelului sunt:

• efectuarea operaÅ£iei cezariene după debutul travaliului;
• dilataÅ£ie mare peste 5 cm ÅŸi staÅ£ie joasă a capului la momentul efectuării operaÅ£iei;
• numărul operaÅ£iilor cezariene, riscul creÅŸte ex­po­nen­Å£ial după fiecare intervenÅ£ie;
• uter retrovers;
• obezitate;
• complicaÅ£ii intraoperatorii.

Mecanismele prin care istmocelul poate afecta fertilitatea pot fi: sângele reÅ£inut, amestecat cu mucusul, îi alterează calitatea, ceea ce determină perturbarea transportului spermatozoizilor, probleme de implantare a embrionului, determinate de endometrită cronică ÅŸi hematometrie, deficite de contractilitate miometrială. Sângerarea tipică este redusă, maronie, cu debut postmenstrual ÅŸi o durată variabilă de 2-12 zile ÅŸi poate fi explicată prin producÅ£ie in situ, retenÅ£ie de sânge menstrual, contractilitate deficitară, endometru congestiv, reacÅ£ie cu celule gigante, infiltrat limfocitar, dilataÅ£ie capilară(2,3).
Studiul nostru a avut ca obiectiv identificarea corelaÅ£iei dintre diagnosticul istmocelului ÅŸi prezenÅ£a simptomatologiei reprezentate de sângerări intermenstruale la femeile care au solicitat consultaÅ£ii în Clinica Medlife între 2014 ÅŸi 2015.

Material şi metodă

Am evaluat retrospectiv pacientele care s-au prezentat pentru sângerări intermenstruale în Clinica Med­life Unirii în intervalul ianuarie 2014 - decembrie 2015. Echipamentul utilizat a fost diferit: ecograf Voluson E, E8, Samsung cu sondă transvaginală volumetrică, ceea ce a permis obÅ£inerea de reconstrucÅ£ii 3D, precum ÅŸi echipament Doppler pentru evidenÅ£ierea vascularizaÅ£iei la nivelul zonelor examinate. Toate pacientele au fost examinate prin ecografie transvaginală, efectuată cu metoda standard: după golirea vezicii, pacienta plasată în poziÅ£ie de decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen, secÅ£iunile de examinare fiind sagitale, transversale ÅŸi obÅ£inerea de volume cu ROI în secÅ£iune sagitală. Am stabilit diagnosticul de istmocel dacă erau întrunite criteriile relativ la discontinuitatea miometrului, la nivelul peretelui anterior al uterului, cu reducerea grosimii la mai puÅ£in de 2,5 mm, prezenÅ£a unei imagini eco negative, cu forme variabile, localizate în grosimea miometrului la acest nivel, continuitatea seroasei uterine. Am măsurat pentru fiecare pacientă pe secÅ£iune sagitală grosimea miometrului restant de la suprafaÅ£a seroasei până la limita cu zona eco negativă, precum ÅŸi înălÅ£imea istmocelului în cel mai înalt punct al său.

Rezultate şi discuţii

În studiu au fost incluse 146 de paciente, care s-au prezentat pentru sângerări intermenstruale în Clinica Medlife Unirii. Acestea au reprezentat 11% dintre solicitările de consultaÅ£ii. În cadrul bilanÅ£ului clinic ÅŸi paraclinic am efectuat sistematic tuturor ecografii transvaginale. 
Au fost evidenÅ£iate 18 paciente care să îndeplinească condiÅ£iile de diagnostic. Dintre acestea, 4 au prezentat două operaÅ£ii cezariene în antecedente, 6 prezentau uter retrovers, 10 au prezentat intervenÅ£ii elective ÅŸi 3 paciente raportau infertilitate secundară. 
Prevalenţa defectelor este necunoscută, incidenţa raportată fiind variabilă (19,4% Ofili Yebovi, 6,9% Wang, 7% Tahara, 4% Bij de Vaate), diferenţa se datorează definiţiei diferite şi metodei de diagnostic(4).
S-a dovedit că pacientele cu o primă naÅŸtere prin operaÅ£ie cezariană prezintă la o evaluare ecografică un perete anterior uterin mai subÅ£ire comparativ cu pacientele cu o naÅŸtere pe cale vaginală în antecedente(5). Printre metodele de evaluare a cicatricei uterine, ecografia transvaginală ÅŸi histerografia cu soluÅ£ie salină sunt cele mai fiabile, reproductibile, ieftine ÅŸi simplu de efectuat(6). Prin ecografie, cicatricea uterină posthisterorafie poate apărea ca un defect de formă triunghiulară sau dom eco negativ, care a fost denumit „nişă” de către Monteagudo et al.  Gubbini et al. l-au redenumit „istmocel”, în timp ce Regnard et al. au optat pentru termenul de „dehiscenţă”(7).
S-a încercat raportarea incidenÅ£ei ÅŸi prevalenÅ£ei istmocelului la nivelul cicatricei de histerorafie, după operaÅ£ie cezariană, prin evaluarea pacientelor cu potenÅ£iale simptome ginecologice asociate niÅŸei la femeile negravide. PrevalenÅ£a raportată a niÅŸelor variază în studii în funcÅ£ie de criteriile de includere a pacientelor privind simptomatologia, dar ÅŸi de metodele de investigaÅ£ie folosite. Cu toate acestea, simptomul dominant care predispune la un astfel de diagnostic este spottingul postmenstrual la pacientele cu operaÅ£ie cezariană în antecedente(8).

Histerosalpingografia este o tehnică de investigaÅ£ie esenÅ£ială la femeile cu infertilitate, iar numărul acestor investigaÅ£ii a crescut în ultimii ani ca o consecinţă a tehnicilor de reproducere asistată ÅŸi a amânării obÅ£inerii unei sarcini la femeile active profesional. Aceasta este o tehnică utilă ÅŸi pentru diagnosticul istmocelului(9).
Într-o evaluare recentă se raportează prezenÅ£a niÅŸei la circa 56% dintre femeile care au avut operaÅ£ie cezariană în urmă cu 6 luni - 1 an la examinarea GIS (Gel Instillation Sonohysterography) care prezintă sângerări intermenstruale. NiÅŸele semicirculare ÅŸi triunghiulare sunt descrise ca fiind cele mai comune, dar în acelaÅŸi studiu se subliniază faptul că forma nu este corelată cu simptomatologia(10). Cicatricea uterină post-operaÅ£ie cezariană rămâne vizibilă la majoritatea femeilor supuse unei examinări ecografice. Grosimea acesteia s-a dovedit a fi măsurabilă în toate trimestrele de sarcină. DiferenÅ£ele de măsurare între evaluatori s-au constatat a fi semnificative pentru trimestrele II ÅŸi III ale sarcinii, spre deosebire de primul trimestru, când rezultatele sunt similare(11).
Un studiu care a inclus 108 paciente cu vârste cuprinse între 20 ÅŸi 42 de ani a analizat eficacitatea ecografiei în evaluarea cicatricei uterine după operaÅ£ie cezariană. Scopul a fost observarea diferenÅ£elor între ecografia 2D ÅŸi 3D în măsurarea grosimii miometrului la nivelul cicatricei. Concluzia a fost că ecografia 3D are o mai mare acurateÅ£e ÅŸi, în funcÅ£ie de grosimea cicatricei, se poate stabili dacă o pacientă care are iniÅ£ial o naÅŸtere prin operaÅ£ie cezariană poate naÅŸte spontan la următoarea sarcină. Valoarea de cut-off este de 3,5 mm grosimea peretelui uterin, care ar permite o naÅŸtere vaginală(12).

Un studiu recent a evaluat concordanÅ£a între dimensiunea defectului parietal la nivelul cicatricei după operaÅ£ie cezariană ÅŸi numărul operaÅ£iilor cezariene. De asemenea, s-au analizat poziÅ£ia uterului, sângerarea uterină postmenstruală, dismenoreea ÅŸi durerea pelviană cronică. S-a constatat că numărul operaÅ£iilor cezariene din antecedente influenÅ£ează dimensiunea defectului parietal uterin. Pacientele cu multiple operaÅ£ii cezariene au un istmocel mai adânc ÅŸi cu o suprafaţă mai mare. De asemenea, pacientele cu uter în retroversoflexie accentuată au un defect parietal important(13). Mecanismul pare să fie acelaÅŸi ca la pacientele cu mai multe operaÅ£ii cezariene, ÅŸi anume, o scădere a perfuziei tisulare. La acest nivel apare un proces de fibroză accentuată, observat la examenul microscopic. Pe de altă parte, sarcina ectopică la nivelul cicatricei post-operaÅ£ie cezariană pare a avea o incidenţă în continuă creÅŸtere(14,15). Diagnosticul diferenÅ£ial al istmocelului prin evaluare ecografică se face cu chist al canalului Gartner sau adenomioză, datorită aspectului diverticular pe care îl poate căpăta deseori defectul parietal uterin. Pentru susÅ£inerea diagnosticului de adenomioză se poate efectua examinare IRM(16).
Există o clasificare a dehiscenÅ£ei uterine: tipul 1 - completă ÅŸi tipul 2 - incompletă. În dehiscenÅ£a uterină de tipul 2, miometrul este întrerupt la acel nivel, dar seroasa este intactă. Ruptura uterină survine mai frecvent în dehiscenÅ£a de tip 1 ÅŸi se produce la nivelul vechii incizii de histerotomie. Morbiditatea ÅŸi mortalitatea materno-fetală sunt reduse în dehiscenÅ£a uterină de tip 2, comparativ cu cea de tip 1(17).
S-a observat că Å£esutul miometrial restant la nivelul cicatricei de histerorafie are o grosime mai mare după închiderea tranÅŸei de histerotomie în dublu strat, comparativ cu monostrat. Dimensiunea defectului parietal după închiderea în strat dublu este mai redusă comparativ cu histerorafia în monostrat la cezariana electivă(18).
Un studiu care a inclus cercetarea principalelor baze de date medicale pe tema istmocelului a evidenţiat aspectul cicatricei uterine după operaţie cezariană prin histerografie, sonohisterografie şi ecografie transvaginală. S-a dovedit că oricare dintre aceste mijloace de investigaţie este fezabil pentru identificarea defectelor de substanţă de la nivelul cicatricei uterine. Mai mult, pacientele cu un defect parietal important au risc crescut de ruptură uterină la următoarea sarcină(19).

Prin analiza bazelor de date MEDLINE, Embase ÅŸi Cochrane s-a realizat un studiu referitor la simptomatologia pacientelor identificate cu nişă uterină după operaÅ£ie cezariană ÅŸi tratamentul chirurgical ales. Au fost incluse paciente care au prezentat sângerări uterine anormale, durere locală, disfuncÅ£ie sexuală ÅŸi modificări ale calităţii vieÅ£ii. Terapia abordată a presupus: rezecÅ£ia histeroscopică a niÅŸei (8 studii cu 484 de paciente), intervenÅ£ie laparoscopică (un studiu cu 13 paciente), intervenÅ£ie pe cale vaginală asistată laparoscopic (două studii cu 47 de paciente) sau tratament contraceptiv (un studiu cu 11 paciente). Concluzia a fost că sunt necesare mai multe raportări pentru a se stabili care este atitudinea terapeutică optimă pentru aceste paciente(20). Printr-o evaluare histeroscopică a 120 de paciente simptomatice la care s-a efectuat ÅŸi istmoplastie s-a realizat cura acestui defect parietal cu remisiunea simptomatologiei la toate pacientele. Astfel se poate stabili că histeroscopia reprezintă principala metodă curativă pentru această patologie(21).

Concluzie

Istmocelul uterin este o entitate descrisă în ultimele decenii, explicabilă prin creÅŸterea globală a incidenÅ£ei operaÅ£iei cezariene.
DeÅŸi nu este simptomatic în toate cazurile, poate fi responsabil de sângerări, infertilitate, dismenoree ÅŸi dureri abdominale cronice.
Diagnosticul istmocelului este exclusiv imagistic, ecografia transvaginală fiind gold-standardul.
La pacientele cu uter cicatriceal ÅŸi simptomatologie specifică, recunoaÅŸterea sa permite tratamentul. Liana PleÅŸRomina-Marina SimaAntoniu-Crîngu Ionescu