Din aceeași categorie

Ginecologia.ro

Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Ginecologia.ro

Evaluarea velocimetrică a fibroamelor uterine - indicator pentru evoluţia ulterioară

Ginecologia.ro

Introducere

Cancerul mamar este cel mai frecvent diagnosticat tip de neoplazie la femei, atât în ţările dezvoltate din punct de vedere economic, cât şi în cele aflate în curs de dezvoltare⁽¹⁾. Una din 18 femei va dezvolta cancer mamar până la vârsta de 79 de ani⁽²⁾. Această patologie reprezintă 29% din numărul total de cancere nou identificate la persoanele de sex feminin din Statele Unite ale Americii, fiind a doua cauză oncologică de mortalitate, după cancerul pulmonar⁽³⁾.

Incidenţa globală a cancerului de sân a crescut din 1990 până în 2013 cu 99,7%, de la 893.630 la 1.778.920 de cazuri noi pe an, în timp ce în România creşterea a fost de 35,33%, de la 5.690 la 7.700 de cazuri noi pe an. Mortalitatea globală prin această patologie a crescut cu 43,98%, de la 322.270 la 463.990 decese pe an, iar în România creşterea a fost de 9,8%, de la 2.550 la 2.800 decese pe an⁽²⁾.

O parte din factorii de risc implicaţi în apariţia cancerului de sân nu pot fi modificaţi: vârsta (unul din 8 cazuri de neoplasm mamar invaziv apare la femeile sub 45 de ani, în timp ce două din trei astfel de cazuri sunt întâlnite la femeile de peste 55 de ani), mutaţiile genetice (până la 10%), antecedentele heredocolaterale de cancer mamar (riscul se dublează pentru o rudă de gradul I şi se triplează pentru două rude de gradul I), antecedente personale de cancer mamar, rasa şi etnia (risc mai mare la rasa albă faţă de rasa afro-americană), densitatea crescută a ţesutului mamar (până la dublarea riscului), anumite afecţiuni mamare (proliferative sau non-proliferative), carcinomul lobular in situ (riscul creşte de 7 până la 11 ori), menarha înainte de 12 ani, menopauza după 55 de ani, antecedente de iradiere toracică, administrarea în antecedente de dietilstilbestrol. Există şi factori de risc ce pot fi corectaţi: consumul de alcool, supraponderea şi obezitatea, sedentarismul, numărul de sarcini (risc mai mic pentru femeile cu mai multe sarcini la vârste sub 30 de ani), consumul de anticoncepţionale orale, terapia hormonală postmenopauză, alăptarea (scade riscul)⁽⁴⁾.

Cancerul mamar se caracterizează prin heterogenitate genetică, având o mare varietate de manifestări clinice şi un grad mare de variabilitate a agresivităţii la paciente diferite şi la populaţii variate, motiv pentru care reprezintă o provocare majoră în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul⁽⁵⁾.

Scopul screeningului pentru cancerul mamar este de a stabili diagnosticul înainte de apariţia semnelor şi simptomelor, respectiv a complicaţiilor locale şi la distanţă. Se poate începe prin mamografie anuală după vârsta de 40 de ani⁽⁶⁾. Între 45 şi 54 de ani, se recomandă mamografii anuale, iar după 55 de ani se pot indica mamografii la 2 ani⁽⁶⁾. Mamografia poate decela modificări sugestive pentru cancer cu câţiva ani înaintea apariţiei semnelor şi simptomelor⁽⁶⁾.

Nu există încă dovezi că examinarea IRM este utilă pentru femeile cu risc mediu de cancer mamar^(7,8). Deşi această investigaţie este mai sensibilă decât mamografia, are şi o rată mai mare de rezultate fals-pozitive^(6,7). Totuşi, pentru femeile sub 50 de ani, cu ţesut mamar dens, aflate în perioada premenstruală sau perimenstruală, examinarea IRM are acurateţe mai mare^(6,7).

Există două entităţi diferite în cancerul mamar: carcinomul in situ (ductal sau lobular) şi carcinomul invaziv, cu peste 21 de subtipuri⁽⁸⁾. Cel mai frecvent este diagnosticat carcinomul invaziv ductal (40-75%), celelalte tipuri de carcinom invaziv fiind clar diferite morfologic şi incluzând carcinomul lobular, tubular, mucinos sau metaplastic, dar şi carcinomul medular, neuroendocrin sau apocrin. Diagnosticul carcinomului invaziv ductal este unul de excludere, atunci când tumora nu îndeplineşte criteriile histologice specifice unui anumit subtip⁽⁹⁾.

Prezentare de caz

Raportăm cazul unei paciente în vârstă de 42 de ani care a fost internată în Clinica de Obstetrică şi Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti pentru investigarea unei formaţiuni tumorale palpabile la nivelul sânului drept. Aceasta neagă orice antecedente heredocolaterale sau personale patologice semnificative. Masa tumorală, localizată în cadranul superior extern drept, cu dimensiuni de aproximativ 5/4/4 cm, era bine circumscrisă şi neaderentă, iar mobilitatea pe planurile superficiale era păstrată. Mamografia a demonstrat prezenţa unei formaţiuni bine delimitate, omogene, hiperecogene şi fără spiculaţii (figura 1).

Ultrasonografia mamară a evidenţiat o tumoră cu contur regulat, având conţinut anecogen, dar cu vegetaţii în interior (figura 2). În urma bilanţului clinic şi paraclinic s-a decis extirparea formaţiunii tumorale. Masa tumorală a fost extirpată în totalitate, însă cu dificultate, fiind foarte aderentă la fascia muşchiului pectoral mare. Piesa a fost trimisă la examen histopatologic extemporaneu, rezultatul fiind papilom malign. În urma unei examinări anatomopatologice amănunţite, prin imunohistochimie, diagnosticul final a fost de papilom intraductal cu arii de hiperplazie atipică şi carcinom in situ. Pacienta a beneficiat de radioterapie adjuvantă şi de terapie antiestrogenică.

Discuţii

Diferenţierea între carcinom papilar şi carcinom in situ cu papilom intraductal se face pe baza dimensiunilor tumorale, Dupont şi Page folosind valoarea-prag de 3 mm⁽¹⁰⁾. Hiperplazia ductală atipică este considerată o leziune precursoare a carcinomului ductal in situ⁽¹¹⁾. Purcell şi Norris definesc hiperplazia ductală atipică ca un moment în care ţesutul mamar proliferativ dobândeşte caractere de carcinom ductal in situ⁽¹²⁾.

Datorită dezvoltării programelor de screening, a crescut incidenţa cancerului mamar diagnosticat în stadii incipiente, mai ales a carcinomului ductal in situ, astfel crescând rata intervenţiilor chirurgicale în care se conservă sânul (breast-conserving surgery)⁽¹³⁾. Totuşi, ca şi în cazul raportat de noi, evaluarea histopatologică are un rol esenţial în stabilirea diagnosticului. Deşi preoperator în urma bilanţul clinic şi paraclinic (mamografie şi ecografie mamară) se suspiciona o formaţiune tumorală benignă, am diagnosticat pacienta cu neoplasm mamar in situ.

Excizia tumorii şi a marginii de siguranţă sau excizia cadranului ce include tumora, a fasciei pectorale şi a ţesutului cutanat adiacent (sectorectomie), urmată de radioterapie, reprezintă metoda standard pentru tratamentul neoplasmului mamar in situ⁽¹³⁾. Radioterapia este indicată postoperator pentru că scade rata recurenţelor⁽¹⁴⁾. Unii autori consideră că pentru carcinomul ductal in situ nu se recomandă şi excizia ganglionilor limfatici axilari⁽¹⁵⁾. În cazul raportat am optat pentru sectorectomie şi radio­terapie adjuvantă.

Fisher şi colab. au demonstrat că nu există diferenţe semnificative statistic în rata supravieţuirii şi a recidivei locale între grupul de paciente diagnosticate cu carcinom ductal in situ la care s-a efectuat sectorectomie comparativ cu cel al bolnavelor la care s-a practicat mastectomie⁽¹⁶⁾.

Jobsen J. şi colab. evidenţiază o serie de factori ce pot influenţa dezvoltarea consecutivă a unei tumori mamare ipsilaterale. Aceştia sunt reprezentaţi de margini pozitive la examenul histopatologic, vârsta tânără, HER-2 pozitiv, invazie limfovasculară, leziuni in situ în jurul tumorii sau subtip triplu negativ⁽¹⁷⁾.

Deşi unii specialişti afirmă că dimensiunile preoperatorii ale tumorii măsurate ecografic sau prin IRM reprezintă un factor predictiv pentru carcinomul ductal in situ^(6,7,14,15), Lee şi colab. au demonstrat că dimensiunile tumorii nu reprezintă un factor predictiv pentru carcinomul in situ⁽¹⁸⁾. De asemenea, aceştia din urmă mai afirmă că volumul tumoral reprezintă un factor predictiv pentru carcinomul in situ cu componentă invazivă⁽¹⁸⁾.

Sakr şi colab. afirmă că există o corelaţie între papiloamele intraductale şi malignitate la pacientele care au peste 50 de ani, cu modificări la nivelul papilei mamare sau microcalcificări⁽¹⁹⁾, în timp ce alţi autori afirmă că nu există o corelaţie între papiloamele intraductale şi riscul de carcinom⁽²⁰⁾. 

Conform anumitor specialişti, calcificările decelate mamografic reprezintă unul din criteriile de diagnostic al carcinomul ductal in situ^(21-23). Totuşi, Kim şi colab. au demonstrat, într-un studiu realizat pe 94 de paciente, că tipul de leziune diagnosticată mamografic depinde de subtipul histologic⁽²⁴⁾.

Concluzii

Pentru a îmbunătăţi prognosticul pacientelor cu patologie tumorală mamară, managementul interdisciplinar între specialistul ginecolog, anatomopatolog, oncolog şi radioterapeut este esenţial.