Din aceeași categorie

Psihiatru.ro

Dansul şi inteligenţa chinestezică

Psihiatru.ro

SkePSYs

Psihiatru.ro

Disfuncţiile comunicării în ADHD

Introducere

Problematica toxicomaniilor, deşi nu este nouă, a luat amploare în ultimii ani, prin creşterea marcantă atât a numărului de substanţe psihoactive şi a mecanismelor psihofarmacologice diferite, cât şi a numărului de utilizatori, cu diversificarea vârstelor, ajungând a fi inclusiv o problemă în sfera patologiei psihiatriei pediatrice. Spectrul extins al substanţelor şi implicaţiile tot mai profunde asupra psihopatologiei au dus la nevoia de concretizare şi dezvoltare a abordării terapeutice, atât din punctul de vedere al intervenţiilor psihosociale, cât şi din punct de vedere farmacologic⁽¹⁾.

Ultimele date disponibile la nivel global, colectate şi puse la dispoziţie de UNDOC (United Nations Office on Drugs and Crimes) prin publicaţia World Drug Report 2019, indică faptul că, în cursul anului 2017, 5,7% din populaţia globului a folosit cel puţin un drog (271 de milioane de oameni), în 2017 fiind înregistrate aproximativ 585 000 de decese datorate direct sau indirect abuzului de substanţe, dintre care 76% datorate abuzului de opioide⁽²⁾.

O altă problemă majoră este reprezentată de uzul şi abuzul nonmedical de produse farmaceutice, de la benzodiazepine la fentanyl, cu predominanţa opioidelor în Europa şi a benzodiazepinelor în peste 60 de ţări^(3,4).

Din cauza fluidităţii pieţei de substanţe ilicite, managementul terapeutic este dificil şi, în cele mai multe cazuri, simptomatic. Ritmul accelerat al sintezei de noi substanţe (aproximativ 500/an în perioada 2015-2017) şi dispariţia altor substanţe fac ca monitorizarea şi identificarea, dar şi adaptarea mijloacelor de abordare farmacologică să fie ţinte greu de atins, dacă nu chiar imposibile⁽⁵⁾.

Clasificări diagnostice

În întâmpinarea acestei problematici, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), prin modificările aduse în ICD-11, încearcă o grupare cu o exactitate mai ridicată faţă de ICD-10 a acestor substanţe, în funcţie de structura chimică, de farmacologia substanţei, dar şi în funcţie de efectele asupra SNC (sistemul nervos central) (tabelul 1) şi totodată o clasificare a nosologiei care să permită practicianului o precizie crescută a diagnosticului, dar şi personalizarea acestuia (tabelul 2). De menţionat este faptul că ICD-11 include trei categorii dedicate substanţelor necunoscute, ca răspuns la probabilitatea crescută de a le întâlni în practică.
 

OMS împreună cu UNDOC au elaborat în 2016 un document intitulat International standards in the treatment of drug use disorders, care stabileşte principalele principii de tratament al tulburărilor consumului de substanţe, subliniind importanţa accesibilităţii şi promovării tratamentului, personalizarea acestuia ţinând cont şi de subgrupuri populaţionale şi de condiţii de viaţă, dar şi asigurarea standardelor etice, cu respectarea drepturilor omului şi a demnităţii pacienţilor⁽⁶⁾.

Managementul terapeutic

Managementul abuzului de substanţe şi a consecinţelor sale este complex şi implică un efort comun, interdisciplinar, al mai multor specialităţi medicale (psihiatrie, medicină de urgenţă, terapie intensivă, nefrologie etc.), al multor profesiuni nonmedicale (psihologi, asistenţi sociali etc.), dar şi suport din partea autorităţilor publice. Astfel tratamentul tulburărilor de consum nu se rezumă la prescrierea de medicamente, ci şi la intervenţii de suport şi psihosociale. Cu toate acestea, din cauza severităţii efectelor substanţelor psihoactive, a complicaţiilor şi posibilelor comorbidităţi, mulţi consumatori ajung în servicii de urgenţă, unde intervenţiile sunt cu precădere farmacologice.

Un prim pas, foarte important, în managementul terapeutic este identificarea substanţei de abuz, evaluarea statusului somatic şi psihic, dar şi a contextului social şi familial, urmate de stabilirea ţintelor terapeutice. Stările de intoxicaţie acută, supradoză şi de sevraj au potenţialul de a pune în pericol viaţa pacientului şi au nevoie de tratament prompt şi bine direcţionat, uneori fiind necesară chiar şi începerea manevrelor de resuscitare⁽⁷⁾.

În această etapă se decide asupra mediului în care se va realiza tratamentul. Factorii care se iau în considerare sunt posibilităţile de acces la tratamente specifice, gradul de restricţie la posibile substanţe de abuz, accesul la servicii medicale şi psihiatrice şi, nu în ultimul rând, statusul psihic şi somatic al consumatorului . Astfel, spitalizarea este recomandată în caz de supradoză cu risc vital, cu grad de risc ridicat pentru complicaţii, comorbidităţi importante şi comportamente cu risc pentru sine sau cei din jur⁽⁸⁾.

Intoxicaţia acută şi supradoza

În cadrul intoxicaţiei acute şi al supradozei, examinarea somatică trebuie realizată rapid şi eficient, în vederea echilibrării pacientului. Astfel, se urmăresc: starea de nutriţie, temperatura corporală (deseori pacienţii pot fi hipotermici în cazul drogurilor cu efect deprimant al SNC şi hipertermici în cazul stimulentelor), tensiunea, pulsul, identificarea potenţialelor aritmii, frecvenţa respiratorie, nivelul conştienţei şi evaluarea potenţialelor traumatisme cranio-cerebrale⁽⁹⁾. De asemenea, recoltarea probelor biologice este esenţială, deoarece acestea pot releva afectări organice (hepatite B sau C, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală, diselectrolitemii severe etc.), iar deseori pot pune în evidenţă un sindrom de rabdomioliză, care poate duce la insuficienţă renală, cu necesitatea dializei⁽¹⁰⁾.

Tulburările de conştienţă beneficiază de aportul tiaminei (vitamina B₁), administrată în doze de 200-500 mg de 3 ori pe zi, înaintea administrării glucozei şi, în cazul hipoglicemiei, administrarea de dextroză intravenos.

Managementul în această etapă se rezumă de cele mai multe ori la monitorizare şi suport vital, deoarece majoritatea substanţelor nu au antidot specific. Excepţiile notabile sunt constituite de opioide şi benzodiazepine. Astfel, în cazul opioidelor, tratamentul este constituit din Naloxonă în doze de 0,4 mg cu repetarea la 30-60 de minute, până la stabilizarea pacientului⁽¹¹⁾, iar în cazul benzodiazepinelor, Flumazenil, acesta nefiind indicat în faza acută din cauza riscului ridicat de crize convulsive⁽¹²⁾. Fenomenele psihotice şi agitaţia se pot aborda utilizând sedative de tip benzodiazepinic sau antipsihotice (Haloperidol, Quetiapină, Ziprasidonă)⁽¹³⁾.

Sindromul de sevraj

Sindromul de sevraj poate fi abordat terapeutic şi în regim ambulatoriu. Spitalizarea se recomandă în special în cazul pacienţilor cu confuzie sau delirium, complicaţii severe, comorbidităţi în sfera respiratorie, circulatorie sau hepatică, situaţii care necesită o atenţie sporită⁽¹⁴⁾.

Managementul acestuia implică sedarea pacienţilor, suport şi monitorizare într-un mediu liniştit şi securizat, reechilibrarea hidrică şi electrolitică şi evaluarea medicaţiei cronice a pacientului, cu sistarea medicamentelor contraindicate în sevraj⁽¹⁵⁾.

Un risc major, care nu implică patologii somatice, este reprezentat de sevrajul la psihostimulente, deoarece în fază acută se poate prezenta sub formă de tulburare psihotică cu un grad ridicat de agitaţie psihomotorie şi agresivitate sau sub formă de episod depresiv cu un risc crescut de suicid^(16-18).

Deseori, în cadrul sevrajului, în special la alcool şi benzodiazepine, pacientul dezvoltă stări de confuzie si delirium, cu mortalitate de până la 40% fără tratament. Asigurarea unui mediu minim stimulant, reasigurarea şi reorientarea pacienţilor şi excluderea altor cauze, psihice sau organice, constituie primele etape în management. Sedarea pacienţilor se poate realiza atât cu benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam), cât şi cu antipsihotice (Olanzapină 2,5-5 mg/6-8 ore sau Haloperidol 2,5-5 mg/4-6 ore)^(19,20).

Tulburarea psihotică indusă

Majoritatea substanţelor – cele mai multe în intoxicaţie acută (amfetamine, cocaină, MDMA, cannabis, halucinogene, PCP, ketamină), dar şi în sevraj (alcool, benzodiazepine, barbiturice) – pot declanşa o tulburare psihotică indusă, fără a fi necesară existenţa unei comorbidităţi din spectrul psihozelor, dar pot constitui un diagnostic diferenţial dificil cu acestea^(21,22).

Deoarece mulţi pacienţi pot prezenta agitaţie psihomotorie marcantă, ostilitate, iritabilitate, comportament dezorganizat, aceştia pot reprezenta un real pericol pentru sine, dar şi pentru personalul medical, motiv pentru care, înainte de orice gest terapeutic, se va asigura siguranţa pacientului, a personalului şi a celorlalţi pacienţi, uneori fiind necesară imobilizarea. O etapă esenţială este reprezentată de „de-escalare” în care se încearcă liniştirea pacientului prin plasarea sa într-un mediu puţin stimulant, izolat şi prin tehnici verbale de calmare. În cazul eşecului se poate recurge la protocolul de tranchilizare rapidă (figura 1)⁽²³⁾.
 

Problematica majoră a tulburării psihotice induse de substanţe psihoactive este reprezentată de rata de conversie în schizofrenie sau în tulburare afectivă bipolară. Cea mai înaltă rată de conversie a fost observată în cadrul psihozei induse de canabis – 47%, urmată de amfetamine, cu 32,3%, cu o medie generală de 32%. Durata medie dintre primul diagnostic şi cel de schizofrenie a fost de 3 ani pentru schizofrenie şi de 4,5 ani pentru tulburările afective bipolare^(24-26).

Tulburarea consumului de substanţe psihoactive multiple

Policonsumul reprezintă o provocare atât diagnostică, dar şi de management, deoarece sumarea efectelor substanţelor psihoactive, deseori necunoscute, poate deveni imprevizibilă. Una dintre cele mai întâlnite substanţe care este utilizată în asociere este alcoolul, având efect deprimant al SNC, efect potenţat de cele mai multe ori cu asocierea sa cu opioidele, astfel generând un pericol vital⁽²⁷⁾.

Stabilizarea pacientului, identificarea substanţei care prezintă cel mai mare risc pentru sănătate, urmate de tratamentul specific acestei substanţe sunt etapele primordiale în managementul terapeutic în fază acută^(28,29). Pe termen lung, cele mai indicate intervenţii terapeutice sunt cele psihosociale, dar în cadrul policonsumului au rezultate modeste^(30,31).

Concluzie

Managementul toxicomaniilor este un proces amplu şi complex care implică cunoştinţe avansate de farmacologie şi o atenţie sporită asupra planului somatic, din cauza multiplelor substanţe psihoactive nou apărute, cu efecte necunoscute. Fluxul constant de substanţe nu ne permite identificarea lor şi descoperirea unui tratament specific, fiind nevoiţi de cele mai multe ori să ne rezumăm la un tratament suportiv. Un vid de cunoştinţe se regăseşte în zona policonsumului, alimentat de asemenea de schimbările rapide de molecule, o zonă cu un risc vital ridicat şi cu o pondere crescândă în rândul consumatorilor.